醫(yī)療護理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 護理疑難病例討論模板課件

護理疑難病例的討論內(nèi)科VIP陳茹2016.8.11通過學(xué)習(xí)能夠運用疑難病例討論流程，并能夠?qū)嵤?。從而提升護理隊伍相互學(xué)習(xí)、思考問題的積極性，鍛煉護理人員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。從而提高我們的護理水平。教學(xué)目標ABC

D

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回顧護理病例討論制度

護理疑難病例討論的概念及分類

疑難病例討論的目的及流程

疑難病例討論常見誤區(qū)

區(qū)分護理查房與疑難病例討論

教學(xué)內(nèi)容

護理病歷討論制度

1.病例討論范圍：病情危重搶救病例、疑難病例、特殊和罕見病例、重大手術(shù)和新開展的手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及死亡病例2.科室定期或不定期的舉行護理病例討論，形式采用科室、大科或幾個相關(guān)科室聯(lián)合舉行，需多專業(yè)協(xié)作討論的病例，上報護理部，由護理部組織協(xié)調(diào)。3.病例討論要做到有組織、有計劃、有重點、有準備，要明確討論的目的及重要性，由護士長或責(zé)任護士準備好患者及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準備。4.討論會由護士長主持，責(zé)任護士匯報病例內(nèi)容，介紹患者病情，目前存在的護理問題，采取的護理措施及效果評價等，并提出需解決的護理問題，參加人員充分發(fā)表意見，綜合討論分析后，提出改進措施，由主持人進行總結(jié)。5.責(zé)任護士做好護理病例討論記錄，討論資料由科室存檔。這是熟記的內(nèi)容哦！護理疑難病例討論的概念護理疑難病例討論是召集護師、主管護師以上人員對臨床中的疑難護理問題從解剖、生理、病理以及治療護理方面進行討論分析，再根據(jù)患者的具體情況，以充分的理論依據(jù)，提出切實可行的能解決護理問題的護理措施。護理疑難病例討論的概念討論目的針對護理疑難問題（采用常規(guī)護理無效或效果不明顯）討論如何解決存在的護理問題、出現(xiàn)的并發(fā)癥等。123全院性疑難病例的討論發(fā)言者將發(fā)言主題以幻燈片的形式播放，并把遇到的難點和疑點進行偱證分析、討論，共同分享各自的護理心得和感觸.疑難病例護理專家會診討論專家對患者病歷、當前護理措施進行分析，應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進展及針對患者的可行性護理方案做進一步討論，以改進護理措施、提高護理質(zhì)量。?？埔呻y病例的討論針對危重患者如何密切觀察動態(tài)變化，如何書寫搶救記錄、配合搶救，如何防止并發(fā)癥發(fā)生，進行討論，通過討論列舉事例傳授經(jīng)驗，提高年輕護士病情觀察能力和處理問題能力。疑難病例討論的分類重點內(nèi)容2通知參加人員，需多專，業(yè)協(xié)作的上報護理部3451選定病例，認真整理，明確討論目的責(zé)任護士匯報病例，提出需要解決的護理問題參加人員綜合討論分析，提出改進措施，護士長總結(jié)責(zé)任護士做好記錄，討論資料科室歸檔

專科疑難病例的討論的流程

病例選擇病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、護理難度大的特殊罕見病例出現(xiàn)無法解決的護理問題和護理并發(fā)癥的病例跨?？频牟±?/p>

參加人員根據(jù)討論的目的和要討論問題的多少，在本小組、本科或者全院范圍內(nèi)進行討論1234567匯報病例內(nèi)容簡要病史診斷、主訴床號、姓名、住院號、輔助檢查治療經(jīng)過現(xiàn)存護理難點目前護理措施1234567匯報病例內(nèi)容簡要病史診斷、主訴床號、姓名、住院號、輔助檢查治療經(jīng)過現(xiàn)存護理難點目前護理措施護理診斷是否正確、NO.1護理病歷書寫是否規(guī)范NO.4護患爭議的問題是否存在護理過錯NO.5新開展的護理技術(shù)操作經(jīng)驗教訓(xùn)及注意問題NO.3需解決的問題NO.7應(yīng)借鑒的問題NO.6病例治療護理成功的經(jīng)驗與啟示NO.8討論的主要內(nèi)容NO.2護理措施是否得當誤區(qū)0102病例討論與業(yè)務(wù)講座混淆，病案特點03缺少互動交流及討論04對護理前沿的知識知曉少

05疑難病例討論的誤區(qū)準備不充分目的交代不清討論形式單一討論記錄簡單1.討論前做好準備，明確討論目的，可事先就某方面的問題請參加z者進行思考、準備，必要時查找文獻偱證，以確保達到討論的目的。2.討論時參加人員積極參與，根據(jù)自身的工作經(jīng)驗提出意見或建議。3.病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容我們應(yīng)該怎樣做？現(xiàn)存護理問題護理措施查體護理查房當不能達到預(yù)定效果時提出的難點病例討論護理難點落實措施給予質(zhì)控目的相同：提高護理人員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，提高護理質(zhì)量，保障護理安全疑難病例討論院內(nèi)會診請難題方面的專家來解決舉例：院外帶入大面積壓瘡病人請會診請燒傷科會診請來專家圍繞難題進行討論共同研究涉及多科室專家疑難病例討論院內(nèi)會診疑難病例討論院內(nèi)會診請難題方面的專家來解決舉例：院外帶入大面積壓瘡病人請會診請燒傷科會診請來專家圍繞難題進行討論共同研究涉及多科室專家疑難病例討論院內(nèi)會診

病例討論書寫

疑難病例的討論由責(zé)任護士報告，寫出日期、時間、地點、參加人、主持者、報告病歷者及各個參加者的發(fā)言內(nèi)容（包括診斷、進一步措施改進及護理意見等）。記錄完畢后簽名送護士長審閱。

討論內(nèi)容與形式討論記錄時間；2016年6月23日10Am地點：內(nèi)科VIP示教室參加人員：xx（護理部主任）、xx(副主任）xx（總護士長）xxx（病區(qū)護士長）xx(主管護師）xx（護士若干名）主持：xx（病區(qū)護士長）病歷報告人：xxx（責(zé)任護士）時間：地點：ICU醫(yī)護辦公室病例討論主持人：參加人員：討論范圍：危重病例■疑難病例

死亡病例

特殊病例

其他病人姓名：住院號：診斷：

病例討論主要內(nèi)容：主持人：首先介紹疑難病例討論活動的目的意義。責(zé)任護士：做病例介紹，并提出護理疑難問題（包括病例中涵蓋護理進展、疑點問題、難點問題）。參加討論人員：從不同角度提出解決護理問題的方法，主持人負責(zé)組織協(xié)調(diào),對現(xiàn)場提出的疑問及護理難點,協(xié)調(diào)討論人員進行解答,引導(dǎo)補充達到更深一層的討論,活躍現(xiàn)場氛圍,激發(fā)護士不斷思考參與討論熱情。

主持人總結(jié):針對本次疑難病例討論的情況進行小結(jié),包括對此次疑難病例的準備、護理中成功的經(jīng)驗與給我們今后工作的啟示,總結(jié)歸納本次討論的目的是否達到,同時指出本次討論比較好的地方和存在的不足。

記錄人：ICU護理病例討論記錄（模板）21護理案例腦梗死合并冠心病病人

的護理疑難病例討論疾病專業(yè)知識腦梗死又名缺血性腦卒中指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。病因：腦動脈粥樣硬化2025/1/2125臨床表現(xiàn)頭痛眩暈或神志不清視覺障礙（雙眼視物模糊或短暫發(fā)黑）吞咽困難，口齒不清或不能言語癱瘓（一側(cè)肢體無力）一側(cè)肢體失去知覺或感覺麻木馬風(fēng)采女72歲于2016年5月11日15：00以腦梗死收入我科主訴：左側(cè)肢體無力伴有納差2天。現(xiàn)病史：患者因無誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，雙眼向右側(cè)凝視，無意識障礙，無頭暈頭痛，無胸悶胸痛，無氣促，無失語，無口齒不清，無二便失禁，無四肢抽搐，無發(fā)熱等，遂送入我院急診內(nèi)科，當時血壓180/90mmHg，左側(cè)肢體肌力3級，急查頭顱CT提示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶”既往史：高血壓，冠心病病史

10余年，糖尿病病史1年，一月前車禍傷遺留肋骨骨折查體：T：38.3℃，P:110次/分，R:20次/分，BP:180/90mmHg,神志清，精神差，雙瞳孔等大等圓直徑3mm光反應(yīng)靈敏，言語流利,雙肺聽診干濕啰音，心臟無雜音，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肌力正常，左側(cè)病理反射陽性，雙下肢輕度浮腫，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫大伴壓痛，尾骶部帶入壓瘡，面積8*8cm*cmⅡ期。輔助檢查：心電圖示：前間壁心肌缺血隨機血糖：12.5mmol/L入院診斷：腦梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能IV級、高血壓病、壓瘡Ⅱ期、肺部感染、Ⅱ型糖尿病、肋骨骨折治療及護理要點：神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理；心電監(jiān)測，留置胃管，鼻飼低鹽低脂飲食；囑患者家屬注意陪護；抗血小板聚集（拜阿司匹林）；穩(wěn)定斑塊（立普妥）；活血化瘀（血栓通）；清除氧自由基（依達拉奉）；保護線粒體（丁苯酞注射液）；營養(yǎng)神經(jīng)（鼠神經(jīng)生長因子）；改善腦代謝（吡拉西坦）；控制血壓；9.抗感染（頭孢唑肟）；化痰（氨溴索）；保護胃黏膜（奧美拉唑）；氣墊床控制壓瘡，實施壓瘡護理簡要病史

簡要病史經(jīng)心內(nèi)科會診后考慮：1.冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，急性左心衰，心功能IV級；2.大面積腦梗死；3.高血壓?。O高危）；4.肺部感染。處理：1.建議完善動態(tài)心電圖；動態(tài)觀察心肌酶譜，監(jiān)測CVP，注意24小時出入量；2.拜阿司匹林片0.1gqdpo；地高辛片0.125mgqdpo；3.根據(jù)血壓調(diào)整降壓藥物；4.積極控制感染，糾正電解質(zhì)紊亂；今為患者入院后第20天，現(xiàn)患者神志清，精神疲軟，生命體征平穩(wěn)，有解稀便6次，無惡心嘔吐，無腹痛，予以蒙脫石散劑口服止瀉。預(yù)防壓瘡預(yù)防肺部感染做好肋骨骨折后的疼痛管理討論問題患者車禍后損傷部位比較多，伴有糖尿病，且肋骨骨折疼痛厲害，不配合我們翻身拍背。討論記錄***主管護師發(fā)言：對腹瀉頻繁的病人要注意肛門護理，便后應(yīng)先用吸水性強的軟紙擦試，再用熱毛巾試干凈。如病人肛門發(fā)紅，可涂少量軟膏類抗菌素。病人在治療期間要多喝水，最好是喝淡鹽水、果汁，以防止病人由于腹瀉出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。有脫水表現(xiàn)的，可以口服糖鹽水。***護師發(fā)言：重度心衰患者不能移動，輕輕調(diào)換床單及衣服，保持清潔防止褥瘡。長期臥床易產(chǎn)生下肢靜脈栓塞、肢體萎縮、肺炎、褥瘡等，因此保持大便通暢，加強護理，予以患者勤翻身拍背，促進痰液排出。囑患者家屬予以患者患肢被動活動，防止深靜脈血栓形成。患肢正確擺位。如出現(xiàn)脈搏大于110次/分、或比休息時快20次/分、或有心慌、氣急等心臟不適癥狀，應(yīng)通知醫(yī)生立即處理。因患者年齡大，存在心功能不全，注意控制滴速在25滴/分左右。讓病人每日攝入食鹽控制在5g以下，重度心衰在1g以下，適當控制水分攝入。***護師發(fā)言：患者肋骨骨折未痊愈，協(xié)助病人翻身，翻身時囑其先屏住呼吸或分散患者注意力，鼓勵病人翻身預(yù)防壓瘡?？人詴r，雙手掌按壓骨折處，起到固定作用，減少震動，在飲食方面多食蔬菜水果防便秘。給家屬做好宣教“骨頭湯”是極大的誤區(qū)，它會對骨折的早期愈合產(chǎn)生障礙。***護師發(fā)言：保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復(fù)的前提。仰臥或側(cè)臥位時，頭抬高15~30度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈半屈曲狀態(tài)，手握一布卷或圓形物每日定時翻身拍背，床鋪經(jīng)常保持干燥清潔，注意會陰部的清潔，對枕骨粗隆、肩胛部、髖部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處，應(yīng)用軟枕或海面墊保護，積極預(yù)防褥瘡、病人骶尾部的壓瘡給予水膠體敷料貼覆，定時給予換藥必要時請壓瘡小組會診。同時預(yù)防呼吸道與泌尿系感染的并發(fā)癥。***護師發(fā)言：鼓勵病人咳嗽，使痰液能有效排出，必要時給予霧化吸入，每天飲水1500ml以上，以達到有效的濕潤呼吸道粘膜的目的，必要時給予抗生素的應(yīng)用。

***護士長發(fā)言：這個患者基礎(chǔ)疾病較多，心衰病情變化快，有突然死亡的意外，因此心力衰竭的護理切記要嚴密觀察病情。要經(jīng)常注意心律和心率的變化。如病人突然出現(xiàn)急性心衰癥狀——突然呼吸困難、不能平臥，或急性肺水腫癥狀——氣急、紫紺、粉紅色泡沫狀痰、兩肺布滿濕啰音，應(yīng)立即通知醫(yī)生搶救?；颊邔τ谔弁匆裁舾校由夏挲g偏大，生活不能自理，又帶入壓瘡，所以在皮膚護理、疼痛護理方面確實需要我們每個護理人員盡職盡責(zé)，多關(guān)心患者，認真傾聽患者主訴，及時向醫(yī)生匯報病情變化，做好患者的心理護理，每班做好交接確保護理措施到位。總結(jié)：這次病例討論，很成功，簡介病例較完善，針對疑難點展開的討論較深入，這既提高了我們護士的護理知識水平，又解決了我們針對患者的護理難點，為患者提供切實可行的護理措施。怎樣才能完成疑難病例討論

漂亮課程回顧展開討論參加人員充分發(fā)表意見，綜合討論分析后，提出改進措施，主持人引導(dǎo)更深層次的討論匯報病例簡要病史、輔助檢查、治療和護理要點。主持人確定護理難點討論前準備提前3天選定病例，病情復(fù)雜，護理難度大，專業(yè)知識的儲備記錄總結(jié)及整理責(zé)任護士及時記錄相關(guān)發(fā)言，護士長總結(jié)評價，責(zé)任護士整理電子版模板備用工具&資料怎樣才能完成疑難病例討論

漂亮***護師發(fā)言：保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復(fù)的前提。仰臥或側(cè)臥位時，頭抬高15~30度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈半屈曲狀態(tài)，手握一布卷或圓形物每日定時翻身拍背，床鋪經(jīng)常保持干燥清潔，注意會陰部的清潔，對枕骨粗隆、肩胛部、髖部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處，應(yīng)用軟枕或海面墊保護，積極預(yù)防褥瘡、病人骶尾部的壓瘡給予水膠體敷料貼覆，定時給予換藥必要時請壓瘡小組會診。同時預(yù)防呼吸道與泌尿系感染的并發(fā)癥。***護師發(fā)言：鼓勵病人咳嗽，使痰液能有效排出，必要時給予霧化吸入，每天飲水1500ml以上，以達到有效的濕潤呼吸道粘膜的目的，必要時給予抗生素的應(yīng)用。

***護士長發(fā)言：這個患者基礎(chǔ)疾病較多，心衰病情變化快，有突然死亡的意外，因此心力衰竭的護理切記要嚴密觀察病情。要經(jīng)常注意心律和心率的變化。如病人突然出現(xiàn)急性心衰癥狀——突然呼吸困難、不能平臥，或急性肺水腫癥狀——氣急、紫紺、粉紅色泡沫狀痰、兩肺布滿濕啰音，應(yīng)立即通知醫(yī)生搶救。患者對于疼痛也敏感，加上年齡偏大，生活不能自理，又帶入壓瘡，所以在皮膚護理、疼痛護理方面確實需要