缺血性心肌病介入治療-清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心

缺血性心肌病的介入治療

PCIforIschemicCardiomyopathy清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心黃超聯(lián)

1Burch等于1970年正式命名冠脈病變所致心肌長(zhǎng)期缺血引起心肌彌漫性纖維化臨床上酷似擴(kuò)張型心肌病的一組癥候群1995年wHO／ISFC工作組將ICM定義為表現(xiàn)類似擴(kuò)張型心肌病伴心功能不全但不能用冠狀動(dòng)脈病變或缺血損傷程度來(lái)解釋的收縮功能受損AS導(dǎo)致慢性長(zhǎng)期心肌缺血,壞死,彌漫性心肌纖維化臨床特征：心臟擴(kuò)大,心律失常,心力衰竭冠心病的終末期，又稱心力衰竭型和心律失常型冠心病冠狀動(dòng)脈以多支病變,高度狹窄或完全閉塞為主缺血性心肌病

ischemiccardiomyopathy,ICM2預(yù)后不良,存活率低藥物治療效果差EF<35%患者4年存活率35%一60%廣泛的CA病變是其生存期縮短的獨(dú)立危險(xiǎn)因素缺血性心肌病的發(fā)病率不斷增高人口老齡化急診PCI延長(zhǎng)ACS事件HF患者的生存時(shí)間缺血性心肌病

ischemiccardiomyopathy,ICM3二、主要危險(xiǎn)因素冠心病患者：60-70%有高血壓病史

(3-4倍)高血壓

冠心病的病率高血壓病人正常吸煙男性吸煙者冠心病發(fā)病率、病死率＝2-6倍不吸煙者糖尿病年齡性別男:女

=2:1血脂異?！叭咭坏汀?2倍)4動(dòng)脈粥樣硬化的病因高年齡：多見(jiàn)于40歲以上，49歲以后進(jìn)展較快。目前認(rèn)為本病根植于青年、發(fā)展于中年、發(fā)病于老年高血脂：血液中總膽固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和HDL的降低，易患本病高血壓：資料顯示，高血壓病人患本病是正常血壓者的4倍，冠狀動(dòng)脈硬化病人60~70%有高血壓5臨床分類Pantely分類：限制型及擴(kuò)張型限制型缺血性心肌病心室舒張功能減退為病生基礎(chǔ)，即僵硬心臟綜合征心影及心室腔增大不明顯臨床有心肌缺血及左心功能不全等表現(xiàn)心臟收縮功能正?；騼H輕度受損擴(kuò)張型缺血性心肌病心室腔明顯擴(kuò)大，慢性充血性心力衰竭為表現(xiàn)心絞痛見(jiàn)于病程的某一時(shí)期，每隨HF癥狀的加劇而減輕心律失常以室性早搏、心房顫動(dòng)及左束支傳導(dǎo)阻滯血栓性栓塞癥狀14％～24％，好發(fā)于心房顫動(dòng)及心腔明顯擴(kuò)大者6臨床診斷凡患者存在心臟擴(kuò)大、心力衰竭及心絞痛等典型臨床表現(xiàn)，且有明確冠心病病史者，在排除其他導(dǎo)致心臟擴(kuò)大原因后即應(yīng)考慮肯定條件有患冠狀動(dòng)脈疾病的依據(jù)(心絞痛、心肌梗死、冠脈造影陽(yáng)性)心臟明顯擴(kuò)大頑固性心力衰竭否定條件除外冠心病并發(fā)癥(室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全)引起的心力衰竭除外其他心臟病或其他原因所致心臟增大和心力衰竭7病理生理機(jī)制冬眠心肌、彌漫性心肌纖維化或多灶性心肌梗死，單獨(dú)或相互組合缺血心肌致心室機(jī)械作功受抑冬眠心肌累及心室肌興奮收縮耦聯(lián)自主神經(jīng)紊亂致心臟調(diào)控失衡細(xì)胞因子損傷心室舒縮功能冠心病所致心衰在不同階段機(jī)制不同。心絞痛患者僅有心肌缺血，在癥狀發(fā)作時(shí)可有心臟收縮和（或）舒張功能異常，如果范圍較大會(huì)導(dǎo)致一過(guò)性心衰心肌長(zhǎng)期嚴(yán)重缺血可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)變化，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低，引起充血性心衰MI時(shí)心衰與壞死心肌的部位和數(shù)量相關(guān)壞死心肌≤20%，且處于非重要部位，EF可正常壞死心?。?0%或累及重要收縮部位，EF降低，患者心衰。

8冬眠心肌及其意義9冬眠心肌及其檢測(cè)10血運(yùn)重建治療11多支血管病變的PCI治療12多支血管病變的PCI與CABG比較多支血管病變進(jìn)行PCI治療或CABG治療，住院期間病死率及心肌梗死的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義長(zhǎng)期病死率、心肌梗死的發(fā)生率在PCI治療組更高，再次血運(yùn)重建率也高13多支病變并心衰患者血運(yùn)重建比較14DES時(shí)代多支病變的血運(yùn)重建15年齡＜50歲，或病人超高齡（＞80歲）、全身狀態(tài)較差者因CABG風(fēng)險(xiǎn)明顯增高病變特征及心功能狀態(tài)有利于PCI成功的病變特征短病變、無(wú)鈣化、無(wú)成角和血栓如MV病變者每支冠狀動(dòng)脈中病變局限、A/B1型簡(jiǎn)單病變兩支病變中僅一支CTO伴有LM病變、三支病變者有兩支以上CTO、伴有左心功能不全或心室壁瘤的MV病變宜首選CABG對(duì)彌漫性遠(yuǎn)端血管病變或病變遠(yuǎn)端血管直徑或小者CABG后不易獲得滿意療效，可對(duì)近中段病變形態(tài)適合者PCI

適應(yīng)癥16全身情況伴DM的三支病變、尤其對(duì)病變累及LM或LAD近端者對(duì)年老體弱、伴有惡性腫瘤或處于其他慢性病晚期、估計(jì)存活時(shí)間有限者宜考慮行PCI對(duì)合并嚴(yán)重肝、腎、腦及呼吸系統(tǒng)疾病、預(yù)計(jì)CABG風(fēng)險(xiǎn)較大者宜首選PCI社會(huì)學(xué)因素充分考慮病人及家屬的意愿適應(yīng)癥17適應(yīng)癥18缺血性心衰致心衰原因中冠脈供血所占比重冠脈供血導(dǎo)致功能變化的階段血運(yùn)重建及其程度對(duì)心功能的改善作用。心肌缺血所致心衰癥狀、負(fù)荷試驗(yàn)及冠脈造影判斷缺血程度結(jié)合癥狀持續(xù)時(shí)間評(píng)價(jià)冠脈供血所占比重結(jié)合病史、ECG、X線、UCG和LVG判斷心功變化階段心肌壞死所致心衰梗死范圍、部位及距梗死時(shí)間（早期有心肌頓抑、晚期有心室重構(gòu)因素）判斷冠脈供血所占比重結(jié)合病史、ECG、X線片、UCG和存活心肌量判斷心功能變化階段有較多冬眠心肌或頓抑心肌等存活心肌者，血運(yùn)重建改善心功作用好評(píng)估策略19心衰預(yù)后的決定因素存活心肌量（冬眠心?。┬呐K解剖和功能惡化程度患者的代償和耐受性決定血運(yùn)重建的意義的因素冠脈供血范圍冠脈供血部位冠脈狹窄程度血運(yùn)重建范圍內(nèi)存活心肌量完全血運(yùn)重建評(píng)估策略20ACS-處理“罪犯病變AMI時(shí)的IRA引起UA的高度狹窄病變穩(wěn)定心絞痛首先處理供血范圍和功能意義最大、最重病變?nèi)绻?個(gè)病變PCI的難度相近，先擴(kuò)張供血范圍大病變分期PCI一次完成多支血管風(fēng)險(xiǎn)大者，先處理“罪犯病變”計(jì)劃一次PCI，但第一支血管PCI時(shí)間較長(zhǎng)（＞3h）、造影劑用量較多（＞400ml）或病人不能耐受時(shí)，余下的病變可在后期處理嚴(yán)重心、腎功能不全、病變血管供血范圍大的高危病人，宜分期實(shí)施PCI治療策略21不完全血運(yùn)重建CTO供血區(qū)無(wú)或僅有少量存活心肌小分支（直徑＜1.5mm）、供血小范