醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 護(hù)理不良事件的管理課件

護(hù)理不良事件管理一、護(hù)理不良事件的定義二、護(hù)理不良事件的分級三、臨床常見護(hù)理不良事件四、護(hù)理不良事件的上報一、護(hù)理不良事件定義是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。二、護(hù)理不良事件的分類中國醫(yī)院協(xié)會將不良事件按事件嚴(yán)重程度分為四級

Ⅰ級：(警告事件)非預(yù)期的死亡，或非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級：（不良事件）在醫(yī)療護(hù)理過程中因診療護(hù)理活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體和功能的損害。

Ⅲ級:（未造成后果的事件）雖然發(fā)生了錯誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體和功能造成不良損害。

Ⅳ級：（隱患事件）由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實(shí)。二臨床常見護(hù)理不良事件1.隱患事件用藥錯誤：少配、多配，劑量、濃度、溶媒、用藥途徑或口服液、造影劑等用藥指導(dǎo)錯誤，及時發(fā)現(xiàn)，未造成事實(shí)者。由于三查七對執(zhí)行不嚴(yán)格，抄錯。抄漏遺囑，輸液時床號、姓名核對錯誤，因及時發(fā)現(xiàn)，未造成事實(shí)者。各種標(biāo)本單，檢查單，取血單信息錯誤或遷床病人相關(guān)信息未及時更改，因及時發(fā)現(xiàn)，未造成事實(shí)者各種高危人群為認(rèn)真評估篩查及標(biāo)識，健康宣教不到位，由于及時發(fā)現(xiàn)，未造成傷害事實(shí)。手術(shù)室器械準(zhǔn)備不足或術(shù)后器械丟失，后因及時發(fā)現(xiàn)并補(bǔ)充，未對手術(shù)造成影響著手術(shù)接錯病人，因及時發(fā)現(xiàn)，未形成錯誤事實(shí)病人擅自外出，存在潛在意外風(fēng)險，因及時發(fā)現(xiàn)，未形成錯誤事實(shí)者2.未造成后果的事件用藥錯誤：錯用、漏用、多用或過敏藥物未做過敏試驗(yàn)即用藥，未造成不良后果漏用、提前或延誤特殊和重要治療：將激素、抗生素、抗凝藥、止血藥時間提前或推后2小時以上，未造成不良后果液體輸注錯誤：輸錯病人，藥物、劑量、濃度、途徑或輸入變質(zhì)、過期液體。未造成不良后果抄錯，抄漏遺囑，造成治療錯誤，未造成不良后果術(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)大于30分鐘2.未造成后果的事件為尋找敷料、器械、使關(guān)腹，胸、頭顱時間達(dá)20分鐘以上者接錯病人或擺錯手術(shù)位置，在消毒時發(fā)現(xiàn)，各種導(dǎo)管，管道銜接不緊，固定不妥，未及時夾閉或開放，導(dǎo)致滲血滲液，引流不暢或脫落，經(jīng)采取緊急措施未造成不良后果不遵守值班交接制度、擅離職守，不能及時發(fā)現(xiàn)和處理病情變化，未造成不良后果誤用未消毒器械物品給患者檢查或治療，未造成不良后果11.因管理不善，致使急診搶救工作，發(fā)生搶救器械失靈，未造成不良后果12.需冷藏藥物未及時冷藏或誤放入冷凍室，導(dǎo)致藥物不能使用，經(jīng)及時處理未給病人造成不良后果3.不良事件靜脈輸液或注射刺激性強(qiáng)或高濃度藥物，滲漏皮下，引起局部壞死各種注射、留置針、中心靜脈導(dǎo)管等，消毒不嚴(yán)，維護(hù)不當(dāng)、部位選擇不對，引起局部感染、血腫，神經(jīng)損傷者輸血錯誤：保存運(yùn)輸不當(dāng)，污染血液，加入藥物等發(fā)生溶血、凝血而影響治療搶救外用藥物使用不當(dāng)或濃度配錯，引起局部壞死住院患者發(fā)生非預(yù)期壓瘡或燙傷住院發(fā)生跌倒墜床發(fā)生一度以上損失各種原因非預(yù)期拔管產(chǎn)生不良后果手術(shù)體位不當(dāng)，造成輕度功能障礙，短期功能恢復(fù)錯漏損壞遺失未及時送檢重要標(biāo)本，導(dǎo)致重新采集標(biāo)本或影響檢查結(jié)果3.不良事件10.>飲食指導(dǎo)錯誤、或禁食患者誤給飲食造成不良后果11.>術(shù)前備皮刮破皮膚或誤給飲食，影響手術(shù)按時進(jìn)行12.>護(hù)理用具使用不當(dāng)，如止血帶、彈力網(wǎng)罩、膠布、約束帶等使用不當(dāng)，造成肢體腫脹壞死，經(jīng)積極處理，肢體功能回復(fù)者13.>體溫計使用不當(dāng)，誤服水銀14.>靜脈留置針使用不當(dāng)，斷裂體內(nèi)，手術(shù)取出，造成局部損失15.>微量泵使用不當(dāng)導(dǎo)致藥物使用劑量不準(zhǔn)確，影響治療16.>抗凝劑漏用或濃度不夠，導(dǎo)致管道阻塞或凝血17.>透析過程中，操作不當(dāng)或巡視不及時，導(dǎo)致管道滲漏血或穿刺局部滲血，病人主訴不適或影響生命體征者4.警告事件1.病人發(fā)生跌倒墜床，造成永久性功能喪失或死亡2.住院病人住院期間自殺，致使病人造成永久性功能喪失或死亡3.護(hù)理用具使用不當(dāng)，如止血帶、彈力網(wǎng)罩、膠布、約束帶等使用不當(dāng)，造成肢體截肢或永久性功能障礙4.其他由于護(hù)理不當(dāng)造成永久性功能喪失或死亡事件5.嬰兒丟失不良事件的上報流程防范措施

總結(jié)分析討論尋找問題根源提出整改措施

分析討論原因

填寫護(hù)理不良事件登記表24小時內(nèi)及時逐級上報封存有關(guān)物品、送檢及時糾正，將危害降到最小密切觀察患者病情變化出現(xiàn)護(hù)理差錯或事故后不良事件的上報流程防范措施

總結(jié)分析討論尋找問題根源提出整改措施

分析討論原因

填寫護(hù)理不良事件登記表24小時內(nèi)及時逐級上報封存有關(guān)物品、送檢及時糾正，將危害降到最小密切觀察患者病情變化出現(xiàn)護(hù)理差錯或事故后護(hù)理不良事件上報程序1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ級事件）：立即報告護(hù)士長，24-48小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件報告單》上報護(hù)理部。2、嚴(yán)重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級事件）：當(dāng)事人立即報告護(hù)士長、科主任或總值班，同時上報護(hù)理部，由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長于6小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件報告單》。

備用工具&資料不良事件的上報流程防范措施

總結(jié)分析討論尋找問題根源提出整改措施

分析討論原因

填寫護(hù)理不良事件登記表24小時內(nèi)及時逐級上報封存有關(guān)物品、送檢及時糾正，將危害降到最小密切觀察患者病情變化出現(xiàn)護(hù)理差錯或事故后3.不良事件10.>飲食指導(dǎo)錯誤、或禁食患者誤給飲食造成不良后果11.>術(shù)前備皮刮破皮膚或誤給飲食，影響手術(shù)按時進(jìn)行12.>護(hù)理用具使用不當(dāng)，如止血帶、彈力網(wǎng)罩、膠布、約束帶等使用不當(dāng)，造成肢體腫脹壞死，經(jīng)積極處理，肢體功能回復(fù)者13.>體溫計使用不當(dāng)，誤服水銀14.>靜脈留置針使用不當(dāng)，斷裂體內(nèi)，手術(shù)取出，造成局部損失15.>微量泵使用不當(dāng)導(dǎo)致藥物使用劑量不準(zhǔn)確，影響治療16.>抗凝劑漏用或濃度不夠，導(dǎo)致管道阻塞或凝血17.>透析過程中，操作不當(dāng)或巡視不及時，導(dǎo)致管道滲漏血或穿刺局部滲血，病人主訴不適或影響生命體征者一、護(hù)理不良事件定義是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。一、護(hù)理不良事件定義是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。二臨床常見護(hù)理不良事件1.隱患事件用藥錯誤：少配、多配，劑量、濃度、溶媒、用藥途徑或口服液、造影劑等用藥指導(dǎo)錯誤，及時發(fā)現(xiàn)，未造成事實(shí)者。由于三查七對執(zhí)行不嚴(yán)格，抄錯。抄漏遺囑，輸液時床號、姓名核對錯誤，因及時發(fā)現(xiàn)，未造成事實(shí)者。各種標(biāo)本單，檢查單，取血單信息錯誤或遷床病人相關(guān)信息未及時更改，因及時發(fā)現(xiàn)，未造成事實(shí)者各種高危人群為認(rèn)真評估篩查及標(biāo)識，健康宣教不到位，由于及時發(fā)現(xiàn)，未造成傷害事實(shí)。手術(shù)室器械準(zhǔn)備不足或術(shù)后器械丟失，后因及時發(fā)現(xiàn)并補(bǔ)充，未對手術(shù)造成影響著手術(shù)接錯病人，因及時發(fā)現(xiàn)，未形成錯誤事實(shí)病人擅自外出，存在潛在意外風(fēng)險，因及時發(fā)現(xiàn)，未形成錯誤事實(shí)者2.未造成后果的事件為尋找敷料、器械、使關(guān)腹，胸、頭顱時間達(dá)20分鐘以上者接錯病人或擺錯手術(shù)位置，在消毒時發(fā)現(xiàn)，各種導(dǎo)管，管道銜接不緊，固定不妥，未及時夾閉或開放，導(dǎo)致滲血滲液，引流不暢或脫落，經(jīng)采取緊急措施未造成不良后果不遵守值班交接制度、擅離職守，不能及時發(fā)現(xiàn)和處理病情變化，未造成不良后果誤用未消毒器械物品給患者檢查或治療，未造成不良后果11.因管理不善，致使急診搶救工作，發(fā)生搶救器械失靈，未造成不良后果12.需冷藏藥物未及時冷藏或誤放入冷凍室，導(dǎo)