護(hù)理不良事件

護(hù)理安全管理

——護(hù)理不良事件案例分析1精品課件護(hù)理安全管理的概念與內(nèi)涵1護(hù)理不良事件案例分析及警示2提綱12精品課件是醫(yī)院安全的重要組成部分1包括護(hù)理工作中的護(hù)士安全和病人安全23護(hù)理安全1涉及護(hù)理工作場所中的各類安全問題3精品課件何為護(hù)理安全

護(hù)理安全有狹義和廣義之分，

狹義的護(hù)理安全：是指患者在接受護(hù)理的全過程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。廣義的護(hù)理安全：除上述內(nèi)容外還包括護(hù)士的執(zhí)業(yè)安全，即在執(zhí)業(yè)過程中不發(fā)生允許范圍與限度外的不良因素的影響和損害。

4精品課件

護(hù)士與病人安全

——選自《護(hù)理安全》

一、評(píng)判性思維：影響護(hù)士準(zhǔn)確做出符合邏輯的臨床決定的主要因素

1、護(hù)理專業(yè)知識(shí)及臨床技能的水平

2、對(duì)于病人的關(guān)心程度

3、護(hù)理活動(dòng)過程中的各種障礙

4、護(hù)理工作任務(wù)的數(shù)量

5、各種關(guān)鍵信息的缺失

6、妨礙建設(shè)性思維的行為：當(dāng)情緒放首位，想法放第二位時(shí)。5精品課件二、護(hù)理工作的復(fù)雜性：

由于護(hù)士的角色日益復(fù)雜，要保護(hù)病人的安全，每天的護(hù)理工作都面臨著各種各樣的挑戰(zhàn)。下列因素與病人護(hù)理服務(wù)的安全性密切相關(guān)：

1、護(hù)理用品沒有在原定位置放置或存儲(chǔ)雜亂無章，護(hù)士不得不費(fèi)力費(fèi)時(shí)的尋找所需物品。

2、溝通不良或失誤。

3、分散注意力的干擾因素4、由于書寫不清和標(biāo)識(shí)不當(dāng)所產(chǎn)生的失誤6精品課件三、護(hù)理評(píng)估:

1、身體移動(dòng)能力：影響病人獨(dú)立變換體位、上下床、進(jìn)出座椅、行走和其他身體活動(dòng)的能力，包括皮膚的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和墜床、跌倒、傷口感染等評(píng)估。2、意識(shí)水平：影響病人表達(dá)病情變化的能力，鎮(zhèn)靜藥物的使用和意識(shí)障礙等。3、嚴(yán)重病情：危重病人需要大量的醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理服務(wù)，需要密切觀察病情變化。4、精神狀態(tài)：精神紊亂的病人不能為自己做出合理的決定。因此，為了病人的安全，需要提供更加個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。7精品課件四、安全給藥：1、正確的病人：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)藥物給與正確的病人。2、正確的藥物：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)病人接受正確的藥物。3、正確的劑量：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)病人接受正確的劑量。4、正確的途徑：在給藥之前，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施確認(rèn)經(jīng)由正確的途徑給藥。5、正確的時(shí)間：護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施按照醫(yī)囑及時(shí)給藥。6、正確的記錄：在給藥之后，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取措施做出準(zhǔn)確的給藥記錄。8精品課件五、手衛(wèi)生：在與病人接觸之前和之后，護(hù)士應(yīng)當(dāng)洗手或使用快速手消毒劑。9精品課件病人與病人安全病人詢問醫(yī)護(hù)人員：在醫(yī)院環(huán)境中，病人為了確保自己的安全，在醫(yī)院中當(dāng)遇到任何疑惑不解的事情，病人都應(yīng)當(dāng)詢問清楚。10精品課件

全球性“醫(yī)療安全”警訊與挑戰(zhàn)?。。?1精品課件全球關(guān)注病人安全1999年美國國家醫(yī)學(xué)研究所(InstituteofMedicine,IOM)出版的「ToErrisHuman」中指出：美國每年死于醫(yī)療疏失的人數(shù)約44,000~98,000人左右，每年國家花費(fèi)170~290億美元。IOM研究報(bào)告指出，死于醫(yī)療疏失的人數(shù)居當(dāng)年十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、AIDS死亡人數(shù)），健康照護(hù)的危險(xiǎn)性比攀巖、跳傘、搭乘飛機(jī)等還高出許多。12精品課件美國調(diào)查報(bào)告在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中醫(yī)師38%藥師11%護(hù)士38%但其他人發(fā)生的差錯(cuò)、事故中與護(hù)士有關(guān)2%全球關(guān)注病人安全13精品課件歐盟委員會(huì)指出每年8%～12%住院患者由于院方原因受到傷害包括護(hù)理不當(dāng)引起的感染、誤診、用藥錯(cuò)誤澳洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會(huì)報(bào)告每10個(gè)患者中就有一個(gè)患者遭受應(yīng)可預(yù)防的傷害及與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的不良后果加拿大醫(yī)療不良事件發(fā)生率約10%全球關(guān)注病人安全14精品課件我國文獻(xiàn)顯示護(hù)理不良事件發(fā)生率2.9～16.6％

用藥錯(cuò)誤14.9～28.2%跌倒墜床20%

皮膚壓傷2.5～11.6％非計(jì)劃性拔管

1.胸腔引流管拔脫率3.8%2.氣管插管拔脫率3～22.5%全球關(guān)注病人安全15精品課件每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件每年幾千萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費(fèi)用增漲高達(dá)幾百億美金國外大型流行病學(xué)調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中30~50%可以通過系統(tǒng)的介入加以避免全球關(guān)注病人安全16精品課件

大陸地區(qū)醫(yī)療安全現(xiàn)狀1、市場化傾向?qū)е鹿嫘匀趸?，補(bǔ)償不足，過度醫(yī)療。2、醫(yī)護(hù)人員新成分增加或更新過快，而繼續(xù)教育滯后。3、防范意識(shí)不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)隱患不斷。4、尚未建立起完善的風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告監(jiān)測評(píng)價(jià)體系等因素，直接影響著患者的安全。5、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的增加，使患者就醫(yī)時(shí)缺乏安全和對(duì)醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院的信任感，是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的原因之一。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國每年因藥物過敏不良反應(yīng)而住院治療在500萬人次，約19，2萬人因此死亡，構(gòu)成嚴(yán)重不良反應(yīng)者占13％6、誤診誤治事件數(shù)量知多少？17精品課件醫(yī)院感染問題職業(yè)安全問題儀器故障護(hù)理病案記錄不完善患者及家屬不滿意失誤或技術(shù)不到位患者受傷給藥錯(cuò)誤護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別危機(jī)四伏18精品課件臨床風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)管理：預(yù)測危險(xiǎn)并減少某種損害的可能性，就是風(fēng)險(xiǎn)管理。風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)過程，包括以下步驟：1、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)：什麼事情有可能變壞？2、分析風(fēng)險(xiǎn)：事情變壞的可能性有多大？會(huì)有什么影響？問題是否重要？3、控制風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)此我們能夠做什么？4、風(fēng)險(xiǎn)成本評(píng)估：我們防止事情變壞的成本有多大？否則，我們要為變壞的事情付出多大代價(jià)？5、記錄風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查研究的結(jié)果和采取的行動(dòng)。6、監(jiān)測和審查風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)果。19精品課件吉兇禍福皆有預(yù)兆冰山一角：指所暴露出來的只是事物的一小部分9/10的冰都在水下一角只有總體積的1/1020精品課件

護(hù)理安全管理護(hù)理安全管理：是指為保證患者的身心健康，對(duì)各種護(hù)理不安全因素進(jìn)行有效的控制。運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對(duì)策，從根本上采取有效的預(yù)防措施，把差錯(cuò)事故減少到最低限度，創(chuàng)造一個(gè)安全高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境，確?；颊甙踩?。護(hù)理安全管理的意義：是保障患者生命安全的必備條件；是減少質(zhì)量缺陷、提高護(hù)理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。21精品課件經(jīng)典管理（品管）理論綜述與解讀Teigenbaum（費(fèi)根保姆）語：

由于傳統(tǒng)的質(zhì)量部門只能解決10%－20%的問題，這樣，為了滿足未來消費(fèi)者的需求，應(yīng)協(xié)調(diào)一致的采用新技術(shù)與工具去改進(jìn)系統(tǒng)表現(xiàn)。Ishikawa（石川馨）語：

組織中95%的質(zhì)量問題可以通過簡單的工具加以解決。

22精品課件質(zhì)量與安全管理的常用方法與工具23精品課件國際核安全咨詢組1991年在《安全文化》報(bào)告中給出安全文化定義：

安全文化是存在于組織和個(gè)人中的素質(zhì)和態(tài)度總和

護(hù)理安全文化是護(hù)理人員對(duì)患者安全共同的價(jià)值觀、信念和行為準(zhǔn)則安全文化的定義24精品課件創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)《ToErrisHuman》醫(yī)療保健人員是好人而不是壞人犯錯(cuò)誤是不可避免的2005.美國.科恩等大多數(shù)醫(yī)療過失不是因個(gè)人的粗心大意或某特定群體的行為而產(chǎn)生的，這不是某一個(gè)人犯錯(cuò)的問題。更普遍的是，錯(cuò)誤的系統(tǒng)、流程，還有導(dǎo)致人們犯錯(cuò)誤或未能預(yù)防錯(cuò)誤發(fā)生的條件導(dǎo)致了錯(cuò)誤的產(chǎn)生。25精品課件事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。海恩法則（金字塔理論）26精品課件海恩法則的警示：任何不安全事故都是可以預(yù)防的！對(duì)于工作現(xiàn)場存在的安全隱患任何時(shí)候都不能疏忽！27精品課件一套科學(xué)完整的規(guī)章制度護(hù)士遵章守紀(jì)的自覺性及良好的工作習(xí)慣人人自覺關(guān)注安全的工作氛圍護(hù)理安全文化的實(shí)質(zhì)28精品課件建設(shè)護(hù)理安全文化之

規(guī)范行為準(zhǔn)則培養(yǎng)良好工作習(xí)慣29精品課件查對(duì)制度護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度

分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理交接班制度輸血安全制度危重患者管理制度 6個(gè)核心制度30精品課件建立非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)體系多種形式上報(bào)：電話、書面、辦公平臺(tái)內(nèi)網(wǎng)上報(bào)、護(hù)理部開設(shè)外網(wǎng)上報(bào)公共郵箱（sdslhlb@126.com）。用藥錯(cuò)誤、壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、意外傷害、藥物外滲、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等與患者安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件。人人有權(quán)利、有義務(wù)可以隨時(shí)網(wǎng)上填報(bào)保護(hù)上報(bào)人隱私網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行效率護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)31精品課件無懲罰制度隱患及無傷害差錯(cuò)不給予處罰隱瞞不報(bào)、延遲上報(bào)、護(hù)理不到位，造成后果，一經(jīng)查出嚴(yán)肅處理獎(jiǎng)勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題及時(shí)報(bào)告者公示表彰績效獎(jiǎng)勵(lì)護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)32精品課件第一季度護(hù)理不良事件案例分析33精品課件第一季度護(hù)理不良事件案例分析一、不良事件上報(bào)案例：

第一季度共上報(bào)護(hù)理不良事件24起，外科系統(tǒng)8起，占34%，內(nèi)科系統(tǒng)、中醫(yī)兒科系統(tǒng)各5起，占21%，麻醉手術(shù)、心血管系統(tǒng)2起，各占8%，保健、婦產(chǎn)五官1起，各占4%。其中用藥錯(cuò)誤9例占38%，跌倒6例占25%，壓瘡、墜床各2例占8%，自殺、管道脫落、意外燙傷、藥物外滲、外出未歸各1例，各占4%。34精品課件第三章患者安全

九、妥善處理醫(yī)療安全不良事件編號(hào)條目評(píng)審要點(diǎn)主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件制度和流程★C——有制度、流程、教育和培訓(xùn)有途徑便于醫(yī)務(wù)人員上報(bào)

每百張床位年報(bào)告≥10件醫(yī)務(wù)人員知曉率100%B——每百張床位年報(bào)告≥15件

全院員工知曉率100%有分析、采取防范措施落實(shí)A——建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫

每百張床位年報(bào)告≥20件持續(xù)改進(jìn)，降低漏報(bào)率35精品課件第一季度護(hù)理不良事件案例分析責(zé)任者中其中N3護(hù)士10例占37%，N2護(hù)士11例占41%，N1護(hù)士5例占18%,N0護(hù)士1例占4%。36精品課件第一季度護(hù)理不良事件案例分析可以避免的護(hù)理不良事件18例占75%，不可以避免6例占25%。A班9例占38%，N班8例占33%，P班7例占29%?？梢员苊獾牟涣际录?8例，占74%,其中用藥錯(cuò)誤9例，占可以避免的不良事件的50%。37精品課件第一季度護(hù)理不良事件案例分析38精品課件不良事件護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑“20%甘露醇125mlivdripbid”僅對(duì)1袋的有效期進(jìn)行了核對(duì)將未核對(duì)有效期的甘露醇為患者輸入巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)甘露醇過期案例一：靜脈輸入過期甘露醇39精品課件40精品課件41精品課件護(hù)理不良事件案例二——讓人后怕的輸血失誤？2012年3月13日，19:50護(hù)士巡視病房過程中發(fā)現(xiàn)21床患者靜脈通路的NS沖干凈，便回治療室錯(cuò)拿起12床患者的A型血漿200ml，于20：00未按照輸血查對(duì)制度嚴(yán)格核對(duì)，給予AB血型的21床患者進(jìn)行靜脈輸入A型血漿，20:15分進(jìn)行輸血觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)了滴注的血漿床號(hào)和姓名均不對(duì)，立即更換輸血器及NS，觀察病情變化，通知醫(yī)生處理。42精品課件43精品課件護(hù)理不良事件案例三——用藥也“加餐”？+1床患者xx：于2012年3月22日14:00收入院，14:23醫(yī)生開具醫(yī)囑“強(qiáng)的松5ｍｇ口服ST”，值班護(hù)士查對(duì)并審核醫(yī)囑，通知責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士自備用藥中取強(qiáng)的松5ｍｇ（1片）并協(xié)助患者服藥，在執(zhí)行單、醫(yī)囑單上簽名。17：00，中心擺藥室發(fā)放強(qiáng)的松5ｍｇ，護(hù)士未歸還備用藥，而是放于擺藥車上。P班護(hù)士核對(duì)18：00口服藥時(shí)，看到擺藥車+1床強(qiáng)的松5ｍｇ的口服藥，遂給予患者服下，后返回至臨時(shí)醫(yī)囑單簽名時(shí)，發(fā)現(xiàn)該臨時(shí)醫(yī)囑已執(zhí)行并簽名。重復(fù)用藥，引發(fā)家屬不滿意。44精品課件45精品課件護(hù)理不良事件案例四——誰漏了患者的藥？2012年3月2日，12：30連班護(hù)士為患者更換液體，換上標(biāo)簽上有NS500ml、5-FU1000mg的液體靜脈滴注，約4小時(shí)后，當(dāng)另一護(hù)士準(zhǔn)備加下一組藥液時(shí)，發(fā)現(xiàn)5-氟脲嘧啶注射液未加入，立即匯報(bào)護(hù)士長，檢查發(fā)現(xiàn)正在滴注的液體標(biāo)簽做了③標(biāo)記，加藥者、核對(duì)者均未簽名，此時(shí)發(fā)現(xiàn)5-FU1000mg未加入液體，隨向患者及家屬道歉并有效溝通，取得諒解。46精品課件護(hù)理不良事件案例五——張冠李戴要不得？

2012年2月5日下午值班護(hù)士對(duì)06床與09床床位互換，僅將服藥單的床號(hào)更改至新床位，而口服藥袋未更改床號(hào)，2月6日晨，夜班護(hù)士將06床口服藥拜新同30mg發(fā)給09床錯(cuò)服。

47精品課件組織人員進(jìn)行根本原因分析查找改進(jìn)系統(tǒng)環(huán)節(jié)中的問題讓大家覺得上報(bào)是有意義的護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)48精品課件現(xiàn)實(shí)中，完成工作、提供服務(wù)是大家最為關(guān)注的潛意識(shí)上誤區(qū)：完成患者給藥或治療樹立“準(zhǔn)確完成患者給藥或治療”意識(shí)藥物核對(duì)患者患者藥物防范用藥錯(cuò)誤49精品課件防范用藥錯(cuò)誤正確核對(duì)很難嗎？核對(duì)帶執(zhí)行單核對(duì)患者身份雙人核對(duì)簽字病人和家屬參與核對(duì)50精品課件在全院開展“患者安全管理專題系列活動(dòng)”1、2012年安全主題“加強(qiáng)核查---防范差錯(cuò)”2、護(hù)理不良事件案例分析3、外請專家4、拍攝并制作查對(duì)制度的情景視頻，并組織學(xué)習(xí)、討論、總結(jié)護(hù)理部整改51精品課件安全100-1=0樹立安全第一觀念52精品課件苛責(zé)文化缺陷分享文化管理者轉(zhuǎn)變觀念“出錯(cuò)必罰”使部分錯(cuò)誤難以浮出水面報(bào)告多寡不代表科室安全的程度分析問題是管理的重要工作護(hù)士轉(zhuǎn)變觀念改變獨(dú)自修正錯(cuò)誤問題的方法有義務(wù)說出安全隱患或虛驚事件轉(zhuǎn)變觀念53精品課件布置工作同時(shí)強(qiáng)調(diào)安全特殊時(shí)間點(diǎn)加強(qiáng)提示夜班、交接班、節(jié)假日工作特忙、特閑、護(hù)士考試、病房活動(dòng)制定與反復(fù)演練預(yù)案，總有一天可能遇到！教育與培訓(xùn)杜絕“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”54精品課件工作負(fù)荷大會(huì)增加違規(guī)的可能違規(guī)變成習(xí)慣，因?yàn)檫`規(guī)可以節(jié)省時(shí)間對(duì)違規(guī)行為視而不見，等于默許違規(guī)行為存在，即埋下安全隱患人們通常會(huì)低估違規(guī)的危險(xiǎn)，但事實(shí)上危險(xiǎn)比估計(jì)的要大墨菲法則：事情如果有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會(huì)發(fā)生。對(duì)違規(guī)的認(rèn)識(shí)55精品課件加大質(zhì)控扣分力度同一科室反復(fù)出現(xiàn)同一質(zhì)量問題，成倍扣分牢固樹立執(zhí)行法規(guī)、規(guī)章、常規(guī)就是在執(zhí)法，就是履行法律職責(zé)糾正違規(guī)56精品課件護(hù)理安全預(yù)警提示及時(shí)化：隨時(shí)護(hù)理不良事件分析常態(tài)化：每季全院醫(yī)療護(hù)理安全大會(huì)：每年院外重點(diǎn)案例通報(bào)與分析：不定期歷年護(hù)理不良事件匯編：警鐘長鳴護(hù)理安全管理加強(qiáng)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)57精品課件善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn)別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最小的教訓(xùn)。自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最大的教訓(xùn)。自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。58精品課