顱內(nèi)壓增高-神經(jīng)外科教學課件

顱內(nèi)壓增高IntracranialHypertension顱內(nèi)壓增高目的要求1了解顱內(nèi)壓的生理，引起顱內(nèi)壓增高的機理，病因。2熟悉顱內(nèi)壓增高的病因、病理生理。3熟悉腦疝解剖學基礎(chǔ)，腦疝形成的原因、病理。4掌握顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，腦疝類型及其各型腦疝的臨床表現(xiàn)。5掌握顱內(nèi)壓增高及腦疝的診斷，治療原則及急救處理。2001年2月頒布顱腔內(nèi)容物的相對容積比腦組織85%血液5%腦脊液10%病變成人 0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)兒童 0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)正常人顱內(nèi)壓(intracranialpressure,ICP)血壓：影響顱內(nèi)壓的因素：呼吸：收縮期舒張期吸氣呼氣顱內(nèi)壓增高(1)顱內(nèi)占位性病變(2)腦體積增加(3)腦脊液分泌和吸收的失調(diào)(4)顱腔狹小(5)腦血流量或靜脈壓的持續(xù)增加原因：1)與顱內(nèi)正常內(nèi)容物有關(guān)因素2)病變占據(jù)顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小顱內(nèi)壓持續(xù)超過2.0kPa(200mmH2O)概念：(1)年齡(2)病變擴張速度(3)病變部位(4)伴發(fā)腦水腫的程度(5)全身情況影響顱內(nèi)壓增高的幾個因素老人

腦萎縮嬰幼兒

顱縫未閉合代償空間增大

病程相對較長嚴重系統(tǒng)性疾病

繼發(fā)性腦水腫高熱

加重程度炎癥性疾病

伴腦水腫

顱內(nèi)壓增高早期出現(xiàn)中線及顱后窩病變

堵塞腦脊液循環(huán)

腦積水顱內(nèi)大靜脈竇附近病變

壓迫靜脈竇(1)年齡影響顱內(nèi)壓增高的因素老人

腦萎縮嬰幼兒

顱縫未閉合代償空間增大

病程相對較長70y10m(2)病變擴張速度影響顱內(nèi)壓增高的因素實際體積/壓力關(guān)系曲線壓力體積VPABPV體積壓力反應(yīng)(volume-pressureresponse;VPR)1秒鐘注入腦室或自腦室排除1毫升生理鹽水所引起的腦室內(nèi)壓

變化影響顱內(nèi)壓增高的因素(3)病變部位影響顱內(nèi)壓增高的因素(3)病變部位影響顱內(nèi)壓增高的因素(3)病變部位影響顱內(nèi)壓增高的因素(3)病變部位影響顱內(nèi)壓增高的因素(4)伴發(fā)腦水腫的程度2000-5-262000-7-122000-12-5影響顱內(nèi)壓增高的因素(4)伴發(fā)腦水腫的程度(5)全身情況(1)對腦血流量的影響(2)腦疝(3)腦水腫(4)胃腸功能紊亂(5)肺水腫(6)柯興反應(yīng)

顱內(nèi)壓增高的后果腦血流CerebralBloodFlow(CBF)正常成人腦的CBFCBF的影響因素50ml/100gmofbrain/min(750ml/min)灰質(zhì)：70-100ml/100gmofbrain/min白質(zhì)：20-25ml/100gmofbrain/min腦代謝與CBF呈正相關(guān)化學因子(氧、二氧化碳、pH濃度)CBF=CBF:cerebralbloodflowSAP:systemicarterialpressureICP:intracranialpressureCPP:cerebralperfusionpressureCVR:cerebrovascularresistancemSAP-ICPCVRCPPCVR=正常腦灌注壓：9.3-12kPa(70-90mmHg)腦水腫的分類(Go,1981;Bell,1983)種類血管源性Vasogenic細胞毒性Cytotoxic滲透壓性O(shè)smotic流體靜力學性Hydrostatic間質(zhì)性Interstitial疾患腫瘤血腫外傷感染缺血末期缺氧缺血初期中毒水中毒SIADH高血壓閉塞性腦積水病因BBB的破壞細胞代謝障礙(細胞膜Na泵機能機能)滲透壓差流體靜力學差通過室管膜層BBB破壞正常正常正常(？)正常水腫液貯留原發(fā)性---細胞外繼發(fā)性---細胞內(nèi)細胞內(nèi)細胞內(nèi)、外細胞外腦室旁白質(zhì)細胞外腔水腫液水分Na+血漿蛋白水分Na+水分水分Na+CSF柯興反應(yīng)Cushing'sResponse死亡呼吸停止心臟停搏潮式呼吸血壓下降脈搏細數(shù)血壓增高脈搏減慢脈壓增大急性顱內(nèi)壓增高接近動脈舒張壓顱腔內(nèi)壓力差無有彌漫性局灶性急性亞急性慢性顱內(nèi)壓增高的類型腦組織移位無有對釋放CSF反應(yīng)良好差神經(jīng)功能恢復快慢原因彌漫性腦膜腦炎彌漫性腦水腫交通性腦積水局限的擴張性病變急性顱腦損傷(顱內(nèi)出血)高血壓腦內(nèi)出血顱內(nèi)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性腦瘤顱內(nèi)炎癥良性腫瘤破壞性/浸潤性病變顱內(nèi)壓增高反應(yīng)重較輕不很明顯不出現(xiàn)較遲出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)其它癥狀外展神經(jīng)不全麻痹、復視、陣發(fā)性黑朦、頭暈、猝倒、意識障礙、頭皮靜脈怒張、血壓增高、脈搏徐緩；小兒頭顱增大、顱縫增寬/分裂、囟門飽滿最常見早晚多見額部及兩顳多見進行性加重頭痛劇烈時出現(xiàn)伴惡心常呈噴射性客觀指征視神經(jīng)乳頭充血邊緣模糊不清中央凹陷消失視盤隆起靜脈怒張動脈曲張扭曲幕下/中線早，幕上晚晚期視力減退頭痛headache嘔吐vomiting視神經(jīng)乳頭水腫papilledema三主癥1臨床表現(xiàn)：癥狀、體征2輔助檢查：顱縫裂開腦回壓跡加深蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡增大加深蝶鞍擴大鞍背及前后床突的吸收或破壞顱骨局部破壞和增生鈣化松果體的移位病理鈣斑顱內(nèi)壓增高的診斷(1)腰椎穿刺

注意腦疝的危險(2)頭顱X線攝片(3)腦血管造影(4)無傷害性腦成象檢查CT、MRI*顱內(nèi)壓增高的處理一般處理去病因治療降顱內(nèi)壓治療激素應(yīng)用冬眠低溫療法腦脊液外引流巴比妥治療輔助過度換氣抗生素治療癥狀治療生命體征的把握

監(jiān)護飲食

補液

維持酸鹼平衡保持呼吸道通暢檢查去除病因顱內(nèi)占位病變腦積水急性腦疝藥物20%甘露醇250ml日2-4次速尿等利尿劑甘油鹽水甘油果糖20%人血清白蛋白激素治療Methylprednisolone的神經(jīng)保護作用1抑制脂質(zhì)過度氧化2抑制脂質(zhì)還原分解及eicosanoids的形成3維持組織血流4維持有氧能量代謝5改善細胞內(nèi)鈣離子蓄積6減少神經(jīng)纖維退行變性7增強神經(jīng)興奮性及突觸傳遞巴比妥治療1降低腦代謝率2減少腦水腫及ICP亢進3提高局部腦灌流壓4穩(wěn)定細胞膜BarbiturateTherapy作用機理參考文獻：Kassell,etal.Neurosurgery7:593,1980Selman,etal.SurgNeurol15:9,1981Yonas,etal.SurgNeurol15:27,1981急性腦疝AcuteBrainHerniationAcuteCerebralPressureCone解剖學基礎(chǔ)腦疝BrainHerniation當顱腔內(nèi)某一分腔的壓力由于某種原因比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征的狀態(tài)。原因(引起腦疝的常見病變)：(1)損傷引起的各種顱內(nèi)血腫(2)各種顱內(nèi)腫瘤(3)顱內(nèi)膿腫(4)顱內(nèi)寄生蟲病(5)其它各種慢性肉芽腫(6)醫(yī)源性因素分類：概念：**小腦幕切跡疝(顳葉疝)枕骨大孔疝(小腦扁桃體疝)大腦鐮下疝(扣帶回疝)腦疝病理生理腦脊液循環(huán)受阻血管受壓閉塞皮層梗死動脈靜脈還流障礙腦水腫腦干受壓腦干周圍結(jié)構(gòu)受壓動眼神經(jīng)麻痹穿通枝牽拉斷裂腦干內(nèi)出血、軟化腦干損害對側(cè)腦干受壓病變側(cè)偏癱顱內(nèi)壓增高腦疝急性腦疝臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝的癥狀比枕骨大孔疝明顯(一)小腦幕切跡疝(1)顱內(nèi)壓增高的癥狀(2)意識改變(3)瞳孔變化(4)運動障礙(5)生命體征的紊亂(二)枕骨大孔疝(1)顱內(nèi)壓增高的癥狀(2)生命體征紊亂(3)頸項