《創(chuàng)傷的分級救治》課件

與

創(chuàng)傷分級救治王剛創(chuàng)傷內(nèi)容創(chuàng)傷概念1創(chuàng)傷分類2臨床表現(xiàn)3分級救治4創(chuàng)傷的概念創(chuàng)傷一詞現(xiàn)在被廣泛應(yīng)用，泛指對人體，甚至包括了對情感、精神的一切損害?，F(xiàn)代創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)上的創(chuàng)傷常指：機械因素引起人體組織或器官的破壞。現(xiàn)代創(chuàng)傷的起源在國際上尚沒有統(tǒng)一標(biāo)志性的界定。美國在上世紀(jì)中葉就已經(jīng)具有相當(dāng)規(guī)模的創(chuàng)傷中心，僅1980年~1991年就擁創(chuàng)傷中心的醫(yī)院471家。我國尚無專業(yè)的創(chuàng)傷中心，我國的創(chuàng)傷中心常隸屬于急救中心，標(biāo)志性的急救中心應(yīng)是北京急救中心〔含創(chuàng)傷中心〕。創(chuàng)傷分類體表損傷骨肌肉損傷內(nèi)臟器官損傷按組織器官分頭部脊柱四肢腹部胸部頸部按解剖部位分一、典型性創(chuàng)傷：摔傷、車禍傷、刀刺傷、斗毆傷等等二、非典型性創(chuàng)傷：含義指機械因素非第一因素而造成的機體損傷，常因疾病而引發(fā)創(chuàng)傷，嬰幼兒搖籃損傷、咳嗽致肺大泡破裂、乘車急剎車摔倒至腦震蕩，甚至出現(xiàn)硬膜外血腫等。這種情況常常會以原發(fā)病為主要表現(xiàn)，極易導(dǎo)致誤診。創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)共性疼痛腫脹、出血休克、昏迷等等骨折紅腫熱痛氣胸胸悶氣憋等等非共性創(chuàng)傷病人的治療流程糾差再評估診療評估創(chuàng)傷救治的四流程創(chuàng)傷的分級救治

創(chuàng)傷分級救治源于對生命危險程度的降階梯思維救治策略干預(yù)措施的思考。Phase1Phase2Phase3先救命后治傷著眼危重處,穩(wěn)定生命征,傷情治療最快捷最有效治療手段迅速控制傷情損傷嚴(yán)重程度時間管理所占用的醫(yī)療資源救治手段分級救治的基點基點之一損傷嚴(yán)重程度評估

近年來,面對創(chuàng)傷日益增多、傷情更為嚴(yán)重復(fù)雜的現(xiàn)實,創(chuàng)傷工作者在創(chuàng)傷學(xué)所涉及的各個領(lǐng)域進(jìn)行了不懈的深入研究,并取得了豐碩成果。創(chuàng)傷評分評價創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的量化標(biāo)準(zhǔn),已成為研究傷員院前急救、院內(nèi)救治和ICU監(jiān)護(hù)治療必不可少的客觀指標(biāo)?；c之一：院外評估1、院外指數(shù)院外指數(shù)簡稱PHI〔prehospitalindex〕。本方案用收縮期血壓、脈率、呼吸狀態(tài)、神志4項生理指標(biāo)做為評分參數(shù)，每項又分為3或4個級別，傷員4個參數(shù)得分之和即為其PHI；對胸或腹部有穿通傷者在其PHI分值上加上4分為其最后分值。一、首次評估方法參數(shù)級別分值參數(shù)級別分值收縮壓（kPa）＞13.30呼吸正常011.5～13.51費力或淺310.0～13.32＜10次/min或需插管50～9.865神志正常0脈率（次/min）≥1203混亂或好斗351～1190無可理解的語言5＜505PHI評分基點之一CRAMS評分〔略〕創(chuàng)傷記分法簡稱TS院內(nèi)評估：

損傷嚴(yán)重評分〔injuryseverity，ISS〕①輕度體表全身疼痛；小裂傷，小挫傷，擦傷（需包扎者）；撕脫傷<10%體表面積；Ⅰ°或小面積Ⅱ°、Ⅲ°燒傷頭頸頭痛、頭暈，無意識喪失；有揮鞭傷主訴但無體征或X線異常面部眼角膜擦、挫傷；眼玻璃體、視網(wǎng)膜出血；牙折斷或脫位；鼻骨或下頜骨骨折腹部肌肉痛，擦傷，挫傷，腰扭傷四肢輕度扭傷和指、趾骨骨折或脫位②中度體表廣泛挫傷、擦傷；大裂傷；<19%體表面積撕脫傷；10%~20%Ⅱ°或Ⅲ°燒傷頭頸昏迷不到15min；傷后無記憶喪失；面骨骨折，但無移位；單純顱骨骨折面部無移動的面骨骨折或開放性鼻骨骨折；面部變形的裂傷；眼裂傷；視網(wǎng)膜剝離；頸椎輕度骨折胸部單純2~3根肋骨或胸骨骨折；胸壁重度挫傷；無血胸、氣胸或呼吸困難；胸椎輕度壓縮骨折腹部腹壁重度挫傷；腹內(nèi)臟器挫傷，無穿孔；腰椎壓縮骨折四肢和骨盆指、趾骨開放性骨折；無移位的長骨或骨盆骨折；肘、肩關(guān)節(jié)脫位，肌腱、肌肉裂傷④重度，危及生命體表嚴(yán)重裂傷，伴有危險的出血；30%~50%Ⅱ°或Ⅲ°燒傷或撕脫傷頭頸昏迷1~6h，有神經(jīng)系統(tǒng)體征；傷后記憶喪失達(dá)3~12h；顱骨開放性骨折胸部開放性創(chuàng)傷；連枷胸；縱膈氣腫；心肌挫傷，但無循環(huán)障礙；心包損傷；血胸>1000ml；胸椎骨折，合并截癱四肢多發(fā)性長骨閉合性骨折；創(chuàng)傷性肢體離斷⑤危重，不能肯定存活體表超過50%面積的Ⅱ°或Ⅲ°燒傷或撕脫傷頭頸昏迷超過24h，顱內(nèi)出血>100ml；顱內(nèi)壓升高；頸椎4以下?lián)p傷，伴四肢截癱;主要呼吸道堵塞胸部胸部外傷，伴有重度呼吸困難（氣管裂傷、縱膈積血）；主動脈破裂；肺葉撕裂伴張力性氣胸；心肌挫傷或破裂，伴有循環(huán)障礙腹部腹腔臟器（除脾、腎外）或血管破裂、撕脫或嚴(yán)重破裂傷；如肝、肝胰、胃十二指腸、大腸、動靜脈四肢多發(fā)性開放性四肢骨折ISS評分是將人體分為6個解剖區(qū)域：體表、頭頸部、面部、胸部、腹部、四肢和骨盆。損傷程度分為5個等級：0級，無損傷；1級，輕度損傷，記1分；2級，中度損傷，記2分；3級，重度損傷，記3分；4級，重度損傷，危及生命，記4分；5級，危重?fù)p傷，不能肯定存活，記5分。4、簡明創(chuàng)傷分度〔abbreviatedinjuryscale，AIS〔略〕5、創(chuàng)傷病人存活概率預(yù)測方法TRISS〔略〕基點之一器官損傷分級〔OIS〕肝臟損傷分級

注：Ⅲ級以下多處傷分級增加一級級別傷情AISⅠ血腫包膜下，表面積＜10%2撕裂包膜撕裂，深度＜1cm2Ⅱ血腫包膜下，表面積為10%～50%2實質(zhì)內(nèi)，直徑＜10cm2撕裂深1～3cm，長＜10cm2Ⅲ血腫包膜下，表面積＞50%或擴(kuò)展性3包膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫破裂3實質(zhì)內(nèi)各有腫直徑＞10cm或擴(kuò)展性3撕裂深＞3cm3Ⅳ撕裂實質(zhì)撕裂累及一葉的25%～75%4或局限于一葉內(nèi)的1～3段Ⅴ撕裂實質(zhì)撕裂累及一葉的75%或一葉內(nèi)多于3段5血管肝后靜脈（如肝后下腔靜脈，肝中央主靜脈5Ⅵ

血管肝臟完全撕脫6ICU評分：APACHE(急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng))Ⅱ

評分APACHE(急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng))Ⅱ評分分值為A、B、C三項之和，其最高值為71，一般患者多為55以下，假設(shè)分值增加，患者死亡危險亦增大。按照Knaus公式計算出患者的危險程度R，如R=0.17那么有院內(nèi)死亡的危險?；c之一常采用APACHEⅡ評分將APACHEⅡ評分分值和時間形成坐標(biāo)，檢驗治療方案是否正確，和病人對治療的反響。分值時間（天）二、再次評估基點之二3.白銀時間病人創(chuàng)傷后在4小時內(nèi)需緊急救治。4.白布時間這是業(yè)內(nèi)人士常提到的概念，局部病人創(chuàng)傷后在6小時內(nèi)得不到救治，其后果是死亡?；c之三：醫(yī)療資源運用器械創(chuàng)傷病人使用醫(yī)療資源〔如AED、自動心肺復(fù)蘇儀、呼吸機、心電監(jiān)護(hù)儀/CT/MRI/TDS/B超等〕從某種意義上說，它表達(dá)了患者的嚴(yán)重程度，患者的致傷致殘率高，占用的醫(yī)療資源也就多，也更要求醫(yī)生使用更多的救治手段。人力首先考慮占用醫(yī)務(wù)人員的人力資源的量，作為一個評估基點，如一個重危病人的搶救需要一組或兩組醫(yī)護(hù)人員財力運用程度

主要是指醫(yī)療費用支出的多少，及其承受能力的評估。包扎固定止血搬運一.常規(guī)手段基點之四創(chuàng)傷分級治療之手段非限時性手術(shù)二.超常規(guī)手段：1.CPR1.評估周圍環(huán)境平安。2.判斷意識：3.立即呼救：4.擺放體位：5.C建立人工循環(huán)：6.A開放氣道：7.B人工呼吸：如無呼吸，立即使用簡易呼吸器、面罩通氣2次，8.胸外按壓與人工呼吸比率：30:2。

Stone首先〔1983〕提出損傷控制性手術(shù)（damagecontrolsurgery,DCS）

復(fù)蘇DCS適應(yīng)證的選擇和優(yōu)先分級救治的核心內(nèi)涵第一優(yōu)先：呼吸速率＜10次/min或＞29次/min血液循環(huán)脈搏＞120次/min毛細(xì)血管再充血＞2秒鐘清醒程度：不能答復(fù)以下問題或按指令執(zhí)行第二優(yōu)先清醒程度：能答復(fù)以下問題或按指令執(zhí)行第三優(yōu)先傷者可以行走生理指標(biāo)第一嚴(yán)重診斷可預(yù)見性的致死性損傷心臟破裂，開放性顱腦損傷，血氣胸，張力性氣胸、肝、脾、胰的五級損傷等等第二嚴(yán)重診斷各種嚴(yán)重內(nèi)臟損傷，如肝膽脾胰3~4級損傷、大靜脈損傷、血氣胸、顱內(nèi)血腫、脊髓損傷、胃腸道損傷、泌尿系統(tǒng)損傷等。第三嚴(yán)重診斷淺表肌肉損傷、單純骨損傷、低級別內(nèi)臟損傷