術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭(zhēng)論

武漢協(xié)和醫(yī)院姚尚龍Painfreeisthebasisof

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無痛是享受美好人生的前提定義1885年紐約神經(jīng)病學(xué)家LeonardJ.Corning意外的發(fā)現(xiàn)了硬膜外阻滯現(xiàn)象“themanexperiencedsomedizziness,butnoinco-ordinationormotorimpairmentwasdiscernibleinhisgait”目前，一般認(rèn)為現(xiàn)代硬膜外麻醉的創(chuàng)始人是意大利外科醫(yī)生A.M.Dogliotti。他首次詳細(xì)描述了硬膜外隙的解剖、生理，并提出了用“阻力消失法”定位，他的工作于1933年用英語發(fā)表并獲得公認(rèn)。同年，阿根廷人AlvertoGutierrez提出“懸滴法”定位

1978年，PhilipBromage出版了第一部相關(guān)專著《EpiduralAnesthesia》，將硬膜外阻滯帶入了一個(gè)歷史新紀(jì)元，從此硬膜外阻滯在麻醉和鎮(zhèn)痛領(lǐng)域迅速得到廣泛應(yīng)用。硬膜外應(yīng)用阿片類藥物的歷史硬膜外自控鎮(zhèn)痛PCEA90年代起微電腦PCA泵開始在臨床應(yīng)用國內(nèi)是1994年開始引進(jìn)PCA各種類型鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用使PCEA更加方便、安全硬膜外鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的機(jī)制在脊神經(jīng)后根阻斷感覺神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)硬膜外鎮(zhèn)痛的機(jī)制局麻藥：阻滯感覺神經(jīng)纖維阿片類藥物：與阿片受體結(jié)合阻斷疼痛反應(yīng)的惡性循環(huán)，減少創(chuàng)傷部位致疼物質(zhì)釋放；減輕神經(jīng)內(nèi)分泌反射；抑制疼痛反應(yīng)中的中樞敏化機(jī)制和外周敏化機(jī)制阿片類藥物的作用機(jī)制中樞作用機(jī)制：親脂性強(qiáng)的藥物（如芬太尼、舒芬太尼）透過血管比透過腦脊膜容易，中樞作用為主外周作用機(jī)制：親脂性相對(duì)較弱藥物（如嗎啡）不易進(jìn)入血液循環(huán)，作用于脊髓阿片受體為主局麻藥單獨(dú)應(yīng)用效果不佳大量研究表明阿片類藥與局麻藥聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)鎮(zhèn)痛作用

DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupicacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5LowsonSMetal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52KampeS,etal.Postoperativeanalgesiawithnomotorblockbycontinuousepiduralinfusionofropivacaine0.1%andsufentanilaftertotalhipreplacement.AnesthAnalg1999;89:395-8LiuS,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth1995;20:303-10NewdrugsforepiduralLALevobupivacaineRopivacaineBothlesstoxicthanbupivacaineandlessmotorblockOtheradditionaldrugsClonidineKetamineNeostigminemidazolamTramadolProlongedanalgesiceffectbutpotentialneurotoxicityformidazolam/ketamine具有較好的感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯作用，毒性低，效能強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)推薦劑量：與阿片類藥物合用時(shí)可降低濃度ProposedAdvantagesofEpiduralBetterpainreliefLAblockingspinalnerverootsMaymobilizeearlierOpioidsparingDosageofopioidismuchless:avoidingitscomplications;e.gN&V,over-sedationBlocksympathetic/sparevagalinnervation:betterperistalsisofbowels.OpioidcancauseconstipationProposedAdvantagesofEpiduralBetterrespiratoryperformanceBlockpainsignal-abletobreathedeeper;bettercougheffortPCA-largerdoseofopioidtoreliefpainandmaybecomemoresedated;Deepbreathing/coughingmaystillelicitpaininupperabdominal/thoracicoperations.EarlierMobilizationandDischargeLesspain,fastermobilizationEarlierbowelrecoveryLessrespiratory,cardiovascularcomplications硬膜外鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證硬膜外鎮(zhèn)痛的禁忌證絕對(duì)禁忌證是穿刺部位存在感染相對(duì)禁忌證包括接受抗凝治療（或出血傾向）病人、拒絕接受者、存在脊柱畸型者硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥與硬膜外導(dǎo)管放置有關(guān)的并發(fā)癥與硬膜外用藥相關(guān)的并發(fā)癥硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥硬膜損傷發(fā)生率為0.32-1.23%，可導(dǎo)致病人穿刺后頭痛（Giebleretal,1997）。神經(jīng)根和脊髓損傷暫時(shí)性神經(jīng)根病發(fā)生率為0.016%，愈后多良好（Auroyetal,1998）

硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與硬膜外導(dǎo)管放置有關(guān)的并發(fā)癥硬膜外血腫：發(fā)比例為1:1700~200,000（WangLP,etal.Anesthesiology1999;91:1928-1936）感染發(fā)生率約為0.01-0.05%（Wangetal,1999）導(dǎo)管脫落發(fā)生率約為0.15-0.18%（Schugetal,1993）硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與硬膜外用藥相關(guān)的并發(fā)癥呼吸抑制:使用芬太尼和局麻藥的PCEA呼吸抑制發(fā)生率約為0.3%（liuetal,1998）惡心和嘔吐尿儲(chǔ)留瘙癢低血壓其發(fā)生率為6.8%（liuetal,1998）

硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥硬膜外鎮(zhèn)痛的常用方法持續(xù)硬膜外輸注Patientcontrolledepiduralanalgesia（PCEA）硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)（一）硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)（二）硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)何時(shí)選用硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較ParramonF,etal.Postoperativepatient-controlledanalgesiaismoreeffectivewithepiduralmethadonethanwithntravenousmethadoneinthoracicsurgery.RevEspAnestesiolReanim.200350(7):326;*P＜０.０５局麻藥可減少阿片藥的用量胸部外傷病人的鎮(zhèn)痛處理病例資料：24例胸部創(chuàng)傷的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫傷等），年齡、傷情、創(chuàng)傷評(píng)分等相近鎮(zhèn)痛方法

PCIA：?jiǎn)岱蓉?fù)荷劑量0.1mg/kg，bolus２mg,鎖定時(shí)間10minPCEA:0.25%布吡卡因+0.005%嗎啡4-6ml/h，由APS成員根據(jù)VAS評(píng)分結(jié)果調(diào)整給藥速度結(jié)果RyanMM,etal.Prospective,RandomizedComparisonofEpiduralVersusParenteralOpioidAnalgesiainThoracicTrauma.Annalsofsurgery,1999,229(5):684第1天和第3天，硬膜外組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈組RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684鎮(zhèn)痛第3天，硬膜外組呼吸功能恢復(fù)優(yōu)于靜脈組RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684鎮(zhèn)痛第2天、第3天硬膜外組血漿IL-8濃度低于靜脈組RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684老年人PCIA和PCEA比較MannC,etal.Comparisonofintravenousorepiduralpatient-controlledanalgesiaintheelderlyaftermajorabdominalsurgery.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.a=afternoon;e=evening;ext=extubation;m=morning;POD=postoperativeday.MannC,etal.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.ArethereanyevidencesthatepiduralisbetterthanPCA?38papersonIVPCAvsepiduralAbdominal,thoracic,orthopaedic,gynaecologicalsurgery.PainreliefOpioidsparingeffects:lessN&V,lesssedativeMobilizationRespiratoryfunctionCardiovascularcomplicationsShortHospitalStay項(xiàng)目PCIA組（n=33）PCEA組（n=31）肛門排氣（h）72（48-96）70（36-72）排便（h）115（90-144）80（60-120）*鼻胃管留置時(shí)間（h）58（38-72）61（49-73）進(jìn)食后無惡心、嘔吐（h）182（140-240）142（120-164）*活動(dòng)（h）98（84-144）98（72-120）惡心、嘔吐（例/%）10（30%）10（32%）收縮壓<90mmHg（例/%）0（0%）5（16%）*SaO2<95%（例/%）5（15%）3（10%）術(shù)后譫妄（例/%）8（24%）8（26%）肺不張（例/%）6（18%）7（23%）住院天數(shù)（天）11.5（8-16）10.5（8.5-15）病人滿意程度（0/1/2/3）0/3/19/110/1/9/21*病人滿意度：nil=0;mild=1;good=2;excellent=3.*P<0.05MannC,etal.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.硬膜外鎮(zhèn)痛能降低冠狀動(dòng)脈結(jié)扎犬的心外膜和心內(nèi)膜下梗死面積DavisR,etal.AnesthAnalg65:711-717,1986SummaryIntermsofpainrelief,respiratoryfunctionsandmentalstate,epiduralismoresuperiorthanIV