醫(yī)院單位質(zhì)控管理制度

醫(yī)院單位質(zhì)控管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)醫(yī)院單位質(zhì)控管理制度的目的是為了確保醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量保證和管理水平的提升，保障醫(yī)療安全，提高患者滿意度。本制度的訂立依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理規(guī)范》，并結(jié)合本單位的實際情況訂立。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院單位的各個部門、崗位和人員，以及與本單位有業(yè)務(wù)往來的合作單位。第三條重要內(nèi)容本制度重要包含質(zhì)控組織與管理、質(zhì)量目標(biāo)與指標(biāo)、質(zhì)控流程與方法、質(zhì)控評價與改進等內(nèi)容。第二章質(zhì)控組織與管理第四條質(zhì)控組織機構(gòu)本醫(yī)院單位設(shè)立質(zhì)控委員會，由醫(yī)院管理層成員、相關(guān)科室負責(zé)人和專家構(gòu)成。質(zhì)控委員會重要負責(zé)質(zhì)控工作的組織、協(xié)調(diào)與管理。第五條質(zhì)控組織責(zé)任醫(yī)院單位各級質(zhì)控委員會負責(zé)訂立和實施質(zhì)控計劃、組織質(zhì)控評價、研究改進措施等。質(zhì)控委員會應(yīng)定期召開會議，聽取相關(guān)部門的質(zhì)控工作匯報，提出改進建議，并及時落實。第六條質(zhì)控人員醫(yī)院單位應(yīng)設(shè)立質(zhì)控部門，配備專業(yè)的質(zhì)控人員。質(zhì)控人員應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)知識和技能，并定期參加培訓(xùn)，不絕提高自身的質(zhì)控水平。第三章質(zhì)量目標(biāo)與指標(biāo)第七條質(zhì)量目標(biāo)醫(yī)院單位應(yīng)設(shè)立合理的質(zhì)量目標(biāo)，包含醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者安全、醫(yī)療資源利用效率等方面的目標(biāo)。質(zhì)量目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)院的總體發(fā)展目標(biāo)相全都，并定期進行評估和調(diào)整。第八條質(zhì)量指標(biāo)訂立醫(yī)院單位應(yīng)訂立相應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)，涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、安全質(zhì)量等方面，并建立科學(xué)合理的指標(biāo)體系。質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)具有可衡量性、可比性和可操作性。第九條質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與評價醫(yī)院單位應(yīng)建立完善的質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與評價體系，定期對各項質(zhì)量指標(biāo)進行監(jiān)測和評價。監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時通報相關(guān)部門和人員，并采取相應(yīng)的改進措施。第四章質(zhì)控流程與方法第十條質(zhì)控計劃訂立醫(yī)院單位應(yīng)訂立質(zhì)控計劃，明確時間節(jié)點、責(zé)任人和具體的質(zhì)控內(nèi)容。質(zhì)控計劃應(yīng)依據(jù)實際情況合理布置，包含質(zhì)量評估、風(fēng)險掌控、臨床路徑管理等方面。第十一條質(zhì)控流程設(shè)立醫(yī)院單位應(yīng)設(shè)立質(zhì)控流程，明確各個流程節(jié)點和相應(yīng)的質(zhì)控要求。各部門和崗位應(yīng)按流程執(zhí)行，并搭配質(zhì)控部門做好質(zhì)控工作。第十二條質(zhì)控方法選擇醫(yī)院單位應(yīng)依據(jù)實際情況選擇合適的質(zhì)控方法。常用的質(zhì)控方法包含審核、抽查、對照組比較、追蹤調(diào)查等，依據(jù)需要可以結(jié)合使用。第五章質(zhì)控評價與改進第十三條質(zhì)控評價方法醫(yī)院單位應(yīng)訂立質(zhì)控評價方法，包含內(nèi)部評價和外部評價。內(nèi)部評價可以采用自查、抽查、反饋等方式，外部評價可以委托第三方機構(gòu)進行或與其他醫(yī)院單位進行溝通學(xué)習(xí)。第十四條質(zhì)控評價結(jié)果處理醫(yī)院單位應(yīng)將質(zhì)控評價結(jié)果進行歸檔并及時處理。對于評價中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，應(yīng)訂立改進措施，并落實責(zé)任人進行改進。第十五條質(zhì)改結(jié)果效果評估醫(yī)院單位對質(zhì)量改進的效果應(yīng)進行評估。評估結(jié)果應(yīng)作為質(zhì)控工作的參考，并為后續(xù)的質(zhì)控和改進供應(yīng)依據(jù)。第六章附則第十六條質(zhì)掌控度的宣傳與培訓(xùn)醫(yī)院單位應(yīng)通過內(nèi)部宣傳、培訓(xùn)等方式，提高員工對質(zhì)掌控度的認得和理解，使其能夠樂觀參加質(zhì)控工作。第十七條質(zhì)掌控度的監(jiān)督與考核醫(yī)院單位應(yīng)建立健全質(zhì)掌控度的監(jiān)督與考核機制，對制度執(zhí)行情況進行定期檢查和考核，并及時發(fā)現(xiàn)和矯正問題。第十八條質(zhì)掌控度的檔案管理醫(yī)院單位應(yīng)妥當(dāng)管理質(zhì)掌控度的檔案，對制度的修訂、廢止和執(zhí)行情況進行記錄和歸檔。第十九條質(zhì)掌控度的修訂與完善醫(yī)院單位應(yīng)依據(jù)實際情況對質(zhì)掌控度進行修訂和完善。修訂過程應(yīng)征求有關(guān)部門和人員的看法，并及時施行。第二十條本制度解釋權(quán)歸本醫(yī)院單位質(zhì)控委員會全部。以