醫(yī)院感染控制與管理制度

醫(yī)院感染控制與管理制度TOC\o"1-2"\h\u1913第一章醫(yī)院感染管理組織與職責 1203561.1醫(yī)院感染管理委員會職責 1273211.2醫(yī)院感染管理部門職責 2146021.3臨床科室感染管理小組職責 216507第二章醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施 272762.1標準預(yù)防措施 254992.2無菌操作技術(shù)規(guī)范 363002.3清潔與消毒滅菌工作制度 317790第三章醫(yī)院感染監(jiān)測與報告 3226503.1醫(yī)院感染監(jiān)測計劃 3238853.2醫(yī)院感染病例報告制度 3136773.3醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置流程 322894第四章醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護 419764.1醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護措施 440054.2職業(yè)暴露后的處理與報告流程 4231534.3防護用品的配備與使用規(guī)定 416774第五章重點部門醫(yī)院感染管理 4103155.1手術(shù)室醫(yī)院感染管理 422125.2重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理 5121755.3新生兒病房醫(yī)院感染管理 54381第六章醫(yī)療廢物與污水處理 579266.1醫(yī)療廢物管理制度 5321446.2醫(yī)療廢物分類與收集流程 6108226.3污水處理管理規(guī)定 626563第七章醫(yī)院感染知識培訓(xùn)與教育 6196797.1醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃 6193327.2新入職人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)內(nèi)容 6290787.3在職醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識繼續(xù)教育要求 721900第八章醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與評估 7129508.1醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標準 777828.2醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查與評估方法 7146228.3醫(yī)院感染管理持續(xù)改進措施 7第一章醫(yī)院感染管理組織與職責1.1醫(yī)院感染管理委員會職責醫(yī)院感染管理委員會是醫(yī)院感染管理工作的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，負責制定醫(yī)院感染管理的規(guī)劃、制度及監(jiān)督執(zhí)行情況。具體職責包括：定期召開會議，研究并解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題；審核醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度、工作流程及防控措施；協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門之間的感染管理工作，保證各項工作的順利進行；對醫(yī)院感染管理工作進行評估和總結(jié)，提出改進意見和建議；組織開展醫(yī)院感染管理的培訓(xùn)和教育活動，提高全體醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識。1.2醫(yī)院感染管理部門職責醫(yī)院感染管理部門是醫(yī)院感染管理工作的具體執(zhí)行機構(gòu)，負責醫(yī)院感染管理的日常工作。具體職責包括：制定和完善醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度、工作流程及防控措施，并組織實施；對醫(yī)院感染的發(fā)生情況進行監(jiān)測、分析和反饋，及時發(fā)覺問題并采取有效的控制措施；對醫(yī)院的清潔、消毒、滅菌工作進行監(jiān)督和指導(dǎo)，保證環(huán)境衛(wèi)生和醫(yī)療用品的安全；對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護進行培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員的自我保護意識；參與醫(yī)院的建筑設(shè)計、科室布局及醫(yī)療器械的采購等工作，提出感染防控的建議和意見。1.3臨床科室感染管理小組職責臨床科室感染管理小組是醫(yī)院感染管理工作的基層組織，負責本科室的感染管理工作。具體職責包括：制定本科室的感染管理制度和工作計劃，并組織實施；對本科室的感染病例進行監(jiān)測和報告，及時發(fā)覺感染隱患并采取有效的控制措施；對本科室的醫(yī)務(wù)人員進行感染防控知識的培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識和技能；監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員的無菌操作技術(shù)和消毒隔離措施的執(zhí)行情況，保證醫(yī)療操作的安全性；對本科室的清潔、消毒、滅菌工作進行管理和監(jiān)督，保證環(huán)境衛(wèi)生和醫(yī)療用品的安全。第二章醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施2.1標準預(yù)防措施標準預(yù)防措施是預(yù)防醫(yī)院感染的基本措施，適用于所有患者和醫(yī)務(wù)人員。具體措施包括：手衛(wèi)生，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者的血液、體液、分泌物后等情況下，應(yīng)嚴格按照六步洗手法進行洗手或手消毒；佩戴個人防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡等，根據(jù)不同的操作和風(fēng)險程度選擇合適的防護用品；安全注射，嚴格遵守無菌操作原則，使用一次性注射器和輸液器，避免共用注射器和針頭；呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀，指導(dǎo)患者在咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻，將用過的紙巾放入垃圾桶內(nèi)，并及時洗手。2.2無菌操作技術(shù)規(guī)范無菌操作技術(shù)是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守無菌操作技術(shù)規(guī)范。具體要求包括：在進行無菌操作前，應(yīng)先洗手、戴口罩、帽子，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套；無菌物品應(yīng)存放在無菌容器或無菌包內(nèi)，注明滅菌日期和有效期，過期物品應(yīng)重新滅菌；進行無菌操作時，應(yīng)保持操作區(qū)域的清潔和干燥，避免污染；無菌操作過程中，應(yīng)嚴格遵守無菌操作原則，如無菌物品一經(jīng)取出，不得放回無菌容器內(nèi)；操作過程中，如懷疑無菌物品被污染，應(yīng)立即更換。2.3清潔與消毒滅菌工作制度清潔、消毒和滅菌是預(yù)防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)建立完善的清潔與消毒滅菌工作制度。具體內(nèi)容包括：根據(jù)不同的區(qū)域和物品，選擇合適的清潔、消毒和滅菌方法；定期對醫(yī)院的環(huán)境、設(shè)備和物品進行清潔、消毒和滅菌，保證環(huán)境衛(wèi)生和醫(yī)療用品的安全；對清潔、消毒和滅菌工作進行質(zhì)量監(jiān)測，保證工作效果符合要求；加強對清潔、消毒和滅菌設(shè)備的管理和維護，保證設(shè)備的正常運行。第三章醫(yī)院感染監(jiān)測與報告3.1醫(yī)院感染監(jiān)測計劃醫(yī)院應(yīng)制定完善的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，明確監(jiān)測的目標、內(nèi)容、方法和頻率。監(jiān)測內(nèi)容包括醫(yī)院感染的發(fā)病率、病原體種類、耐藥情況、醫(yī)院環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等。監(jiān)測方法包括主動監(jiān)測和被動監(jiān)測，主動監(jiān)測是指醫(yī)務(wù)人員主動收集醫(yī)院感染的相關(guān)信息，被動監(jiān)測是指通過醫(yī)院感染病例的報告系統(tǒng)收集信息。監(jiān)測頻率應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實際情況和感染防控的需要確定，一般情況下，醫(yī)院感染的發(fā)病率應(yīng)每月進行監(jiān)測，病原體種類和耐藥情況應(yīng)每季度進行監(jiān)測，醫(yī)院環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測應(yīng)每半年進行一次。3.2醫(yī)院感染病例報告制度醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)院感染病例報告制度，保證醫(yī)院感染病例能夠及時、準確地報告。醫(yī)務(wù)人員在發(fā)覺醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并上報醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時對報告的病例進行核實和調(diào)查，采取有效的控制措施，并按照規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門報告。3.3醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置流程醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置流程，及時發(fā)覺和控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件。當醫(yī)院發(fā)覺疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件時，應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理部門報告。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時進行調(diào)查和評估，確認是否為醫(yī)院感染暴發(fā)事件。如果確認為醫(yī)院感染暴發(fā)事件，醫(yī)院應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效的控制措施，包括對患者進行隔離治療、對環(huán)境進行消毒、對醫(yī)務(wù)人員進行防護等，并按照規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門報告。第四章醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護4.1醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護措施醫(yī)務(wù)人員在工作中面臨著感染的風(fēng)險，因此應(yīng)采取有效的職業(yè)暴露防護措施。具體措施包括：加強培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護意識和技能；配備必要的防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、隔離衣等，并保證防護用品的質(zhì)量和有效性；在進行可能接觸患者血液、體液、分泌物的操作時，應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，采取必要的防護措施；對醫(yī)療廢物進行分類收集和處理，避免醫(yī)療廢物對醫(yī)務(wù)人員造成感染。4.2職業(yè)暴露后的處理與報告流程醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取有效的處理措施，并按照規(guī)定進行報告。具體處理措施包括：用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜；如有傷口，應(yīng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓；受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)用消毒液進行消毒，并包扎傷口；及時報告醫(yī)院感染管理部門，并填寫職業(yè)暴露登記表。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)對職業(yè)暴露情況進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施。4.3防護用品的配備與使用規(guī)定醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作崗位和風(fēng)險程度，配備必要的防護用品，并制定防護用品的使用規(guī)定。防護用品的配備應(yīng)符合國家相關(guān)標準和要求，保證防護用品的質(zhì)量和有效性。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按照使用規(guī)定佩戴和使用防護用品，不得隨意丟棄或損壞防護用品。醫(yī)院應(yīng)定期對防護用品的使用情況進行檢查和評估，及時發(fā)覺問題并進行整改。第五章重點部門醫(yī)院感染管理5.1手術(shù)室醫(yī)院感染管理手術(shù)室是醫(yī)院感染的高風(fēng)險區(qū)域，應(yīng)加強手術(shù)室的醫(yī)院感染管理。具體措施包括：嚴格限制手術(shù)室的人員進出，進入手術(shù)室的人員應(yīng)更換專用的手術(shù)衣、鞋、帽，并嚴格遵守無菌操作原則；手術(shù)室的環(huán)境應(yīng)保持清潔和衛(wèi)生，定期進行消毒和滅菌；手術(shù)器械和物品應(yīng)嚴格按照消毒滅菌的要求進行處理，保證手術(shù)器械和物品的安全；加強對手術(shù)患者的管理，術(shù)前應(yīng)進行皮膚準備，術(shù)中應(yīng)注意保暖，術(shù)后應(yīng)進行切口護理，預(yù)防感染的發(fā)生。5.2重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理重癥監(jiān)護病房是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)域，應(yīng)加強重癥監(jiān)護病房的醫(yī)院感染管理。具體措施包括：嚴格執(zhí)行探視制度，限制探視人員的數(shù)量和時間，進入重癥監(jiān)護病房的人員應(yīng)更換專用的工作服、鞋、帽，并嚴格遵守消毒隔離制度；加強病房的環(huán)境管理，定期進行通風(fēng)、消毒和滅菌，保持病房的清潔和衛(wèi)生；加強對患者的管理，做好患者的口腔護理、皮膚護理和呼吸道護理，預(yù)防感染的發(fā)生；合理使用抗菌藥物，避免濫用抗菌藥物導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。5.3新生兒病房醫(yī)院感染管理新生兒病房是醫(yī)院感染的特殊區(qū)域，應(yīng)加強新生兒病房的醫(yī)院感染管理。具體措施包括：病房應(yīng)保持清潔和衛(wèi)生，定期進行消毒和滅菌；新生兒的用品應(yīng)一人一用一消毒，避免交叉感染；醫(yī)護人員在接觸新生兒前應(yīng)洗手、戴口罩、帽子，嚴格遵守無菌操作原則；加強對新生兒的護理，做好新生兒的皮膚護理、眼部護理和口腔護理，預(yù)防感染的發(fā)生；對新生兒進行合理喂養(yǎng)，增強新生兒的抵抗力。第六章醫(yī)療廢物與污水處理6.1醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)療廢物管理制度，加強對醫(yī)療廢物的管理。具體內(nèi)容包括：醫(yī)療廢物的分類收集，將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物和藥物性廢物五類，并分別進行收集；醫(yī)療廢物的包裝和標識，醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋和容器進行包裝，并注明醫(yī)療廢物的種類、產(chǎn)生日期、重量等信息；醫(yī)療廢物的運輸和暫存，醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負責運輸，運輸過程中應(yīng)防止醫(yī)療廢物的泄漏和擴散，醫(yī)療廢物應(yīng)暫存于專用的暫存設(shè)施內(nèi)，不得與其他物品混放；醫(yī)療廢物的處置，醫(yī)療廢物應(yīng)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行處置，不得自行處置。6.2醫(yī)療廢物分類與收集流程醫(yī)療廢物的分類與收集是醫(yī)療廢物管理的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴格按照相關(guān)規(guī)定進行操作。具體流程包括：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)分類放置于專用的包裝袋或容器內(nèi)；感染性廢物應(yīng)使用黃色包裝袋進行包裝，損傷性廢物應(yīng)使用利器盒進行包裝，病理性廢物應(yīng)使用專用的容器進行包裝，化學(xué)性廢物和藥物性廢物應(yīng)使用專用的包裝袋進行包裝；醫(yī)療廢物裝滿后，應(yīng)及時封口，并在包裝袋或容器上注明醫(yī)療廢物的種類、產(chǎn)生日期、科室等信息；醫(yī)療廢物應(yīng)定期由專人收集，送至醫(yī)院的醫(yī)療廢物暫存處。6.3污水處理管理規(guī)定醫(yī)院應(yīng)建立完善的污水處理管理規(guī)定，保證污水處理達標排放。具體內(nèi)容包括：污水處理設(shè)施的建設(shè)和運行，醫(yī)院應(yīng)建設(shè)符合環(huán)保要求的污水處理設(shè)施，并保證設(shè)施的正常運行；污水處理的工藝流程，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)污水的性質(zhì)和排放標準，選擇合適的污水處理工藝流程；污水處理的監(jiān)測和記錄，醫(yī)院應(yīng)定期對污水處理的效果進行監(jiān)測，并做好監(jiān)測記錄，保證污水處理達標排放；污水處理的應(yīng)急處理，醫(yī)院應(yīng)制定污水處理的應(yīng)急預(yù)案，當污水處理設(shè)施出現(xiàn)故障或污水超標排放時，應(yīng)及時采取應(yīng)急處理措施，避免對環(huán)境造成污染。第七章醫(yī)院感染知識培訓(xùn)與教育7.1醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃醫(yī)院應(yīng)制定完善的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識和技能。培訓(xùn)計劃應(yīng)包括培訓(xùn)的目標、內(nèi)容、方法、對象和時間等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染的基本知識、防控措施、消毒滅菌技術(shù)、無菌操作技術(shù)、職業(yè)防護等。培訓(xùn)方法應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)對象的不同，選擇合適的培訓(xùn)方法，如集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析等。培訓(xùn)對象應(yīng)包括全體醫(yī)務(wù)人員、新入職人員、實習(xí)生等。培訓(xùn)時間應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)對象的不同，合理安排培訓(xùn)時間，保證培訓(xùn)效果。7.2新入職人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)內(nèi)容新入職人員是醫(yī)院感染防控的重點人群，應(yīng)加強對新入職人員的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：醫(yī)院感染的基本知識，如醫(yī)院感染的概念、發(fā)生原因、危害等；醫(yī)院感染的防控措施，如標準預(yù)防措施、無菌操作技術(shù)、清潔與消毒滅菌工作制度等；醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護，如職業(yè)暴露的防護措施、職業(yè)暴露后的處理與報告流程等；醫(yī)療廢物的管理，如醫(yī)療廢物的分類收集、運輸暫存和處置等；醫(yī)院感染的法律法規(guī)和規(guī)章制度，如《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等。7.3在職醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識繼續(xù)教育要求在職醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期接受醫(yī)院感染知識的繼續(xù)教育，不斷提高感染防控意識和技能。繼續(xù)教育的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染防控的最新要求和醫(yī)務(wù)人員的實際需求進行確定，如新型傳染病的防控知識、抗菌藥物的合理使用、醫(yī)院感染的監(jiān)測與控制等。繼續(xù)教育的形式應(yīng)多樣化，如學(xué)術(shù)講座、專題培訓(xùn)、在線學(xué)習(xí)等。醫(yī)院應(yīng)定期對在職醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育情況進行考核和評估，保證繼續(xù)教育的效果。第八章醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與評估8.1醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標準醫(yī)院應(yīng)建立完善