醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 護理不良事件魚骨圖課件

不良事件分析泌尿中心四科案例事件經(jīng)過患者6月24日12:24新入，入院后給予留置導尿引出淡黃色尿液575ml,14:45患者前往血凈中心行透析治療，脫水3000ml，21:00返回病區(qū)。6月25日晨交班時患者不在病區(qū)。夜班護士交班：患者外出檢查，夜班期間無尿。中午15:00左右患者檢查完畢返回病房，責任護士查看患者，固定尿管時發(fā)現(xiàn)患者尿管夾閉，詢問患者無不適主訴，打開尿管夾放尿，放出淡血性尿液800ml，隨即再次夾閉尿管，半小時后再次放尿1000ml。魚骨圖原因分析病人/家屬責任護士沒有掌握正確的尿管護理方法管路固定不當患者陪護更換頻繁，沒有詳細講解有關患者管路相關注意事項宣教不到位與患者護理有關家屬對患者身體狀況不了解，高估患者自理能力患者感覺異常慣性思維責任護士定勢思維，認為腎衰患者無尿是常見癥狀管路護理不到位對患者綜合情況評估、觀察不到位患者患有多種疾病，感覺異常管理核心制度落實不到位護理人員不足交接班制度落實不到位分級護理制度落實不到位人員不足風險管理培訓不足培訓不到位護理人員疾病相關知識培訓不足備用工具&資料案例事件經(jīng)過患者6月24日12:24新入，入院后給予留置導尿引出淡黃色尿液575ml,14:45患者前往血凈中心行透析治療，脫水3000ml，21:00返回病區(qū)。6月25日晨交班時患者不在病區(qū)。夜班護士交班：患者外出檢查，夜班期間無尿。中午15:00左右患者檢查完畢返回病房，責任護士查看患者，固定尿管時發(fā)現(xiàn)患者尿管夾閉，詢問患者無不適主訴，打開尿管夾放尿，放出淡血性尿液800ml，隨即再次夾閉尿管，半小時后再次放尿1000ml。案例事件經(jīng)過患者6月24日12:24新入，入院后給予留置導尿引出淡黃色尿液575ml,14:45患者前往血凈中心行透析治療，脫水3000ml，21:00返回病區(qū)。6月25日晨交班時患者不在病區(qū)。夜班護士交班：患者外出檢查，夜班期間無尿。中午15:00左右患者檢查完畢返回病房，責任護士查看患者，固定尿管時發(fā)現(xiàn)患者尿管夾閉，詢問患者無不適主訴，打開尿管夾放尿，放出淡血性尿液800ml，隨即再次夾閉尿管，半小時后再次放尿1000ml。魚骨圖原因分析病人/家屬責任護士沒有掌握正確的尿管護理方法管路固定不當患者陪護更換頻繁，沒有詳細講解有關患者管路相關注意事項宣教不到位與患者護理有關家屬對患者身體狀況不了解，高估患者自理能力患者感覺異常慣性思維責任護士定勢思維，認為腎衰患者無尿是常見癥狀管路護理不到位對患者綜合情況評估、觀察不到位患者患有多種疾病，感覺異常管理核心制度落實不到位護理人員不足交接班制度落實不到位分級護理制度落實不到位人員不足風險管理培訓不足培訓不到位護理人員疾病相關知識培訓不足謝謝您的聆聽！案例事件經(jīng)過患者6月24日12:24新入，入院后給予留置導尿引出淡黃色尿液575ml,14:45患者前往血凈中心行透析治療，脫水3000ml，21:00返回病區(qū)。6月25日晨交班時患者不在病區(qū)。夜班護士交班：患者外出檢查，夜班期間無尿。中午15:00左右患者檢查完畢返回病房，責任護士查看患者，固定尿管時發(fā)現(xiàn)患者尿管夾閉，詢問患者無不適主訴，打開尿管夾放尿，放出淡血性尿液800ml，隨即再次夾閉尿管，半小時后再次放尿1000ml。案例事件經(jīng)過患者6月24日12:24新入，入院后給予留置導尿引出淡黃色尿液575ml,14:45患者前往血凈中心行透析治療，脫水3000ml，21:00返回病區(qū)。6月25日晨交班時患者不在病區(qū)。夜班護士交班：患者外出檢查，夜班期間無尿。中午15:00左右患者檢查完畢返回病房，責任護士查看患者，固定尿管時發(fā)現(xiàn)患者