醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 護理個案分享課件

一例肺部感染的個案護理

呼吸科：段鴻露一.病例介紹基本資料床號：50床姓名：馮先生性別：男年齡：70歲過敏史：無吸煙、飲酒史：無因反復咳嗽、咳痰，咳黃白色粘痰、發(fā)熱1月余，于2013年5月16日平車入我科治療。發(fā)熱、咳嗽、咳痰4-9A醫(yī)院左下肺炎癥發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重，白細胞高，胸片“雙肺感染”4-19B院4-27癥狀好轉，無發(fā)熱，間斷咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳，診斷左下肺、右中下肺感染5-4轉C醫(yī)院

轉我科進一步治療

5-16一.病史回顧一.病例介紹既往史：8年前診斷帕金森綜合癥、2年前診斷為糖尿病。社會支持：退休工人、育2女，同女兒、老伴同住、家庭和睦，平時由保姆照顧經(jīng)濟情況：本地醫(yī)保，住電梯樓7樓一.病例介紹主要診斷次要診斷1

.肺部感染2.2型糖尿病3.帕金森氏病4.老年性癡呆

、

二、入院時評估

生命體征：T:37.2

P:93次/分R:27次/分BP109/75mmHg

SpO2：98%活動情況：活動級別：Ⅰ級、跌倒的風險：康復期有高危ADL評分10：完全依賴照顧者（排泄）肌力：左側膝關節(jié)屈曲，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級；

皮膚情況：Braden評分12分重度危險休息情況：睡眠質量可營養(yǎng)情況：BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)

吞咽情況：吞咽困難5級，床邊飲水試驗不通過，留置胃管認知功能：功能障礙，AMT(簡易智能測試）不能配合，同家人溝通可回答部分問題（認識親人，自己的名字）情緒正常；排泄情況：便秘，平日開塞露通便，保鮮袋接尿五官情況：聽力障礙

日期/項目WBC(4.0-10.0G/L)中性粒細胞（2.0-6.9G/L）降鈣素原ug/L（0-0.05）C反應蛋白ug/L（0-3）尿液細菌定量（0-11）4-27（外院）13.0312.15-1610.0910.091.8740.45875-218.485.770.2828.7926四、實驗室檢查四、實驗室檢查日期/項目Na+mmol/LGlummol/LAlbg/L血紅蛋白g/L5-16131.710.527.31195-21129.26.935123三、輔助檢查

胸部X線提示：兩肺紋理增多，兩中下肺野見多發(fā)變片，片狀高密度影，顯示兩肺炎癥。心電圖：竇性心率五、入院后治療醫(yī)囑予一級護理、心電監(jiān)護、血氧監(jiān)測、流質飲食、吸氧，抗感染、營養(yǎng)、化痰、補充電解質、監(jiān)控血糖等對癥治療。用藥情況：抗生素：左克、新朗歐+左克化痰：沐舒坦支氣管擴張劑：多索茶堿活血化瘀：克林澳注射液控制血糖：餐前胰島素營養(yǎng)藥：蘭尼營養(yǎng)液：瑞代+氯化鉀六、主要護理問題目前需要解決的問題根據(jù)美國護士資格審核中心老年病學、呼吸病學的核心問題清理呼吸道無效內環(huán)境紊亂（體溫異常、電解質紊亂）血糖異常誤吸的風險壓瘡照顧者知識的缺乏目前急需解決的問題潛在的問題長期目標六、主要護理問題目前需要解決的問題根據(jù)美國護士資格審核中心老年病學、呼吸病學的核心問題清理呼吸道無效內環(huán)境紊亂（體溫異常、電解質紊亂）血糖異常誤吸的風險壓瘡照顧者知識的缺乏目前急需解決的問題潛在的問題長期目標

評估內容與依據(jù)護理診斷護理措施（活動）效果評價呼吸順暢呼吸頻率（次/分）呼吸節(jié)律排出痰液異常呼吸音SaO2意識內容的下降、咳嗽無力、痰液粘稠、引流不暢1.清理呼吸道無效入院第一天1、每1-2小時翻身、扣背，更換體位；2、保持氧氣的濕化；3、予纖維支氣管鏡下吸痰；4、動態(tài)評估病人的呼吸狀態(tài)；5、獲得血氧飽和度大于95%；6、遵醫(yī)囑吸氧;7、聽診雙肺呼吸音、濕羅音的變化；8、觀察痰的顏色、性質、量，必要時予痰培養(yǎng)；9、遵醫(yī)囑予消炎、化痰藥物治療。急促27-29淺快自主咳+吸痰、痰量：44ml、顏色：黃色粘痰雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音98（吸氧）3d10、建議晨起機械輔助排痰1/日；11、床上坐位30分鐘2/日，逐漸增加坐位的時間20-30淺快↓黃色粘痰雙上肺可聞及干啰音、肺中、底可聞及濕啰音7d12、離床坐輪椅30分鐘。20-25規(guī)則白色粘液↓988d順暢20-22規(guī)則白色粘液肺中、底聞及小許啰音99第二天?？谱o士進行鼻飼前氣管指壓法，刺激病人咳嗽，督促病人主動咳嗽,教導照顧者提醒病人有意識的咳嗽。

評估內容與依據(jù)護理診斷護理措施（活動）效果評價體溫呼吸頻率口腔清潔尿量尿細菌定量排尿情況痰色血象指標反復感染、墜積性肺炎、長期臥床、抗生素耐藥2.內環(huán)境紊亂入院第一天1、觀察體溫的變化6/日；2、觀察實驗室指標；3、觀察病人的精神狀態(tài)，警覺性，聽診肺部啰音；4、觀察尿量，顏色、性質，保證出入平衡，復查尿常規(guī)；6、避免有創(chuàng)性操作，減少吸痰次數(shù)；7、觀察痰量的情況，必要時進行痰培養(yǎng)。8、及時更換衣服，避免受涼，保持床單位的清潔.37.227粘膜完整、舌苔白、厚、異味2000ml587↑自主排尿、接保鮮袋深正常34d38.429↓47d36.320無異味、清潔2350ml926↑有意識提醒照顧者黃色5?？谱o士：1、加強口腔護理，使用負壓牙刷刷牙，主動咳嗽后，指導陪護用鹽水長棉簽進行口腔清潔；2、床尾備洗手液，嚴格洗手。3、避免尿壺放置床上接尿，避免保鮮袋長時間綁住，定時提醒排尿。4、保持會陰清潔，干爽，及時清理大便，予博泰霜涂擦紅腫處評估內容與依據(jù)護理診斷護理措施（活動）效果評價血鈉血鉀神志肌力機體攝入量不足、發(fā)熱、出汗、不顯性2.內環(huán)境紊亂入院第一天1、監(jiān)測水電解質的情況，補鈉治療，補充鹽液體，避免過快，監(jiān)測24小時出入量，適當監(jiān)測與低血鈉相關的電解質失衡（K+）。2、鹽水沖洗胃管；3、遵醫(yī)囑補鈉，不可過急；4、觀察皮膚彈性情況131.7↓4.3意識內容下降上肢5級下肢4級3d4.57d129.2↓清上肢5級下肢4級極度偏離1重度偏離中度偏離輕度偏離未偏離5

評估內容與依據(jù)護理診斷護理措施（活動）結局評價血糖mmol/L合理安排飲食并發(fā)癥的知曉遵循推薦的飲食2型糖尿病3.血糖異常入院第一天1、請營養(yǎng)科專家、內分泌科護理專家會診，餐前測血糖，血糖控制在8-10mmol/L，使用益力佳營養(yǎng)素計算病人熱卡，進行餐飲的搭配益力佳（6勺約200kcal）2/日+纖維素1包(約445kcal)+瑞代（約500kcal）2.使用胰島素觀察有無低血糖癥狀。10.6隨機3123d8.2-15.83337d8.1-12.5455護理問題：誤吸的風險（極度受損1、重度2、中度3、輕度4、沒有5）評估內容與依據(jù)護理診斷護理措施（活動）結局評價確定危險因素避免危險因素體位的擺放選擇適當?shù)牧髻|與意識內容下、吞咽功能的退化，吞咽困難評估5級、留置胃管4、誤吸的風險入院第一天1、監(jiān)測病人的意識狀態(tài)、咳嗽反射、嘔吐反射及吞咽功能2、監(jiān)測肺部情況，X線提示肺炎，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺中、底濕羅音明顯。3、保持呼吸道的通暢；4、鼻飼前回抽胃液，若胃內參余量過多，暫停鼻伺；7、每次少量胃管內注食，放慢注入，進食后保留床頭抬高30-45分鐘；8、營養(yǎng)液輸液泵勻速滴入，保持床頭抬高30°；9、口腔護理后及時吸盡口水。11133d10、晨間鼻飼前安排機械輔助排痰及刺激咳嗽反射。33357d4445專科護士：1.建立床頭角度指示卡，教會抬高床頭的重要性；2.根據(jù)胃排空的時間，合理安排鼻飼的時間，分別為：7:00-13:00-21:00，鼻飼后2小時再滴入營養(yǎng)液。3、避免照顧者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰。護理問題：誤吸的風險（極度受損1、重度2、中度3、輕度4、沒有5）評估內容與依據(jù)護理診斷護理措施（活動）結局評價確定危險因素避免危險因素體位的擺放選擇適當?shù)牧髻|與意識內容下、吞咽功能的退化，吞咽困難評估5級、留置胃管4、誤吸的風險入院第一天1、監(jiān)測病人的意識狀態(tài)、咳嗽反射、嘔吐反射及吞咽功能2、監(jiān)測肺部情況，X線提示肺炎，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺中、底濕羅音明顯。3、保持呼吸道的通暢；4、鼻飼前回抽胃液，若胃內參余量過多，暫停鼻伺；7、每次少量胃管內注食，放慢注入，進食后保留床頭抬高30-45分鐘；8、營養(yǎng)液輸液泵勻速滴入，保持床頭抬高30°；9、口腔護理后及時吸盡口水。11133d10、晨間鼻飼前安排機械輔助排痰及刺激咳嗽反射。33357d4445?？谱o士：1.建立床頭角度指示卡，教會抬高床頭的重要性；2.根據(jù)胃排空的時間，合理安排鼻飼的時間，分別為：7:00-13:00-21:00，鼻飼后2小時再滴入營養(yǎng)液。3、避免照顧者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰。極度受損1-沒有受損5評估內容與依據(jù)護理診斷護理措施（活動）效果評價長期臥床、老年人、發(fā)熱、糖尿病5、壓瘡入院第一天1、臥氣墊床；2、擦澡、局部清洗：用溫和的沐浴液清洗壓瘡周圍的皮膚清潔皮膚；3、每1-2小時變換體位避免長時間受壓；4、關注攝入食物的營養(yǎng)（幫助家屬制定食譜、添加輔助食品）5、確保攝入足夠的熱量和高質量蛋白質；6、皮膚干燥處使用皮膚營養(yǎng)液，賽膚潤局部按摩，4/日7、壓瘡使用水膠體敷料。8、使用博泰霜涂擦紅腫處。從未顯示1、極少2有時3經(jīng)常、始終顯示5

不充足1、有些、多半、相當、完全充足5評估內容與依據(jù)護理診斷護理措施（活動）結局評價為病人提供舒適的照顧項目愿意承擔照顧角色疾病過程的知識照顧者知識缺乏、配合程度、畏難情緒6、照顧者知識的缺乏入院第一天1、給照顧者講解病人病情的狀況，目前需要解決的問題及有可能再發(fā)生的問題，及預防的重要性；2、指導照顧者對患者體位的擺放；3、指導翻身、扣背的重要性及掌握的方法；4、指導床頭抬高的重要性；2323d5、肢體功能鍛煉的目的，次數(shù)，提供鍛煉的指導手冊；3447d6、出院后照顧信息的指導452討論1.面對目前醫(yī)保費用的限制，針對這類反復在醫(yī)院住院的患者應如何更好的避免再次發(fā)生誤吸的可能？2.面對病人復雜的問題如何更好的進行護理結局的評價？備用工具&資料從未顯示1、極少2有時3經(jīng)常、始終顯示5

不充足1、有些、多半、相當、完全充足5評估內容與依據(jù)護理診斷護理措施（活動）結局評價為病人提供舒適的照顧項目愿意承擔照顧角色疾病過程的知識照顧者知識缺乏、配合程度、畏難情緒6、照顧者知識的缺乏入院第一天1、給照顧者講解病人病情的狀況，目前需要解決的問題及有可能再發(fā)生的問題，及預防的重要性；2、指導照顧者對患者體位的擺放；3、指導翻身、扣背的重要性及掌握的方法；4、指導床頭抬高的重要性；2323d5、肢體功能鍛煉的目的，次數(shù)，提供鍛煉的指導手冊；3447d6、出院后照顧信息的指導452護理問題：誤吸的風險（極度受損1、重度2、中度3、輕度4、沒有5）評估內容與依據(jù)護理診斷護理措施（活動）結局評價確定危險因素避免危險因素體位的擺放選擇適當?shù)牧髻|與意識內容下、吞咽功能的退化，吞咽困難評估5級、留置胃管4、誤吸的風險入院第一天1、監(jiān)測病人的意識狀態(tài)、咳嗽反射、嘔吐反射及吞咽功能2、監(jiān)測肺部情況，X線提示肺炎，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺中、底濕羅音明顯。3、保持呼吸道的通暢；4、鼻飼前回抽胃液，若胃內參余量過多，暫停鼻伺；7、每次少量胃管內注食，放慢注入，進食后保留床頭抬高30-45分鐘；8、營養(yǎng)液輸液泵勻速滴入，保持床頭抬高30°；9、口腔護理后及時吸盡口水。11133d10、晨間鼻飼前安排機械輔助排痰及刺激咳嗽反射。33357d4445專科護士：1.建立床頭角度指示卡，教會抬高床頭的重要性；2.根據(jù)胃排空的時間，合理安排鼻飼的時間，分別為：7:00-13:00-21:00，鼻飼后2小時再滴入營養(yǎng)液。3、避免照顧者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰。發(fā)熱、咳嗽、咳痰4-9A醫(yī)院左下肺炎癥發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重，白細胞高，胸片“雙肺感染”4-19B院4-27