心力衰竭：從指南到臨床實(shí)踐-課件幻燈

心力衰竭2009：從最新指南到臨床實(shí)踐武警總醫(yī)院心內(nèi)科劉惠亮

心力衰竭事件鏈2DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.DzauV,etal.Circulation2006;114:2850-70.危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構(gòu)心室擴(kuò)張終末期心臟病死亡充血性心力衰竭

心臟疾病是一系列疾病沿時(shí)間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。它以危險(xiǎn)因素為開(kāi)端，中間經(jīng)過(guò)諸如心室肥厚、心肌梗死、心室重構(gòu)等獨(dú)立的危險(xiǎn)事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進(jìn)心力衰竭SCDSurvivorsVT,VF心源性休克機(jī)械并發(fā)癥2008AHA心力衰竭預(yù)防共識(shí)

心力衰竭的主要危險(xiǎn)因素年齡：心衰發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加性別：男性心衰發(fā)病率增加與男性冠心病高發(fā)相關(guān)高血壓、左室肥厚：高血壓心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍心肌梗死：心肌梗死心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍糖尿?。禾悄虿⌒乃グl(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2-5倍心臟瓣膜疾?。貉簞?dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重將導(dǎo)致心肌功能障礙肥胖：肥胖可以通過(guò)多種途徑誘發(fā)心衰3SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰預(yù)防共識(shí))2008AHA心力衰竭預(yù)防共識(shí)

心力衰竭次要臨床危險(xiǎn)因素吸煙：可導(dǎo)致胰島素抵抗、血脂代謝紊亂、內(nèi)皮功能障礙，冠狀血管痙攣，以及氧化應(yīng)激還可誘導(dǎo)直接心肌毒性效應(yīng)血脂代謝異常：總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇比值升高，與心衰發(fā)生危險(xiǎn)增加呈相關(guān)性慢性腎臟疾病：即使是輕度的腎功能不全也與無(wú)癥狀左室收縮功能障礙發(fā)展為嚴(yán)重心衰有關(guān)蛋白尿：微量白蛋白尿(尿白蛋白與肌酐比值為2mg/mmol)使心衰住院風(fēng)險(xiǎn)增加3倍利鈉肽：與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)貧血：貧血是心衰進(jìn)展的標(biāo)志，提示預(yù)后不佳，心率增加：心率每增加10次/分鐘使心衰發(fā)生幾率增加10%-15%靜坐生活方式：與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)4SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰預(yù)防共識(shí))中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)5患病率0.9%，推算我國(guó)目前成年人中約400萬(wàn)心衰患者男0.7%、女1.0%；女性高于男性(p<0.05),可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)隨著年齡增加，心力衰竭患病率顯著上升城市＞農(nóng)村，北方＞南方，與我國(guó)冠心病和高血壓的地區(qū)分布一致冠心病和高血壓是心力衰竭的主要病因顧東風(fēng)等.中華心血管病雜志2003;31(1):3-6.心力衰竭預(yù)后特點(diǎn)心力衰竭患者死亡率高有臨床癥狀的患者5年生存率與惡性腫瘤相仿(2007年中國(guó)心力衰竭診治指南)過(guò)去40年，心衰導(dǎo)致的死亡增加6倍（AHA2005）25%新發(fā)心力衰竭患者在1年內(nèi)死亡(ESC1999）心力衰竭反復(fù)入院治療常見(jiàn)超過(guò)50%患者半年內(nèi)即再入院治療再入院對(duì)患者的生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)都會(huì)給帶來(lái)嚴(yán)重影響6從危險(xiǎn)因素開(kāi)始，全面干預(yù)心力衰竭事件鏈7“基本上，心臟疾病是一系列疾病沿時(shí)間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。它以危險(xiǎn)因素為開(kāi)端，中間經(jīng)過(guò)諸如心肌梗死等獨(dú)立的危險(xiǎn)事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進(jìn)心功能衰竭，我認(rèn)為我們必須停止將不同心血管疾病割裂開(kāi)來(lái)對(duì)待.”MandeepMehra,M.D.HeadofCardiologyUniversityofMarylandMedicalCenter8心血管病的進(jìn)程有可能逆轉(zhuǎn)嗎？高風(fēng)險(xiǎn)極高風(fēng)險(xiǎn)一般風(fēng)險(xiǎn)心血管病危險(xiǎn)因子靶器官損害心血管臨床癥狀終末期心血管病健康進(jìn)展低風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)逆轉(zhuǎn)預(yù)防延緩進(jìn)展ModifiedfromDzauV,BraunwaldE.AmHeartJ1991;121:1244-1263心力衰竭發(fā)生發(fā)展機(jī)制在認(rèn)識(shí)上的轉(zhuǎn)變50年代~80年代：初始的心肌損傷以后所引起的血液動(dòng)力學(xué)應(yīng)力促發(fā)了對(duì)循環(huán)的不良作用血液動(dòng)力學(xué)異常與癥狀相關(guān)，與心力衰竭進(jìn)展、長(zhǎng)期預(yù)后、死亡率無(wú)關(guān)9HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.90年代~至今:

初始的心肌損傷以后，神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子系統(tǒng)的長(zhǎng)期、慢性激活→血液動(dòng)力學(xué)惡化作用→促進(jìn)心肌重構(gòu)，引起心室結(jié)構(gòu)、功能的變化導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下心力衰竭的發(fā)生發(fā)展機(jī)制初始的心肌損傷10RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活（NE、AngⅡ、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮素、TNF）長(zhǎng)期、慢性激活治療心力衰竭的關(guān)鍵就是早期阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活，阻斷心肌重構(gòu)，預(yù)防心衰發(fā)生或者降低心衰死亡率促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化惡性循環(huán)短期維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對(duì)心功能起一定的代償作用心功能失代償，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中華心血管病雜志,2007;35(12):1076-109511LevelsCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.去甲腎上腺素(pg/mL)NLHF血漿腎素(ng/mL/h)15129630NLHF加壓素(pg/mL)126420NLHF心利鈉肽(pg/mL)300250200150100500NLHF內(nèi)皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌激活12BNP(pg/ml)<4141–9798–238>238腦利鈉肽（BNP）隨訪時(shí)間(月)生存率2010300400.50.60.70.81.00.99.714.320.732.4死亡率（%）

去甲腎上腺素（NE）>572<274274–394395–572NE(pg/mL)0.50.60.70.81.00.924.213.816.523.0基線時(shí)BNP和NE水平越高，預(yù)后越差201030040AnandIS.Circulation.2003;107:1278?1283.隨訪時(shí)間(月)死亡率（%）

13中間終點(diǎn)在心血管病的進(jìn)程中和新的治療目標(biāo)中的關(guān)鍵作用存在(BP,膽固醇,危險(xiǎn)因子吸煙,超重,IGT或代謝綜合癥)中間終點(diǎn)左室擴(kuò)張，慢性心衰，房顫臨床后果及事件(急性心梗,卒中,終末期腎病,死亡)血管炎癥微量蛋白尿內(nèi)皮功能紊亂動(dòng)脈壁僵硬和動(dòng)脈硬化腎功能損害左室肥厚新發(fā)作的糖尿病一級(jí)預(yù)防延緩惡化預(yù)防進(jìn)展逆轉(zhuǎn)VolpeMetal.JAmSocNephrol2006;17;S36-43治療靶點(diǎn)和目標(biāo)心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)14心肌重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中華心血管病雜志,2007;35(12):1076-109515A期如：高血壓心絞痛“收縮性心力衰竭”“舒張性心力衰竭”B、C、D期左室擴(kuò)張呈球形左室收縮功能障礙二尖瓣返流心腔大小正常,向心性左室肥厚舒張功能不全左房擴(kuò)大心肌梗死后重構(gòu)與心功能降低有關(guān)16Jessup,Brozena.NewEnglJMed2003;348:2007–18初發(fā)梗死梗死段擴(kuò)大（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）心肌重構(gòu)（數(shù)天至數(shù)月）SV100mlEF60%SV100mlEF40%SV100mlEF25%SV:心搏出量EF:射學(xué)分?jǐn)?shù)=SV/左室舒張末容積的百分比心力衰竭的對(duì)策

防治心力衰竭應(yīng)著重在于以下3個(gè)環(huán)節(jié)：控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防心臟初始損傷（如積極治療高血壓、冠心病、糖尿病等）積極糾正血液動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌異常的同時(shí)，積極干預(yù)左心室重構(gòu)預(yù)防慢性心力衰竭反復(fù)的急性加重17

分級(jí)患者自覺(jué)的活動(dòng)能力及癥狀I(lǐng)級(jí)有心臟病，無(wú)明顯活動(dòng)受限II級(jí)一般體力活動(dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀I(lǐng)II級(jí)輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心力衰竭癥狀I(lǐng)V級(jí)靜息時(shí)仍有心力衰竭癥狀18NYHA心功能分級(jí)這種分級(jí)方案優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，缺點(diǎn)是僅憑患者的主觀陳述，有時(shí)癥狀與客觀檢查有很大差距，同時(shí)患者個(gè)體之間的差異也較大。此外，各分級(jí)之間的治療方案無(wú)明顯差異HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.

仍然沒(méi)有重大的突破

卻有對(duì)臨床實(shí)踐非常重要的隨機(jī)研究發(fā)表

更加強(qiáng)調(diào)從預(yù)防到治療的全面概念

ACEI、b受體阻滯劑的若干爭(zhēng)議和具體應(yīng)用問(wèn)題

新列為I類(lèi)推薦的ARBs,ALDantagonist的認(rèn)識(shí)

神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用

CRT、ICD等的早期應(yīng)用可預(yù)防心衰進(jìn)展和降低死亡率2009--ACC/AHA&ESC治療指南2009年美國(guó)AHA/ACC、2009歐洲ESC心衰指南，根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，從對(duì)心衰的高危人群；直至難治性心衰，分成A、B、C、D四個(gè)階段，更加強(qiáng)調(diào)了從“防”到“治”的全面概念；以及不同階段的治療對(duì)策。必須指出：這四個(gè)階段，完全不同于NYHAI、II、III、IV級(jí)的心功能分級(jí)，是二種截然不同的概念。心力衰竭的分期A期：有心衰的高危因素，沒(méi)有心臟器質(zhì)性病變高血壓、冠心病、心臟毒性藥物使用史、酗酒、心肌病家族史B期：有心臟器質(zhì)性病變，但從無(wú)心衰癥狀LVH、LV擴(kuò)大或收縮功能降低、曾有心肌梗塞史、無(wú)癥狀心臟瓣膜病C期：有心臟器質(zhì)性病變，有或曾有心衰癥狀有或曾有左室收縮功能不全導(dǎo)致的呼吸國(guó)難或乏力D期：終末期心衰病人經(jīng)常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心臟移植；特殊的治療措施，如持續(xù)靜脈輸入正性肌力藥物、機(jī)械循環(huán)支持ACC/AHA心衰分期A期有心衰危險(xiǎn)但無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀B期有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無(wú)心衰癥狀C期有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀D期頑固性心衰需特殊治療23心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變—強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)危險(xiǎn)因素預(yù)防心衰發(fā)生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82（ACC/AHA慢性心力衰竭診治指南）.根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，可分成ABCD四期，從而提供了從AB期的“防”到CD期的“治”的全面概念，強(qiáng)調(diào)從危險(xiǎn)因素開(kāi)始早期預(yù)防心衰發(fā)生早期干預(yù)，最終獲益

心力衰竭事件鏈的治療—重點(diǎn)在于預(yù)防24DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.NYHA心功能分級(jí)ACC/AHA心衰分期A期有心衰危險(xiǎn)但無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀I(lǐng)級(jí)有心臟病，無(wú)明顯活動(dòng)受限B期有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無(wú)心衰癥狀I(lǐng)I級(jí)一般體力活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀C期有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當(dāng)前有心衰癥狀I(lǐng)II級(jí)輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)V級(jí)靜息時(shí)仍有心衰癥狀D期頑固性心衰需特殊治療25ACC/AHA心衰診治指南NYHA心功能分級(jí)與心衰分期的對(duì)應(yīng)關(guān)系HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.葉任高等主編.內(nèi)科學(xué)（第6版）確定階段A（StageA）的人群

高血壓病、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合癥有應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史、或心肌病家族史者

階段A的治療

針對(duì)危險(xiǎn)因素的控制

高危人群原發(fā)病的積極治療治療高血壓、降低血壓至目標(biāo)水平；戒煙、糾正血脂異常；有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)；限制飲酒控制代謝綜合征

有多重危險(xiǎn)因素者，可考慮應(yīng)用

ACE抑制劑（從I類(lèi)-IIa類(lèi)）

ARB（IIa類(lèi)）

A期心力衰竭的治療危險(xiǎn)因素的控制高血壓：根據(jù)不同人群確定目標(biāo)血壓值糖尿?。嚎刂蒲?、加ACE抑制劑動(dòng)脈粥樣硬化疾病：控制高脂血癥、戒煙、服用ACE抑制劑其它引起心臟損害因素：戒酒、停用心臟毒性藥物、甲亢的治療、心律失常的治療無(wú)確切依據(jù)的措施，不推薦：控制鈉攝入、增加運(yùn)動(dòng)量、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑是否應(yīng)做檢查以期早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭？有爭(zhēng)議，不推薦有心肌病家族史者除外B期心力衰竭的治療C期心力衰竭的治療（臨床上最關(guān)鍵）一般治療措施應(yīng)常規(guī)使用的藥物治療（重點(diǎn)）利尿劑ACE抑制劑β-阻滯劑地高辛其它有效的藥物或治療措施有前途并正在積極開(kāi)展臨床研究的藥物或治療措施不推薦使用的藥物或治療措施一般治療措施常規(guī)藥物應(yīng)用之—利尿劑利尿劑的有效性短期效果：降低頸靜脈壓力、減輕肺充血及外周水腫中期效果：增加心功能、增加運(yùn)動(dòng)耐量、減輕癥狀長(zhǎng)期：尚無(wú)結(jié)論，無(wú)對(duì)死亡率的影響的臨床試驗(yàn)報(bào)道使用種類(lèi)：首選袢利尿劑速尿、呋塞米等效果最好，可同時(shí)清除自由水不易耐受，腎功能不好時(shí)仍有效利尿劑在心衰治療中的特點(diǎn)在緩解癥狀上比其他任何藥物快速有效唯一能完全控制鈉水儲(chǔ)留的一類(lèi)藥物不宜單獨(dú)使用（長(zhǎng)期使用，不能穩(wěn)定病情）正確合理應(yīng)用利尿劑是心衰治療成功的關(guān)鍵劑量不足：液體儲(chǔ)留降低ACEI的有效性、增加β-blocker的危險(xiǎn)性劑量過(guò)大：血容量減少，增加ACEI（及其它血管擴(kuò)張劑）的危險(xiǎn)，導(dǎo)致低血壓，腎臟灌注不足如何使用利尿劑哪類(lèi)病人該使用利尿劑？有液體儲(chǔ)留表現(xiàn)或曾有液體儲(chǔ)留病史，但無(wú)血容量不足小劑量開(kāi)始，劑量增加直到尿量增加體重減少（0.5-1.0Kg/d),達(dá)到并保持無(wú)水腫及液體儲(chǔ)留狀態(tài)（體重監(jiān)測(cè)）電解質(zhì)紊亂應(yīng)積極治療，利尿并不停止。低血壓和氮質(zhì)血癥：有癥狀，停藥；無(wú)癥狀，減少劑量，可繼續(xù)治療以達(dá)到目標(biāo)。利尿抵抗有無(wú)其他藥物影響：非甾體抗炎藥換為靜脈制劑加其它利尿藥增加腎臟灌注副作用電解質(zhì)紊亂（低鉀）兩種利尿劑聯(lián)用易出現(xiàn)同時(shí)應(yīng)用ACE抑制劑或醛固酮抑制劑可避免出現(xiàn)這種情況低血壓（注意排除心衰本身導(dǎo)致的低血壓）皮疹，聽(tīng)力障礙常規(guī)藥物應(yīng)用之---ACE抑制劑機(jī)制阻斷血管緊張素I轉(zhuǎn)化為血管緊張素II增強(qiáng)激肽，前列腺素ACE抑制劑的有效性減輕癥狀，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐量、延長(zhǎng)生存期、減少住院率、猝死率、總死亡率如何使用ACE抑制劑哪類(lèi)病人該使用ACE抑制劑？所有由左室收縮功能不全導(dǎo)致的心衰應(yīng)與利尿劑（現(xiàn)有或近期曾有液體儲(chǔ)留）聯(lián)用優(yōu)先于其他血管擴(kuò)張劑（肼苯噠嗪、硝酸鹽制劑）曾有嚴(yán)重副反應(yīng)者（血管水腫、無(wú)尿腎衰）、低血壓、高血鉀、孕婦不能使用如何使用ACE抑制劑藥物的選擇：無(wú)差別低劑量開(kāi)始并逐漸增加（能耐受情況下）1-2W復(fù)查腎功電解質(zhì)盡量達(dá)到能耐受的最大劑量，若不行可小劑量（住院率下降、死亡率、癥狀不變）癥狀最早在48小時(shí)內(nèi)改善，但大多需數(shù)周甚至數(shù)月，即便癥狀無(wú)改善也要繼續(xù)服用不能驟然停藥，可惡化病情副作用血管緊張素抑制導(dǎo)致的副作用低血壓大多在使用的頭幾天出現(xiàn)，易出現(xiàn)于血容量不足、利尿過(guò)猛、低鈉血癥首劑應(yīng)用出現(xiàn)，不必停藥（注意其它藥物作用）腎功能惡化可使腎小球?yàn)V過(guò)減少，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，IV級(jí)心衰易出現(xiàn)先減利尿劑的用量不能減利尿劑的用量時(shí)，若氮質(zhì)血癥為中度，可不停藥高血鉀易出現(xiàn)于同時(shí)使用補(bǔ)鉀、保鉀藥物、腎功能降低激肽激活導(dǎo)致的副作用咳嗽50%中國(guó)人可出現(xiàn)，多于1月內(nèi)出現(xiàn)，停藥后1-2W消失一定要明確其是咳嗽的原因是其作用機(jī)制之一，能忍則忍，盡量不停藥血管水腫1%出現(xiàn)，馬上停藥常規(guī)藥物應(yīng)用之---β-阻滯劑主要藥物：美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾有效性：減輕癥狀、降低總死亡率和入院率如何使用β-阻滯劑哪類(lèi)病人該使用β-阻滯劑？所有由左室收縮功能不全導(dǎo)致的穩(wěn)定心衰有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩、心臟阻滯、氣道疾病等不宜使用需與ACE抑制劑和利尿劑聯(lián)用與ACE抑制劑聯(lián)用，進(jìn)一步降低死亡率與利尿劑聯(lián)用，利尿劑能抵消其鈉水儲(chǔ)留的副作用如何使用β-阻滯劑方法：小劑量開(kāi)始，逐漸增加到目標(biāo)劑量需監(jiān)測(cè)體重，防止水潴留目標(biāo)劑量達(dá)到后，病人可長(zhǎng)期耐受病情惡化時(shí)，盡量采用利尿等其他治療措施穩(wěn)定病情，無(wú)效或須采用正性肌力藥物時(shí)須暫時(shí)停藥副作用液體儲(chǔ)留起始治療時(shí)易發(fā)生一般無(wú)癥狀，但有體重改變,不停藥，增強(qiáng)利尿疲乏無(wú)力癥狀輕者，繼續(xù)使用，數(shù)月后可能消失癥狀重者，減量伴低血壓者，停藥心動(dòng)過(guò)緩和心臟阻滯無(wú)癥狀者，繼續(xù)使用有癥狀者，減量部分病人可考慮起搏治療(可直接考慮CRT-P/D)低血壓卡維地洛，首劑出現(xiàn)者，再次應(yīng)用癥狀可不復(fù)發(fā)若水丟失過(guò)多，減量利尿劑與ACE抑制劑錯(cuò)開(kāi)時(shí)間服用，無(wú)效，則減量ACE抑制劑常規(guī)藥物應(yīng)用之---洋地黃（地高辛）機(jī)制抑制心肌細(xì)胞Na+-K+ATP酶，增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+，增強(qiáng)心肌收縮力抑制神經(jīng)細(xì)胞Na+-K+ATP酶，降低張力抑制腎細(xì)胞Na+-K+ATP酶，減少Na+重吸收心衰治療中的有效性短期或中長(zhǎng)期應(yīng)用減輕癥狀，增加生活質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)耐量增加長(zhǎng)期使用減輕癥狀，增加生活質(zhì)量，減少住院率，不減少死亡率如何使用洋地黃哪類(lèi)病人該使用洋地黃？用利尿劑、ACE抑制劑、β-阻滯劑效果不佳心衰伴慢性心房顫動(dòng)心衰急性失代償時(shí)竇性及房室阻滯時(shí)不宜使用（注意合用藥物）使用方法以天起始并維持不需要予負(fù)荷劑量無(wú)需采用血清濃度監(jiān)測(cè)其它有效的藥物或治療措施醛固酮拮抗劑ACEI和ARB短期可減少醛固酮生成，但長(zhǎng)期影響不清楚能用藥物：安體舒通用法IV級(jí)心功能，已用4種基本藥物基礎(chǔ)上停補(bǔ)鉀，注意監(jiān)測(cè)血鉀因無(wú)臨床試驗(yàn)依據(jù)，III級(jí)心功及以下不推薦使用血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）開(kāi)發(fā)目的：不能耐受ACEIs的副作用ACEIs的作用機(jī)制不僅為減少血管緊張素II的產(chǎn)生，激肽的作用也重要ARBs療效不如ACEIs在其它治療的基礎(chǔ)上（包括ACEIs），加用可減少猝死率、住院率，總死亡率減少或不變（不同藥物）但已在ACEI+β-阻滯劑者基礎(chǔ)上，無(wú)進(jìn)一步效果，不推薦使用輕中度心衰和LVEF降低的患者，尤其是因其它適應(yīng)癥已服用ARBs的患者可以用ARB替代ACEI作為一線治療標(biāo)準(zhǔn)治療后療效仍不滿意，可ACEI+ARB，但注意其副作用。肼苯噠嗪+消心痛機(jī)理兩藥的互補(bǔ)作用（血管擴(kuò)張），硝酸酯類(lèi)可抑制心肌和血管生長(zhǎng)，肼苯噠嗪可阻止心衰的進(jìn)展，防止對(duì)硝酸酯類(lèi)耐受在地高辛和利尿劑基礎(chǔ)上加用，減少總死亡率，不減少住院率非裔美國(guó)人在以ACEI、β阻滯劑和利尿劑進(jìn)行最佳治療的情況下，仍有中重度心衰癥狀時(shí)，推薦聯(lián)合應(yīng)用肼苯噠嗪和硝酸鹽類(lèi)，以改善預(yù)后雙心室同步起搏（CRT）QRS增寬者，使心肌收縮再同步化雙心室起搏能逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，改善心功能適應(yīng)癥：晚期充血性心力衰竭心功：NYHAⅢ—Ⅳ，LVEF≤35%QRS時(shí)間：≥130–150ms（LBBB）

LVEDD（超聲）＞55或60mm

藥物治療癥狀改善不滿意LVEF≤35%，QRS持續(xù)時(shí)間≥0.12秒，合并房顫，經(jīng)最佳藥物治療，心功能仍為NYHAIII~IV級(jí)的患者，可進(jìn)行CRT（用或不用ICD）治療LVEF≤35%，經(jīng)最佳藥物治療，心功能仍為NYHAIII~IV級(jí)，經(jīng)常需要心室起搏的患者，可進(jìn)行CRT治療ESC2009：雙心室起搏可使心臟擴(kuò)大、LVEF降低、但心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)者左心房和左心室縮小，逆轉(zhuǎn)左房和左室重構(gòu)，延緩心衰發(fā)生和發(fā)展（REVERSE研究，2008，JACC；MEDIT-CRT，2009，NEJM）窄QRS波，有心臟收縮不同步，不主張CTR治療（Re-thin-Q研究，2006，ACC）ICD（CRT-D）的植入對(duì)于目前或既往有HF癥狀，LVEF降低，有心臟停搏、室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性室速病史的患者，推薦植入ICD作為二級(jí)預(yù)防，以延長(zhǎng)患者的生存期心肌梗死后至少40天，經(jīng)長(zhǎng)期最佳藥物治療而LVEF≤35%、心功能NYHAII－III級(jí)、預(yù)期能以較好的功能狀態(tài)存活一年以上的缺血性心臟病或擴(kuò)張型心肌病患者，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防，以降低猝死率。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)去錯(cuò)誤的觀點(diǎn)：少活動(dòng)運(yùn)動(dòng)耐量降低心理作用外周血管反應(yīng)下降臨床試