食品安全案例 課件匯 案例1-9 酸湯子中毒事件- 飲水砷化物導致黑腳病事件

Whitespaceisanadvancedmethodofdesign.Itisablankspace.Itisthemostcommoninminimalistdesign.Keepingwhitespacesoundsverysimpleandthenuseitproperlymostcommoninminimalistdesign.Keepingwhitespacesoundsverysimpleandthenuseitproperlymostcommoninminimalist食品安全案例課2020年黑龍江省雞西市“酸湯子”中毒事件案例學習目標簡介事件：2020年黑龍江雞西市“酸湯子”中毒事件以時間為主軸，再現(xiàn)事件的發(fā)生、發(fā)展過程案例學習目標簡介要求目的意義發(fā)生背景和原因，明確食品安全事件的性質學會主動學習，了解自制發(fā)酵食品存在的安全隱患1

通過還原事件過程剖析事件發(fā)生背景和原因，明確食品安全事件性質，揭示生活中的傳統(tǒng)飲食和食品安全的統(tǒng)一性問題。提高對食物中毒的識別、防控能力，掌握日常飲食與食品安全相關的知識2學會分析食品制作過程中的危害因子，掌握食品安全應急管理的方法3基礎知識問題（1）食物中毒的概念，（2）食物中毒的原因；（3）急性中毒和慢性中毒的概念；（4）真菌和細菌的區(qū)別；（5）真菌毒素和細菌毒素的中毒特點；如何預防；（6）容易污染真菌毒素的食物有哪些；哪些細菌會產生毒素；（7）椰毒假單胞菌及毒素的特征、污染途徑、危害及檢測方法；（8）黃曲霉及毒素的特征、污染途徑、危害及檢測方法；（9）自制發(fā)酵類食品的安全注意事項，自制發(fā)酵食品安全事件有哪些；事件概述事件原因調查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果事件：2020年黑龍江雞西市“酸湯子”中毒事件110月5日國慶假期的早上，該家庭的親屬共12人參加聚餐，其中9位長輩全部食用酸湯子，其余3位年輕人因為不喜歡酸湯子口感沒有食用；23410月5日中午，9位長輩陸續(xù)出現(xiàn)身體不適，緊急送往醫(yī)院搶救治療；起初當?shù)蒯t(yī)院因從發(fā)病人群當天的食物中檢測出嚴重超標的黃曲霉毒素，懷疑該事故為黃曲霉毒素中毒所致；10月12日，其中8人陸續(xù)死亡；510月12日晚，黑龍江省衛(wèi)健委公開回應，初步定性是由高濃度米酵菌酸引起的食物中毒。610月19日，最后一名中毒者也離世；經流行病學調查和疾控中心采樣檢測后，在酸湯子中檢出高濃度米酵菌酸，同時患者胃液中亦含有此毒素，糾正了此前中毒疑似物質為黃曲霉毒素的說法，將其定性為米酵菌酸食物中毒。檢查結果

我國東北居民用玉米水磨發(fā)酵后做成的一種粗面條，是盛行于黑龍江省東部、吉林省東南部及遼寧省東部等地區(qū)的特色小吃。酸湯子極易因存儲不當而被椰毒假單胞菌污染，該菌能產生致命的米酵菌酸。事件：2020年黑龍江雞西市“酸湯子”中毒事件酸湯子經流行病學調查和疾控中心采樣檢測后，在酸湯子中檢出高濃度米酵菌酸，同時患者胃液中亦含有此毒素，糾正了此前中毒疑似物質為黃曲霉毒素的說法，將其定性為米酵菌酸食物中毒。檢查結果事件：2020年黑龍江雞西市“酸湯子”中毒事件米酵菌酸輕度中毒，會出現(xiàn)惡心、嘔吐（重者呈咖啡色樣物）、腹部不適、輕微腹瀉等癥狀；重度中毒者則會出現(xiàn)中樞神經麻痹、肝昏迷，并因呼吸衰竭而死亡。米酵菌酸的強毒性作用是由于其靶向攻擊肝、腦、腎等主要實質性臟器，從而導致消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和神經系統(tǒng)損傷。此外，米酵菌酸是一種性質比較穩(wěn)定的酸性化合物，一旦存在于食物中，一般的烹調方法（蒸煮）無法破壞其毒性，且米酵菌酸中毒后沒有特效救治藥物，發(fā)病人群的病死率達50%以上。事件：2020年黑龍江雞西市“酸湯子”中毒事件

實際上，米酵菌酸引起的中毒事件早在50年代的東北三省就已出現(xiàn)。當然，除了酸湯子，所有面制品在發(fā)酵過程中都有被這種細菌污染的可能，像北方的格格豆、臭碴子，南方經發(fā)酵制作的吊漿粑、河粉、湯圓等都有中毒風險。因為這些食品在制作過程中極易因貯存方式不當、原料不新鮮、水質污染等原因被椰毒假單胞菌污染。因此，要加強制作時的安全控制。另一方面還可以通過科學地開發(fā)和工廠化生產，來確保此類食品的安全。事件概述事件原因調查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果事件原因調查黑龍江省雞東縣當?shù)蒯t(yī)院、公安機關、衛(wèi)健委和疾控中心，聯(lián)合調查了此次中毒事件的原因。1、當?shù)毓矙C關刑事技術部門對現(xiàn)場提取物進行了相關檢測，排除了人為投毒的可能。2、當?shù)蒯t(yī)院化驗檢測后發(fā)現(xiàn)，發(fā)病人群當天的食物中黃曲霉毒素嚴重超標，隨即市委宣傳部門公布初步調查結果為：黃曲霉毒素中毒。3、官方調查結果初步公布以后引起了網(wǎng)友們熱議，相關學者對此結果持懷疑態(tài)度。4、經流行病學調查和疾控中心采樣檢測，酸湯子中檢出高濃度米酵菌酸，同時患者胃液中亦含有米酵菌酸。調

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程事件原因調查黃曲霉毒素中毒誘因？黃曲霉毒素是“劇毒”物質。一次性攝入到“足夠的量”，能夠導致嚴重中毒以至于死亡。但這個“足夠的量”跟通常食物中出現(xiàn)的量相比，并不容易達到。黃曲霉毒素是苦的，高含量的黃曲霉毒素含量會使食物發(fā)苦，正常情況下人們大都不會愿意去吃。歷史上，只有極少數(shù)饑荒時代，才出現(xiàn)過食用嚴重霉變的玉米致死的事件。“黃曲霉毒素中毒”這個“初步判定”，可能不是致死原因事件原因調查米酵菌酸中毒誘因“米酵菌酸”是致死原因流行病學調查和疾控中心采樣檢測”酸湯子“采樣檢測患者胃液采樣檢測根據(jù)GB5009.189—2016《食品安全國家標準

食品中米酵菌酸的測定》采用高效液相色譜法測定發(fā)酵米面及其制品、銀耳及其制品等食品中的米酵菌酸。檢測方法結論：事件概述事件原因調查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果中毒是“食用冷凍一年食材所致”隨著“酸湯子”事件熱度越來越高，出現(xiàn)了許多不實謠言“堅果、谷物”等不宜冷凍”以此為案例引導學生從所學專業(yè)知識的角度給予解釋，糾正對大眾的誤導，學會科學合理地分析身邊存在的食品安全事件與認知誤區(qū)。中毒是“食用冷凍一年食材所致”食品與營養(yǎng)信息交流中心科學技術部主任表示，在-18℃低溫下，微生物并不能生長繁殖，化學反應被抑制，并不會產生新的毒素，故食品冷凍貯存期可長達1年。如果存在毒素，一定是冷凍之前就存在；或者，在化凍之后再產生。（1）事件是以什么形式發(fā)生的？（2）此次事故中毒人員在食品安全意識方面存在哪些問題？（3）官方誤判黃曲霉毒素為中毒原因體現(xiàn)出什么問題？（4）由真菌毒素－黃曲霉毒素和細菌毒素－米酵菌酸引起的中毒癥狀有何不同？是否都為急性中毒？（5）引起食物中毒的常見因素有哪些？（6）食物中毒的應急措施有哪些？（7）認真總結酸湯子的制作工藝，除東北地區(qū)的“酸湯子”外，其他地區(qū)是否有類似的食品？

按此案例分析，它們是否存在同樣的風險？（8）案例中問題分析是否存在確切的依據(jù)？是否存在矛盾？（9）怎么看食品安全與傳統(tǒng)飲食習慣之間的關系？（10）食品在危險溫度帶停留是否百害而無一利，如何看待酵素等在發(fā)酵飲品中的應用？（11）有無絕對安全食品？什么是食品安全？（12）天然無添加的食品是否就是安全食品？（13）家庭自制食品承載了什么？不全的自制食品是否要一刀切禁止？問題討論事件概述事件原因調查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果1.事件調查研判要結合實際情況該事件提醒相關檢測人員要嚴格掌握食品現(xiàn)場管理要求，包括采樣、留樣、檢測方法和食品安全毒理知識，用于準確判斷檢測結果。關于該事件發(fā)生原因的追查分為剩余食物樣本檢測和對死者解剖分析兩方面僅通過在食物中檢測出黃曲霉毒素超標就斷定是黃曲霉毒素中毒并不合理

（沒有考慮到酸湯子這種發(fā)酵面制品的高風險污染細菌及急性致死毒素的危害）（沒有辯證認識食物中所謂“嚴重超標”的“標”與教科書中的半數(shù)致死量的關系。）事件提示2、食品、健康等科學報道要正確規(guī)范“酸湯子”中毒事件中，雖然媒體采用的是醫(yī)院的檢測結果信源，是官方發(fā)布渠道，但仍然出現(xiàn)了信息的錯誤化報道與傳播。事件提示從信源的權威性來說，醫(yī)院并不是食品安全鑒定的權威部門，媒體應該多聽食品安全、疾控部門的聲音。作為信源的給予方，食品質檢部門需要肩負起自身的責任，強化全流程檢測監(jiān)管，做到準確專業(yè)。誤判本案例為黃曲霉毒素中毒事件科學報道在食品安全事件中所起到的重要作用：3、日常飲食重視食品安全重要性2018年12月，聯(lián)合國大會通過決議，決定自2019年起每年的6月7日設定為世界食品安全日，以推動各方對食品安全問題的關注。生活中有很多人喜歡自制發(fā)酵類食品且不重視微生物污染帶來的危害；覺得冰箱里的食物就是百分百安全的，看起來“正?！钡氖澄锶恿司褪抢速M。事件提示食品安全的宣傳和教育是終身教育的事，即食育教育，從食禮、食踐、食知三方面入手寓教于“食”。把健康和生命放在首位，從科學原理上闡明其危害，并進行科學傳播。加強原料、加工機械、器具、包裝材料等多個位點的檢測；群眾要主動的通過正確的渠道獲取食品安全相關知識，不能固執(zhí)堅持自己的傳統(tǒng)思想，在日常生活中選購新鮮食材，不要大量囤積避免浪費，正確存放食物避免微生物污染。建立食品安全監(jiān)管網(wǎng)絡，完善管理制度開展食品安全科普教育、宣傳活動開展食品安全專項整治活動加強食品安全日常監(jiān)督政府：個人：4、食品安全科普體系的建立家庭自制食品引發(fā)的食物中毒事件屢見不鮮，其主要原因是公眾食品安全教育薄弱。在信息科技高速發(fā)展的當下，如何將政府政策和科學研究結果惠及民生，建立科學有效的食品安全科普體系，是一個非常值得思考的問題。事件提示以科學態(tài)度對待食品安全信息，切忌盲目聽信以多種形式參加食品安全科普活動，了解正確的食品安全知識如何預防米酵菌酸中毒？不要自制發(fā)酵米面制品，家庭自制發(fā)酵米面時需要經過十幾天以上的浸泡，很容易造成污染；不食用鮮木耳、鮮銀耳，鮮木耳、鮮銀耳因受培植環(huán)境及土壤的影響，容易污染致病菌并產生毒素；干木耳和干銀耳泡發(fā)后應盡快烹飪食用；在食品儲存過程中，盡量保持環(huán)境衛(wèi)生、通風干燥，避免滋生細菌。食品保存的危險溫度帶的溫度范圍是4℃-60℃，故熟食要在60℃以上保存，冷食要在4℃以下存放；不食用霉變食品。政府及專家提示哪些食物容易被米酵菌酸污染而導致食品中毒？谷類發(fā)酵制品（發(fā)酵玉米面、糯玉米湯圓粉、玉米淀粉、發(fā)酵糯小米、吊漿粑、糍粑、醋涼粉等）；薯類制品（馬鈴薯粉條、甘薯面、山芋淀粉等）；變質木耳、銀耳。相同因素引起的其他案例2015年1月9日，非洲莫桑比克的一個村莊約230人（其中75人死亡）出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐、精神異常等中毒癥狀，調查發(fā)現(xiàn)與飲用非洲酒有關（從非洲酒中檢測出米酵菌酸，從非洲酒的制作原料玉米粉中檢測出椰毒假單胞菌）。2014年7月，云南省文山市發(fā)生一起20人中毒（其中6人死亡）事件，中毒者表現(xiàn)為發(fā)病急，惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、乏力、意識不清、昏迷等，中毒食物為湯圓（吊漿粑），對剩余吊漿粑（干粉）、生湯圓和熟湯圓以及制作剩余的吊漿粑等4份樣品進行檢測，結果發(fā)現(xiàn)4份樣品均檢出米酵菌酸。相同因素引起的其他案例2020年7月，揭陽，11人在一家腸粉店吃完粿條不久，先后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等疑似食物中毒癥狀，其中1人不幸死亡。2018年10月，河源，楊先生一家3口吃河粉中毒，出現(xiàn)頭暈、嘔吐等癥狀，妻女搶救無效死亡。本案例選自“食品安全案例”感謝“食品安全案例”教材編寫組北京福壽螺事件食品安全案例課：案例學習目標簡介事件：2006年北京福壽螺事件描述了危害因子--廣州管圓線蟲的識別過程講述了事件發(fā)生和處置過程，企業(yè)、監(jiān)管、媒體及消費者所做的工作。以時間為主軸，再現(xiàn)事件的發(fā)生、發(fā)展過程案例學習目標簡介要求目的意義發(fā)生背景和原因，明確食品安全事件的性質和主體責任學會主動分析問題了解廣州管圓線蟲的危害及其致病機制1分析餐飲企業(yè)加強食品安全技術管理，尤其是生產加工過程中原料的選擇和處理以及應急管理方法的重要性。掌握潛在危害因子以及寄生蟲病的檢測2制定和落實管控措施等3認識廣州管圓線蟲及此病的危害，掌握食品生產加工過程中廣州管圓線蟲病的控制技術和方法。分析北京福壽螺事件的食品安全性質學習針對寄生蟲病的特點，可采用流行病學方法進行危害識別，診斷包括臨床診斷、寄生蟲學診斷和免疫診斷，以及必要的鑒別診斷。案例調查過程中采用的方法分析認識廣州管圓線蟲的特征、污染途徑、危害及檢測方法，以及此事件對企業(yè)和消費者的影響。認識廣州管圓線蟲的危害及此事件產生的影響認識餐飲企業(yè)除制定生產原料和加工過程的管理制度和落實措施以，明確掌握具體原料的加工特性和加工生產方法。管理制度的制定及有效實施案例分析要點①②③④（1）廣州管圓線蟲的生活習性、特征、污染途徑、危害及檢測方法；（2）常見易感染廣州管圓線蟲食物原料的加工方法和注意事項；（3）福壽螺和海螺的定義及加工工藝和原料要求；（4）食品分析樣本的采樣原則及實施要求；（5）食品安全法關于食品安全主體責任的規(guī)定；（6）其他種類線蟲的特征及危害；（7）常見寄生蟲病種類以及診斷方法。基礎知識問題事件概述事件原因調查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果事件：2006年北京福壽螺事件12006年5月底，北京一酒樓將某螺肉菜品的原料從海水螺改為福壽螺；2幾天后多名患者出現(xiàn)癥狀相似的劇烈頭痛，伴有四肢疼痛、發(fā)熱等癥狀，這些患者在發(fā)病前都曾經在該酒樓吃過用福壽螺加工的涼拌菜；36月24日，北京友誼醫(yī)院確診首例廣州管圓線蟲病例；幾天后，友誼醫(yī)院在北京某酒樓出售的涼拌螺肉中檢出廣州管圓線蟲幼蟲；48月9日，該酒樓的涼拌螺肉停售；58月11日-29日，北京市衛(wèi)生局對該酒樓展開調查，同時對病例進行通報、搜索和監(jiān)測；69月2日，北京市共接到廣州管圓線蟲病臨床診斷報告131例；事件：2006年北京福壽螺事件由于加工方法不當，福壽螺內廣州管圓線蟲幼蟲未被殺死進入人體，致使一批顧客患上“廣州管圓線蟲病”。檢查結果依據(jù)《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》和《中華人民共和國行政處罰法》的相關規(guī)定，北京市衛(wèi)生局依法對該酒店造成廣州管圓線蟲病的違法行為作出了處罰決定，合計罰款41萬余元。本報訊

(記者柳姍)

今年全市餐飲業(yè)必須100%完成量化分級管理，按風險和信譽度分A、B、C、D四個等級進行分類監(jiān)管。北京市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所制定了本市生吃水產品衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法。[內容摘自搜狐新聞，2006.11.17，來源：北方新報]事件概述事件原因調查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果事件原因調查北京市衛(wèi)生局對引發(fā)廣州管圓線蟲病的酒樓展開調查。篩查NICU中的嬰兒49名原因后廚師傅對福壽螺的危害不知情，按照一般海螺的操作方法進行加工，因加熱時間短，不能殺滅福壽螺體內的廣州管圓線蟲，其結果就導致了“福壽螺事件”的發(fā)生。福壽螺帶蟲率非常高，有些福壽螺體內寄生的廣州管圓線幼蟲多達3000條至6000條，將螺帶殼用開水焯3~4分鐘，無法殺死這種寄生蟲的幼蟲。福壽螺簡介福壽螺（學名：Pomaceacanaliculata）是瓶螺科、瓶螺屬軟體動物；喜歡生活在水質清新、餌料充足的淡水中；廣泛分布于北美、亞洲、非洲等十多個國家，已成為世界性的外來入侵生物；2003年中國國家環(huán)?？偩謱⒏勐萘袨橹卮笪ｋU性農業(yè)外來入侵生物之一。又名嗜酸性粒細胞增多性腦脊髓膜炎；因進食了含有廣州管圓線蟲幼蟲的生或半生的螺肉而感染；癥狀：急性劇烈頭痛，可伴有發(fā)熱，還可出現(xiàn)頸項僵硬、惡心嘔吐、四肢疼痛、面神經癱瘓及感覺異常等。廣州管圓線蟲病事件原因調查篩查NICU中的嬰兒49名據(jù)媒體報道，酒樓的福壽螺是參照2006年《四川烹飪》第3期雜志上“怪味田螺”的做法烹制的，但將烹飪原料中的田螺換成了淡水螺福壽螺。該酒樓錯誤做法正確做法根據(jù)北京市衛(wèi)生監(jiān)督所的調查，酒樓先把福壽螺放在冷水中浸泡，然后帶殼用開水只焯了3~5分鐘。實際上，對于福壽螺這種淡水螺，應該在沸水中煮至少20分鐘才能殺滅其中的寄生蟲。結果截至2006年9月2日，北京市共接到廣州管圓線蟲病臨床診斷報告131例，其中重癥病例25例，無一例死亡。事件概述事件原因調查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果北京某酒樓表示：會對消費者負責，即使傾家蕩產，也要賠付到底。北京市衛(wèi)生局根據(jù)相關規(guī)定：對酒樓做出了行政處罰，合計罰款415624元。在與消費者和解解決了部分糾紛后，仍有20余名消費者將酒樓的經營者起訴至法院，期間更是引發(fā)了一場影響頗大的名譽權官司。截止2006年底，80%的患者已經與酒樓通過協(xié)商簽署了賠付協(xié)議，酒樓賠償額累計逾500萬元，加上政府的處罰以及其它直接和間接損失，金額超過2000萬元。事件引發(fā)的后果2007年2月13日，衛(wèi)生部公布了2006年十大食品衛(wèi)生典型案件，“福壽螺事件”赫然名列其中。（1）北京福壽螺事件是如何被發(fā)現(xiàn)的？又是如何導致感染的？（2）涉事餐飲企業(yè)在整個事件中是如何作為的？誰應負主體責任？（3）廣州管圓線蟲可寄生在哪些生物體當中？人類感染此病后，有什么癥狀？如何預防此??？（4）涉事餐飲企業(yè)和政府相關部門在處理該事件時是如何應對的？（5）“一道菜”影響一個知名企業(yè)，從這個案例你怎么看食品安全？（6）假如你是該餐飲企業(yè)的責任人，當事件發(fā)生時你如何應對？（7）如何看待我國市場上的生食產品的安全性，如水產、沙拉、生菜類。美國等國家對鮮切菜的安全做了大量研究，并制定了標準，我國應如何借鑒。問題討論事件概述事件原因調查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果1.謹防寄生蟲病引起的食品安全問題食品從原料生產、加工、儲運、銷售直到消費的整個過程都存在著不安全因素，其中寄生蟲通過多種途徑使食品安全問題頻發(fā)，危害人類身體健康并造成巨大的經濟損失。預防寄生蟲病的重點在于：提高防病意識，改正不良的飲食習慣和生活方式，科學進行食物加工；有關部門加強對肉食品、水產品市場的衛(wèi)生檢疫，保障人民群眾的飲食安全。1.謹防寄生蟲病引起的食品安全問題由食物源寄生蟲引起的食品安全問題示例：淡水魚感染的肝吸蟲，人感染后如不及時排蟲，可能導致膽管阻塞，膽囊炎等腸道病變。留在肝臟內會影響肝臟正常工作，出現(xiàn)肝區(qū)不適，腹脹等癥狀，嚴重還會變成肝硬化。食用了帶絳蟲病的豬牛肉會出現(xiàn)腹痛、肛門瘙癢等癥狀，糞便中還會出現(xiàn)白色蟲體節(jié)片。寄生在泥鰍、黃鱔、青蛙等身上的顎口線蟲如果沒有煮熟，幼蟲就會進入體內。可以造成皮膚瘙癢、紅腫；也可能進入內臟，引起咳嗽、胸痛；造成失明或者顱內感染等。2.消費者如何避免感染寄生蟲為了避免由寄生蟲引起的食品安全問題，消費者應當養(yǎng)成健康的飲食習慣，盡量食用熟食，少食生食，食用生食食品時一定要了解食品的衛(wèi)生情況以及注意有關衛(wèi)生問題；發(fā)現(xiàn)身體有不適，應及時到醫(yī)院就診，爭取早診斷，早發(fā)現(xiàn)，早治療。事件提示加大宣傳，使廣大消費者了解寄生蟲病對人民健康和經濟發(fā)展的危害，認識防治寄生蟲病的重要意義；增強消費者預防寄生蟲病的科學知識，提高群眾的自我保健和防病意識。①消費者應避免進食生鮮或未經徹底加熱的水產品和水生植物，如螺類、魚類、海鮮等；不吃生菜、不喝生水；防止加工過程中的污染。②蔬菜、水果在生長過程中需要施肥、澆灌、打藥，常會受到寄生蟲卵、細菌、農藥等的污染，因此，生食瓜果蔬菜應徹底洗凈消毒。③不用盛過生水產品的器皿盛放其他直接入口的食品。④在處理生食和熟食時，廚具、餐具如砧板、刀具等必須分開使用，并且加工過生鮮水產品的餐具、砧板等必須清洗消毒后方可再使用。⑤吃生魚片則應選擇正規(guī)、衛(wèi)生的餐廳，食用深水、無污染的魚蝦。⑥針對所食用的肉類，了解安全食用的加工處理方法，盡量做到熟透并殺滅寄生蟲。⑦如果此前食用過生的魚類或者海鮮等，且出現(xiàn)不明原因的腹痛、惡心、腹瀉、消化不良等癥狀，應提高警惕，及早到醫(yī)院排查是否有寄生蟲感染。在日常生活中，應做到：3.加強避免寄生蟲污染的全方位管控嚴格把控原料質量關，根據(jù)食物原料特性進行規(guī)范加工和生產；加強食品安全意識，建立健全各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、應急預案等；努力提高食品企業(yè)員工業(yè)務素質和技術能力，加強專業(yè)技能培訓。食品企業(yè)加強監(jiān)督檢查，確保有關法令、標準得到嚴格遵守。政府相關部門3.加強避免寄生蟲污染的全方位管控另外，繼續(xù)追蹤該案件發(fā)生時各方反應與應對結果對事后行業(yè)、企業(yè)和食品安全公共管理等社會和科學產生的深遠影響。事件提示反思我國同類行業(yè)是否存在相似問題和風險隱患，展望是否有新的技術或方法可應用于該類安全風險的控制；回顧在食品加工過程中，還有哪些易發(fā)生的原料和加工方法導致的類似食品安全隱患。相同因素引起的其他案例云南蘭坪旋毛蟲病事件廣州異尖線蟲事件異尖線蟲事件2018年7月，廣州海關隸屬白云機場海關在入境旅客攜帶冰鮮鯛魚、真鯵魚中檢出我國禁止入境的二類寄生蟲—異尖線蟲。經剖檢發(fā)現(xiàn)，魚腹腔內寄生大量寄生蟲，僅從一尾魚腹腔內就分離出22條蟲體。主要寄生于海洋動物體內的蛔線蟲目異尖科寄生蟲；帶魚、黃花魚、沙丁魚、鯧魚、鱈魚、墨魚等海魚都會感染異尖線蟲；人食用了生的或未煮熟的含有異尖線蟲III期幼蟲的海魚或海產軟體動物，就會感染異尖線蟲??；癥狀：胃腸不適，上腹部突發(fā)劇痛伴惡心、嘔吐、腹瀉等。異尖線蟲旋毛蟲病事件目前各國均把屠宰動物的旋毛蟲病檢驗作為首檢和強制性必檢項目，以此來切斷其由動物向人的傳播。我國目前僅用于豬的旋毛蟲病檢驗費用高達18億元人民幣。旋毛蟲的發(fā)現(xiàn)已有170多年的歷史，至今無理想的檢驗及診斷方法；屠宰動物旋毛蟲病的檢驗仍采用傳統(tǒng)的人工檢驗方法，人旋毛蟲病只憑借臨床癥狀進行診斷。2009年2月18日，云南蘭坪縣某建筑工地發(fā)生群體性不明原因疾病，21人中有9人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、嘔吐、腹瀉、四肢肌肉觸痛、下肢浮腫等癥狀；依據(jù)現(xiàn)場流行病學調查和實驗室檢測結果，結合病人的臨床表現(xiàn)和體征，明確診斷這些患者都患上了旋毛蟲病。本案例選自“食品安全案例”感謝“食品安全案例”教材編寫組肉毒桿菌污染奶粉事件食品安全案例課：案例學習目標簡介事件：2013年新西蘭肉毒桿菌污染奶粉事件描述了危害因子--肉毒桿菌的識別過程講述了事件發(fā)生和處置過程，企業(yè)、監(jiān)管、媒體及消費者的反應。以時間為主軸，再現(xiàn)事件的發(fā)生、發(fā)展過程案例學習目標簡介要求目的意義剖析背景和原因，明確食品安全事件的性質學會主動分析問題了解肉毒桿菌的污染范圍、危害及致病機制1分析企業(yè)加強食品安全技術管理、監(jiān)管部門提升食品安全管理和社會構建風險交流系統(tǒng)的重要性。熟悉肉毒桿菌的檢測分析食品安全危害因子2制定和落實控制技術措施等3認識該案例中的肉毒桿菌及毒素，了解肉毒桿菌及其危害，掌握食品生產中肉毒桿菌的控制技術方法和相應的常規(guī)檢測方法等相關知識。分析肉毒桿菌奶粉事件的食品安全性質關注在肉毒桿菌和梭狀芽孢桿菌的鑒定檢測方法上還存在局限性，如何采用更有效的措施進行識別，避免類似事件發(fā)生。案例調查過程中采用的方法分析充分認識肉毒桿菌和梭狀芽孢桿菌的區(qū)別和對人體的危害，以及此類事件對企業(yè)和消費者的影響。認識肉毒桿菌產生的危害及此事件產生的影響企業(yè)除制定生產原料和加工過程的管理制度和落實措施以外，不可忽視加工設備的清潔及管理制度。管理制度的制定及有效實施案例分析要點①②③④（1）濃縮乳清蛋白粉的定義、生產工藝流程以及原料要求；（2）肉毒桿菌與梭狀芽孢桿菌的特征、危害，污染源以及它們之間的區(qū)分；（3）肉毒桿菌與梭狀芽孢桿菌的常規(guī)檢測方法和技術；（4）國家食品安全標準中的微生物污染的相關規(guī)定；（5）食品加工設備清洗、維護和管理等相關規(guī)定和細則；（6）HACCP、SSOP、CIP在乳制品生產加工中的作用；（7）我國對于進口乳制品的檢驗檢疫要求?；A知識問題事件概述事件原因調查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果事件：2013年新西蘭肉毒桿菌污染奶粉事件18月2日，該公司發(fā)布消息，一個工廠2012年5月生產的三個批次、共38噸濃縮乳清蛋白(WPC80)中檢出肉毒桿菌；28月5日，該公司首席執(zhí)行官為此專程趕赴北京向中國消費者道歉并說明情況，經過追溯，10%的產品召回，90%的產品找到了去向；38月6日，中國國家質檢總局發(fā)布，對該公司濃縮乳清蛋白粉和奶粉基粉無限期叫停，直至事件影響確認或問題解決；48月22日，時任新西蘭外長在北京訪問期間專門表達了新西蘭政府就問題乳品事件在中國消費者中引起的不安表達歉意，強調新西蘭政府致力于通過公開、透明的披露機制解決后續(xù)問題；58月28日，新西蘭政府委托進行的后續(xù)獨立檢測確認，公司的濃縮乳清蛋白原料以及包括使用該原料的嬰幼兒奶粉在內的產品均不含肉毒桿菌。事件：2013年新西蘭肉毒桿菌污染奶粉事件新西蘭初級產業(yè)部宣布，對該公司生產的濃縮乳清蛋白重新進行了195次檢測，結果表明，此前在該公司產品中發(fā)現(xiàn)的細菌并非肉毒桿菌，而是與之相似的梭狀芽孢桿菌。檢查結果生孢梭菌一般不會引發(fā)食品安全問題，是不產生毒素的肉毒桿菌分離菌，與肉毒桿菌的唯一區(qū)別在于是否含有負責編碼生成肉毒素的基因。梭狀芽孢桿菌（生孢梭菌）事件爆發(fā)后：--該公司立即發(fā)聲明道歉、全面召回產品、相關崗位管理人員辭職、政府監(jiān)管部門進駐調查、委托第三方進行多次檢測，整個過程透明發(fā)布；--該公司在食品安全上寧可虛驚不要放縱的態(tài)度最終贏得了消費者的認同，實現(xiàn)了輿情方向大逆轉。事件概述事件原因調查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果事件原因調查新西蘭通常對食品安全采取非常嚴格的態(tài)度，還有嚴格的食品安全法規(guī)和檢測機構，當問題出現(xiàn)后，及時進行糾正。原因：工廠設備管理疏忽8月5日宣布查明污染產品的微生物是在新西蘭北島中部一家工廠的管道里發(fā)現(xiàn)的，出現(xiàn)問題的管道是一個供臨時使用的管道，因為不常使用，所以存在清潔不徹底的問題，導致38噸的濃縮乳清蛋白里含有肉毒桿菌。結論：經過多次測試，最終查明受污染奶粉中的細菌為生孢梭菌，并非產毒素的肉毒梭狀芽胞桿菌。事件概述事件原因調查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果新西蘭某乳品公司發(fā)布消息：

該公司一工廠發(fā)現(xiàn)2012年5月份生產的3個批次，共38噸濃縮乳清蛋白粉檢出肉毒桿菌，波及包括3家中國客戶在內的共8家客戶。事件引發(fā)的后果肉毒桿菌奶粉事件爆發(fā)后：

該公司立即發(fā)聲明道歉、全面召回產品、相關崗位管理人員辭職，政府監(jiān)管部門進駐調查、委托第三方進行多次檢測，整個過程透明發(fā)布。最終確定并無致病菌污染企業(yè)反思雖然最終確定并無致病菌污染，但生產方在食品安全上寧可虛驚不要放縱的態(tài)度最終贏得了消費者的認同，實現(xiàn)了輿情方向大逆轉，避免了有安全風險的食品原料的擴大，也避免了一場信任危機。此次事件說明：食品安全的管理不僅僅限于是否擁有先進的食品生產或安全檢測技術；更重要的是生產者和管理者對食品安全問題的態(tài)度、責任意識、溝通協(xié)作、危害影響控制能力等多方面。（1）肉毒桿菌是如何被發(fā)現(xiàn)的？企業(yè)發(fā)現(xiàn)“濃縮乳清蛋白粉檢出肉毒桿菌”后，接下來是如何處理的？（2）肉毒桿菌污染奶粉事件發(fā)生后，為什么會引起社會廣泛關注？（3）在濃縮乳清蛋白粉生產過程中，如何控制微生物的污染？（4）新西蘭和我國政府監(jiān)管部門在整個事件中是如何作為的？針對事件的處理態(tài)度如何？（5）該事件對供應方乳制品企業(yè)和涉事企業(yè)以及社會造成哪些不良影響？應如何規(guī)避？（6）這個事件給我們的警醒是什么？假如你是該企業(yè)的責任人，當事件發(fā)生時如何應對？（7）該案例中相關單位是如何進行“追”和“溯”的？對食品安全問題的召回和追溯，我國還有哪些方面需要完善？問題討論事件概述事件原因調查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果1.事件發(fā)現(xiàn)的方法①

提高食品企業(yè)的自我監(jiān)察與檢測該案例中的事件是企業(yè)自我檢測出廠產品時發(fā)現(xiàn)的從事件發(fā)生開始，該企業(yè)就立即啟動了應急措施，企業(yè)預測，經過召回措施，食品安全問題在48小時內得到控制，盡最大努力減小消費者的損失。企業(yè)做法事件提示企業(yè)監(jiān)管不但要嚴格檢查出廠產品，維護品牌形象，從中發(fā)現(xiàn)安全問題的隱患或線索，主動出擊，主動作為；而且還要根據(jù)不同事件做出緊急預案，提高安全事件應急管理積極性和主動性，把安全問題消滅在萌芽狀態(tài)，防止安全事件的擴大。1.事件發(fā)現(xiàn)的方法②

完善樣品的科學管理方法關于該事件發(fā)生原因的追查是從終端產品配料向供應鏈前端開始的案件發(fā)生公司的一工廠發(fā)現(xiàn)其2012年5月生產的濃縮乳清蛋白粉檢出肉毒桿菌，是造成此次事件的根本原因。根本原因事件提示提醒食品企業(yè)的食品質量和安全管理人員要嚴格掌握食品現(xiàn)場管理要求，包括采樣、留樣、檢測方法和結果判斷及產品出庫管理的內容。2.企業(yè)的食品安全管理制度①

落實管理制度是保障食品安全的關鍵該公司是知名品牌公司，在生產技術和管理制度化水平上處于領先水平。但是，因為臨時的管道問題，引發(fā)了這樣的事件，不但對品牌信譽度有影響，經濟方面也是不小的損失。事件提示企業(yè)要落實管理制度，提高安全意識；要制定生產原料和加工過程的管理制度和落實措施；食品企業(yè)如果安全意識淡漠，思想上麻痹大意容易釀成大禍。2.企業(yè)的食品安全管理制度加強生產過程中食品安全意識的教育控制微生物污染是保障食品品質和安全的核心。事件提示要控制食品加工過程條件并采用相應的措施控制微生物的污染水平，使其在安全線以內；生產設備是生產過程中非常重要的環(huán)節(jié)，應該按時清理；要加強企業(yè)員工食品安全意識教育；安全管理者不但要審核上游供貨商提供的安全指標，還要對原料生產過程和加工設備加強管理，從中發(fā)現(xiàn)可能存在的安全隱患。因此，在國家食品安全標準中對各類食品都規(guī)定了微生物的種類和限量。3.突發(fā)情況應對能力問題事件提示企業(yè)要加強各種突發(fā)事件的模擬和應對訓練。食品安全事件的突發(fā)性多是隱患被忽略和麻痹大意所造成的。如何對待和處理好突發(fā)性食品安全事件是當事者控制事件危害能力和主動作為能力成熟的標志。①

加強突發(fā)事件應對能力造成該事件的原因是未貫徹現(xiàn)場衛(wèi)生管理要求。這個案例是在產品生產過程中產生了問題，按著生產規(guī)程要求，凡是需要使用的設備，都應該定期進行清洗、消毒，然后才能使用。如果沒有相應的設備清洗管理規(guī)定，思想意識上再麻痹大意，沒有主動應對的策略，容易埋下安全隱患。3.突發(fā)情況應對能力問題主動作為，防止危害擴散該案例中當事企業(yè)在發(fā)現(xiàn)問題后立即對外公布，引起高度重視，果斷采取召回產品等措施阻止事態(tài)的擴大，其積極應對事件的態(tài)度和措施，減小了品牌信譽的損失，查明原因后，其處事態(tài)度獲得了肯定。事件提示在食品安全危機管理上必須主動作為，承擔主體責任，果斷采取措施控制危害擴散，將安全問題的影響降到最?。皇称钒踩珱]有零風險，任何一個哪怕微小的失誤都可能引發(fā)食品安全事件；就案例發(fā)生的原因、調查過程中采用的科學方法、對調查結果的分析與判定等結合已學習過的食品安全知識進行討論；反思我國同類行業(yè)是否存在相似問題和風險隱患，展望是否有新的技術或方法可應用于該類安全風險的控制。本案例選自“食品安全案例”感謝“食品安全案例”教材編寫組

牛奶黃曲霉毒素M1污染事件食品安全案例課：某某某某專業(yè)2018級本科08班案例學習目標簡介了解黃曲霉毒素來源、產生及其危害，掌握食品安全管理體系及食品安全可追溯體系。為食品安全專業(yè)學生培養(yǎng)應對或解決此類食品安全事故的能力提供幫助。事件：2011年某乳業(yè)有限公司乳品中黃曲霉毒素M1（C17O12H7）超標事件通過對該事件的發(fā)生、發(fā)展以及各級政府管理部門、企業(yè)、消費者和媒體對此次事件所起到的積極作用進行回顧，分析了此案例所產生的社會影響。1.通過本案例教學，使學生了解黃曲霉毒素在食品中的危害，以及民眾對黃曲霉毒素的認識誤區(qū)。2.學會制定完整的食品可追溯鏈，并進行模擬召回，掌握食品安全制度的制定與落實。3.進一步鍛煉學生主動學習能力，了解食品企業(yè)的信息化建設。4.學習和了解食品安全、食品可追溯體系、食品安全應急管理制度等概念。教學目標案例學習目標簡介相關問題討論（1）引起黃曲霉毒素M1的原因主要有哪些，能引起人體哪些傷害，如何預防？（2）該乳業(yè)有限公司為何要建立乳品可追溯體系？（3）企業(yè)、政府部門、消費者在整個案例中是如何對待此事件的？（4）該乳業(yè)有限公司何時建立的食品質量安全可追溯系統(tǒng)，體系是否存在需要改進的地方？如果有，請簡要說

明，并提出可行性改進意見。（5）以本文案例為例，說明如何運用可追溯系統(tǒng)對污染產品進行模擬召回？闡明應急管理制度應如何實施。（6）從這個案例中，你對食品安全定義有了什么新的認識？（7）食品質量安全可追溯系統(tǒng)的特點及其具體實施方法？（8）總結食品質量安全可追溯系統(tǒng)的作用方式，如何看待可追溯系統(tǒng)在食品質量安全中的重要作用？目錄

事件概述1

事件原因調查2

事件引發(fā)的后果3

案例啟示4事件概述2011年12月24日，國家質檢總局對全國乳產品進行抽檢，對某公司的25個批次的產品檢測結果顯示，該公司2011年10月18日某山工廠生產的純牛奶中顯示黃曲霉毒素M1超標140%（標準值：≤0.5mg/kg,實測值：1.2mg/kg）相關人員表示國家質檢總局在工廠抽檢時，該批次產品尚處在保溫期的工藝流程中事件經媒體報道后，受到政府和廣大消費者的廣泛關注，公司官網(wǎng)連發(fā)兩條道歉聲明，盡管聲明中未出現(xiàn)關于產品中含有黃曲霉毒素的詳細原因，但該公司在此次事件后著手建立食品質量安全可追溯體系。這次的黃曲霉毒素污染事件進一步提醒我們要重視供應鏈原料的安全管理，及時向社會披露食品安全信息，同時要承擔食品安全主體責任。事件概述事件原因調查目錄總局將長期加強對乳品的黃曲霉毒素M1的監(jiān)督檢查工作，加強對乳品原奶、生產過程及成品中黃曲霉毒素的檢測，對產品中黃曲霉毒素M1問題從源頭到銷售進行嚴格控制國家質檢總局相關負責人表示，在事件發(fā)生后已立即責令當?shù)叵嚓P質監(jiān)部門檢查、整頓生產企業(yè)和處理不合格產品。除此之外，總局將長期加強對乳品的黃曲霉毒素M1的監(jiān)督檢查工作規(guī)定各地質檢機構將黃曲霉毒素M1指標納入液體乳檢測內容，一旦發(fā)現(xiàn)黃曲霉毒素M1有超標問題，對企業(yè)及相關責任人依法處置事件原因調查結果該公司官網(wǎng)在問題產品被檢測超標后通過媒體連發(fā)兩則道歉聲明，但聲明中并未具體說明產品中含有黃曲霉毒素M1的原因。記者采訪多位業(yè)內專家，專家們認為，工廠地處四川，天氣多為陰雨天，飼料長期處在潮濕的環(huán)境中容易發(fā)霉，產生黃曲霉毒素，奶牛食用霉變的飼料導致了牛奶中含有黃曲霉毒素。精飼料的主要成分是玉米飼料長期處在潮濕的環(huán)境中容易發(fā)霉，產生黃曲霉毒素20%精飼料和80%粗飼工廠地處四川，天氣多為陰雨天奶牛食用霉變的飼料導致了牛奶中含有黃曲霉毒素23456奶牛飼料1調查結果造成污染的分析采取了通過對事件發(fā)生后進行食品質量追溯方式，對未出售的商品大范圍抽檢排查，追根溯源調查結果黃曲霉毒素M1污染事件的來源是飼料，環(huán)鏡潮濕使飼料原料發(fā)生霉變并產生毒。目錄事件引發(fā)的后果事件發(fā)生后，國家質檢總局規(guī)定各地質檢機構將黃曲霉毒素M1指標納入液體乳檢測內容行政管理方面消費者媒體132相關管理部門要求，為了保障液體乳的質量安全，各組織應嚴格遵守規(guī)定，把食品可追溯體系提上日程，對企業(yè)進行全程監(jiān)督管理。經歷多件該公司食品安全事故之后的消費者，對該公司信任度大大下降，消費者對乳品的消費信心受到嚴重損害國家質檢總局相關負責人回答新華社記者時表示，對黃曲霉毒素M1的檢測必須嚴格執(zhí)行企業(yè)反思針對國家質檢總局的乳品黃曲霉毒素檢測結果，該公司通過官網(wǎng)連夜發(fā)表兩則道歉聲明，表示公司立即對相關批次全部產品進行了封存和銷毀，顯現(xiàn)出負責的態(tài)度。此外，此次事件也促進了企業(yè)對食品安全問題的高度重視，并將落實生產加工過程中的質量安全問題作為公司的主要目標。眾多消費者表示對該公司處理事件的做法和效果感到失望，認為作為中國民族品牌的杰出代表，并未起到帶頭作用。導致該公司股價大跌。一些與該公司原料奶供應相關聯(lián)的企業(yè)雖然已表態(tài)與該公司“問題奶”劃清界限，但關聯(lián)企業(yè)的股票仍受到了牽連。企業(yè)反思通過質量安全追溯物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)建設示范工程實施，能夠實現(xiàn)公司旗下嬰幼兒奶粉、液態(tài)奶、有機奶、學生奶等18個品項的追溯管理通過企業(yè)、地方和國家三個平臺共享公司產品質量的相關數(shù)據(jù)，取得了國家機構可監(jiān)管、消費者可查、公司可追溯和召回的效果相關問題（1）資料查閱：黃曲霉毒素的危害、污染現(xiàn)狀及控制方法等；查閱新聞報道、食品藥品監(jiān)督管理局的報告、相關網(wǎng)頁推送等，了解乳品在生產加工、運輸、銷售等過程中存在的食品安全問題有哪些，國內外企業(yè)為應對這些問題常采用的方法有哪些，對國內外的不同處理方法進行對比、總結，并進行相應的風險分析，應用具體實例說明乳品質量追溯體系。（2）查閱乳品質量的其他相關或（和）其類似報道文獻，對本案例進行補充。案例啟示目錄該公司牛奶黃曲霉素M1污染事件對于中國的食品發(fā)展尤其是乳品的品牌形象造成了一定沖擊，人們對食品安全提出了嚴重質疑雖然事后該公司也在第一時間對此次事件予以了處理，但還是引發(fā)了人們對食品安全問題的深刻反思。此次事件也為類似食品安全事件的應對提供了重要參考企業(yè)啟示企業(yè)啟示關于黃曲霉毒素食品安全事件并非近期出現(xiàn)，最早在1960年就曾發(fā)生過。但這些事件并沒有給企業(yè)帶來警示乳品企業(yè)要明確社會責任企業(yè)在經營過程中要實現(xiàn)企業(yè)經濟發(fā)展目標，同時也要明確社會責任，二者之間是統(tǒng)一和相互促進的關系因此，在現(xiàn)代生產手段高度現(xiàn)代化的條件下，要牢記企業(yè)社會責任，將企業(yè)發(fā)展目標與社會責任相結合，采用現(xiàn)代科技手段避免再次出現(xiàn)黃曲霉毒素發(fā)生的風險。企業(yè)啟示一旦發(fā)生相關事件，要按食品安全法追查企業(yè)的主體責任，追責到人，并要落實相關處罰，起到以儆效尤的作用。該公司黃曲霉毒素M1污染事件提示企業(yè)要加強食品檢測及溯源體系建設。建立和完善食品質量安全檢測和可追溯體系，可對事件發(fā)生后明確其問題產生的來源和隨產品延伸的程度，及時采取應急管理措施，做到及時止損。正是由于企業(yè)在這方面的基礎建設不足，才導致2011年企業(yè)未能發(fā)現(xiàn)產品被黃曲霉毒素污染問題。食品安全監(jiān)管部門方面的啟示相同因素引起的其他案例事件一1960年英格蘭東南部十萬只火雞受黃曲霉素影響事件二2011年12月24日福建某乳品有限公司生產的純牛奶（精品奶）被檢出黃曲霉毒素M1不合格

事件一1960年英格蘭東南部十萬只火雞受黃曲霉素影響，火雞食欲不振，兩三個月之內相繼死去經過研究發(fā)現(xiàn)是飼料中的花生霉變生成黃曲霉毒素，火雞食用后中毒死亡這是全世界第一次發(fā)現(xiàn)黃曲霉毒素的存在事件結果英國對黃曲霉毒素進行深入研究，包括黃曲霉毒素毒性、作用機理、檢測以及制定谷物糧食及飼料中黃曲霉毒素含量限量標準。這個案例不僅僅是給人類提供了對黃曲霉毒素的認知，也給我們提供了毒素發(fā)現(xiàn)和研究的方法等知識，以及相應食品安全毒理體系構建方法。事件二2。事件發(fā)生后，國家質檢部門對該乳品企業(yè)進行嚴格跟蹤檢測，未發(fā)現(xiàn)黃曲霉毒素超標產品。2011年12月24日福建某乳品有限公司生產的純牛奶（精品奶）被檢出黃曲霉毒素M1不合格，實測值為0.9μg/kg，超標80%。12月25日該公司在其官方網(wǎng)站上發(fā)布致歉函稱。事件發(fā)生后公司立即啟動召回程序對這一批精品奶進行封存和銷毀，同時內部進行質量體系管理的大整頓并且延伸到牛奶產業(yè)鏈上游的控制，對飼料進行嚴格的批批檢測。本案例選自“食品安全案例”感謝“食品安全案例”教材編寫組丹麥香腸單增李斯特菌污染事件食品安全案例課：案例學習目標簡介事件：丹麥香腸食物中毒事件描述了該事件的發(fā)生、發(fā)展過程。講述了事件發(fā)生和處置過程中企業(yè)、管理部門、媒體及消費者的反應。以時間為主軸，再現(xiàn)事件的發(fā)生、發(fā)展過程案例學習目標簡介要求目的意義發(fā)生背景和原因，明確食品安全事件的性質認識單增李斯特菌的基礎特性、危害和致病機制1掌握食品安全事件的分析和處理方法，科學規(guī)劃控制措施。分析食品鏈安全危害因子2掌握食源性致病菌中毒事件分析方法3基礎知識問題（1）中國、丹麥、歐盟等對食品中單增李斯特菌的限量要求；（2）單增李斯特菌基礎特性、污染途徑、危害；（3）單增李斯特菌檢驗方法；（4）食品安全中毒事件調查方法；（5）丹麥即食五香肉卷的加工工藝、原料要求及關鍵控制點；（6）食品分析樣本的采樣原則及實施要求；（7）丹麥、歐盟食品安全管理體系與我國食品安全管理體系的區(qū)別；（8）我國食品安全法關于食品安全主體責任的規(guī)定；（9）基礎性疾病；（10）單核苷酸多態(tài)性分析的原理及應用。事件概述事件原因調查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果事件：2013年丹麥香腸單增李斯特菌污染事件12013年9月至2014年8月，丹麥陸續(xù)報道至少41例因單增李斯特菌引起的感染病例，其中17人死亡；234病例患者的年齡范圍為43-90歲，中位年齡為71歲；病例中女性患者為23人，沒有妊娠相關感染；41例患者都有基礎性疾病，且死亡病例的基礎性疾病更嚴重。事件概述事件原因調查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果事件原因調查丹麥獸醫(yī)和食品管理局、國家血清研究所聯(lián)合調查了這次感染的來源。篩查NICU中的嬰兒49名2014年6月，調查人員從最近通報的2例李斯特菌病患者中分離出單增李斯特菌菌株，單核苷酸多態(tài)性分析（singlenucleotidepolymorphism，SNP）表明感染2名患者的菌株顯示出完全同一性。而且在過去的8個月中，已有5名患者感染同一菌株。2014年7月，通過SNP分析，調查人員發(fā)現(xiàn)A公司生產的即食五香肉卷（2014年4月28日例行抽檢中采樣，6月已召回相關產品）中分離的單增李斯特菌與新近從患者中分離的菌株相同。A公司在4月28日后的生產中再次出現(xiàn)單增李斯特菌的污染，由此，調查人員懷疑污染原因在于使用了被單增李斯特菌污染的原料肉。危害因子調查法：通過病例訪談，對26名患者進行篩查，分析引起感染的危害因子。病例定義經實驗室確認的單增李斯特菌菌株引發(fā)的侵入感染。方式通過回顧飲食記錄來分析可能的風險因素：食品：消費與李斯特菌感染有關食品的情況。時間范圍：感染患病前一個月。結果絕大多數(shù)患者食用了五香肉卷；26名非病例中有12例食用了五香肉卷。22名患者中有8人食用了熏制三文魚（一種公認的風險食品），28名非病例中有15人食用了了熏制三文魚。檢測方法

單增李斯特菌活菌計數(shù)單增李斯特菌在五香肉卷中的生長預測模型構建單增李斯特菌全基因組測序及基因分型A公司及關聯(lián)二級公司/機構的食品產品A公司及關聯(lián)二級公司/機構的環(huán)境樣本結果部分A公司及關聯(lián)二級公司/機構的食品產品、環(huán)境樣本均檢出單增李斯特菌；單增李斯特菌可在五香肉卷中繁殖，具體繁殖量與食品配料、環(huán)境有關；41名患者的單增李斯特菌分離株的基因組要么無法區(qū)分差別，要么最多有1個或2個SNPs與主要類型不同。結論：此次感染的源頭為污染單增李斯特菌的五香肉卷。微生物學研究事件概述事件原因調查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果涉及此次事件的A公司于2014年8月12日關閉A公司在2014年4月28日之后生產的所有食品均在全國范圍內進行召回。據(jù)德國媒體報道，污染的香腸可能通過德國—丹麥邊境貿易銷往德國石勒蘇益格-荷爾斯泰因州。德國消費者保護與食品安全局收到了來自丹麥的食品警示并發(fā)布預警，建議消費者不要食用該工廠生產的產品。5家二級公司/機構以A公司產品為原料在自己的生產設施中進行了二次加工處理。由于存在交叉污染的可能性，因此也召回了二級公司/機構的產品，此次召回影響了6000多個個體場所業(yè)務（包括生產商、貿易商、商店、飯店、商業(yè)廚房等）。監(jiān)管反思本次食源性污染事件導致17人死亡，為近年來歐洲最嚴重。本次食源性污染事件在其爆發(fā)高峰期被大規(guī)模食品召回所打斷。這次食源性污染事件的處理說明了全基因組測序關聯(lián)研究可在未來類似調查中發(fā)揮重要作用；同時，對患者的訪談也至關重要。（1）丹麥即食五香肉卷加工過程中可能有哪些食品安全風險因子？（2）微生物污染即食五香肉卷的途徑可能有哪些？如何有效預防即食五香肉卷的微生物污染？（3）假如你是該企業(yè)的責任人，當事件發(fā)生時你如何應對？（4）假如你是管理部門的責任人，當事件發(fā)生時你如何應對？（5）該案例中采用的調查方法及分析的先進技術有哪些？如何評價案例中的調查方法和程序的科學性、嚴謹性？總結出相應的流程圖，并學會應用。問題討論事件概述事件原因調查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果1.單增李斯特菌污染來源廣泛單增李斯特菌為食源性致病菌，該菌主要污染生乳、奶酪、肉及肉制品、雞蛋、蔬菜沙拉、海產品及即食食品，在食品原料制備、食品加工、流通和儲藏等過程中均有可能污染食品，對于易受單增李斯特菌污染的食品類別，應重點防范食源性單增李斯特菌病的發(fā)生。單增李斯特菌也被稱作冰箱“殺手”，該菌在4℃的低溫下仍能生長繁殖，4℃是家庭冰箱冷藏柜的常用溫度，因此，冷藏食品保存時間不宜過長，食用前最好能徹底加熱消毒。2.加強安全監(jiān)測水平，完善管理制度。2014年4月該公司產品曾被檢出單增李斯特菌超標，而4月份后的生產中又出現(xiàn)了單增李斯特菌的污染并造成更多消費者的感染。該事件提示，食品企業(yè)應承擔主體責任，生產條件達到安全后才能進行食品加工。食品安全監(jiān)管部門可重點監(jiān)管曾有過爆發(fā)的風險因子，并督促相關企業(yè)做好關鍵控制點分析與控制。此外，如何做到實時高效檢測與污染源追溯也值得思考。相同因素引起的其他案例美國香瓜李斯特菌污染事件美國冰淇淋李斯特菌污染事件法國奶酪李斯特菌污染事件美國香瓜李斯特菌污染事件2011年美國香瓜

污染事件美國28個州，共報告約147例感染，其中143人住院，33人死亡。位于科羅拉多州的延森農場是這次大規(guī)模感染李斯特菌事件的源頭。美國進入新世紀最嚴重的食物中毒事件。起初，本次事件涉及18個州中有11個州的病例數(shù)都是1例，傳統(tǒng)的監(jiān)測方式認為他們屬于散發(fā)病例，不構成暴發(fā)，但調查人員通過食源性疾病病原菌分子分型監(jiān)測網(wǎng)絡（PulseNet）把全美各州的病例集中起來，利用脈沖場凝膠電泳技術（PFGE）分析病原菌DNA指紋圖譜，結合流行病學調查，確認這是一起食源性疾病的暴發(fā)。美國冰淇淋李斯特菌污染事件2015年4月9日，美國疾病控制預防中心宣布，美國至少8人因食用美國藍鈴（BuleBell）公司冰淇淋產品后感染單增李斯特菌而患病就醫(yī)，其中3人死亡。獲悉相關消息后，我國食品藥品監(jiān)管總局立即部署，要求相關省局迅速調查核實，采取控制措施。美國藍鈴公司在中國市場的銷售總部即刻召回并銷毀了全部未售出的藍鈴冰淇淋產品。我國：法國奶酪李斯特菌污染事件2019年4月3日，歐盟食品飼料類快速預警系統(tǒng)通報：4月12日，澳新食品標準局宣布在澳大利亞召回多批次法國生產進口的奶酪產品。4月16日，香港食安中心發(fā)布食物警報，提醒香港市民不要食用一款可能受李斯特菌污染的法國芝士。后續(xù)，法國李斯特菌污染奶酪召回事件仍繼續(xù)擴大，召回產品共涉及30多個國家與地區(qū)。法國生產出口的科羅米斯爾奶酪被單增李斯特菌污染，風險級別為嚴重，該奶酪已被出口至比利時、德國、瑞士等國家；至4月9-10日，法國連續(xù)發(fā)布三批次出口奶酪召回聲明，原因均為單增李斯特菌污染；4月12日，丹麥發(fā)出警報，要求下架召回該產品。本案例選自“食品安全案例”感謝“食品安全案例”教材編寫組嬰幼兒乳粉阪崎腸桿菌污染問題郭順堂食品安全案例課：案例學習目標簡介事件一：2001年美國田納西州事件二：2008年發(fā)生在中國的某全企業(yè)描述了危害因子--阪崎腸桿菌的識別過程講述了事件發(fā)生和處置過程，企業(yè)、監(jiān)管、媒體及消費者的反應。以時間為主軸，再現(xiàn)事件的發(fā)生、發(fā)展過程案例學習目標簡介要求目的意義發(fā)生背景和原因，明確食品安全事件的性質學會主動分析問題了解阪崎腸桿菌及其致病能力1分析企業(yè)加強食品安全技術管理、監(jiān)管部門提升食品安全管理和社會構建風險交流系統(tǒng)的重要性。掌握食源性致病菌的檢測分析食品安全危害因子2制定和落實控制技術措施等3（1）嬰兒配方食品的國家食品安全標準中的微生物限量；（2）食品安全標準中微生物污染的種類和限量制定的科學依據(jù)；（3）嬰幼兒配方乳粉的定義及生產工藝流程；（4）食源性疾病的類型；（5）阪崎腸桿菌的污染途徑、危害、致病機制及易感人群；（6）食源性致病菌對環(huán)境條件的耐受能力；（7）流行病學調查方法的種類；（8）食源性致病菌的常用檢測方法；（9）食源性致病菌的常用控制技術方法；（10）我國對于進口食品的檢驗檢疫要求；（11）我國對嬰幼兒配方乳粉生產企業(yè)監(jiān)督檢查規(guī)定；（12）風險評估、風險管理和風險交流的內容。基礎知識問題事件概述事件原因調查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果事件一：2001年美國田納西州嬰幼兒乳粉阪崎腸桿菌污染事件12001年4月，一名早產男嬰（體重：1270g）在新生兒重癥監(jiān)護室（neonatalintensivecareunit，NICU）進行治療；234在出生11天時，這名嬰兒出現(xiàn)發(fā)燒、心跳過快、組織血管灌注減少、神經系統(tǒng)異常（疑似癲癇性活動）的情況；醫(yī)院檢測男嬰的腦脊液培養(yǎng)物中含有阪崎腸桿菌；醫(yī)生利用抗生素治療該嬰兒的腦膜炎。然而，由于神經系統(tǒng)損傷嚴重，嬰兒在9天后去世；52001年4月10-20日，醫(yī)院對NICU的其他新生兒加強了阪崎腸桿菌的撿測；6同時，醫(yī)院、田納西州的衛(wèi)生部門和美國CDC，聯(lián)合調查；事件一：2001年美國田納西州嬰幼兒乳粉阪崎腸桿菌污染事件以上條例執(zhí)行后，再未出現(xiàn)過類似的感染事件死亡嬰兒腦脊液中的阪崎腸桿菌和未開罐、開罐的嬰幼兒配方乳粉中分離的相同，說明感染的來源是此次配方乳粉。檢查結果2002年3月29日，MeadJohnsonNutritionals公司主動召回了與此次事件相關的Portagen系列產品（編號BMC17）第一次因阪崎腸桿菌污染引起的商業(yè)嬰兒配方乳粉2002年4月10日，醫(yī)院發(fā)布NICU中嬰幼兒配方乳粉使用的修訂條例：--NICU不再使用嬰幼兒乳粉，而使用商業(yè)無菌的即食液體乳；--不再使用MeadJohnsonNutritionals公司的Portagen系列乳粉；--特殊情況，須在專用的藥劑室沖調乳粉；--自沖調后食用時間由8小時減少為4小時之內。事件二：中國某全公司嬰幼兒乳粉阪崎腸桿菌污染事件12008年10月17日，深圳某貿易公司向文錦渡檢驗檢疫局申報從境外進口某全品牌奶粉，共計1480紙箱、9624千克，涉及貨值48120美元；234對該批貨物較大嬰兒配方奶粉、嬰兒配方奶粉和幼兒成長配方奶粉抽樣送檢，其中某被檢出含阪崎腸桿菌；深圳檢驗檢疫局立即對上述產品做退貨處理；某全公司官方聲明稱，被檢出含致病菌的某全配方奶粉全部當場銷毀；2009年1月20日，國家質檢總局網(wǎng)站公布了2008年8至11月進口不合格食品、化妝品信息，其中包括上述3種某全嬰兒奶粉被檢出致病菌阪崎腸桿菌。事件二：中國某全公司嬰幼兒乳粉阪崎腸桿菌污染事件2009年2月2日，新華網(wǎng)《質檢總局：不合格某全奶粉未進入國內市場》：“質檢總局注意到，近期媒體和消費者越來越重視食品安全信息的發(fā)布。但有些媒體在轉載或引用時，對上述不合格產品已被依法處理的情況沒有全面說明”，

“希望有關媒體今后進行相關報道時能夠準確、全面地報道相關信息，避免消費者的誤解，引起不必要的恐慌”。媒體廣泛報道，但僅報道了奶粉中出現(xiàn)致病菌的消息，而未報道這批奶粉的處理結果情況，導致消費者的恐慌。事件概述事件原因調查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果事件原因調查美國田納西州的醫(yī)院、州衛(wèi)生部門和美國CDC，聯(lián)合調查了這次感染的來源。篩查NICU中的嬰兒49名感染或侵入：10例；確診的指示病例：1例（腦脊液檢測阪崎腸桿菌為陽性）；疑似：2例（氣管抽出物檢測均為陽性）；侵入：7例（糞便培養(yǎng)物中陽性6例，尿液1例），尿液和糞便中均都檢出：1例。危害因子調查法：采用病例對照研究方法，對49名病人進行篩查，分析引起感染的危害因子。病例定義在NICU被感染（確診或疑似）或菌體侵入的嬰兒方式通過回顧醫(yī)療記錄來分析可能的風險因素，包括：孕齡、使用呼吸器、護理恒溫箱情況、口服藥物喂養(yǎng)方式（全靜脈營養(yǎng)、乳粉或液態(tài)乳、母乳）喂養(yǎng)方法（連續(xù)或間歇給藥）。結果9名病例都食用了一種產地為美國印第安納州的埃文斯維爾市MeadJohnsonNutritionals公司生產的Portagen系列嬰幼兒配方乳粉；40名非病例中有21例也食用了該奶粉。檢測方法

水樣品通過薄膜過濾法乳粉樣品先進行增菌培養(yǎng)后挑選疑似菌落劃線，挑選具有阪崎腸桿菌菌落特性的黃色菌落做進一步鑒定（脈沖場凝膠電泳指紋圖譜，Pulsed-fieldgelelectrophoresis）沖調乳粉的商業(yè)無菌水開罐乳粉沖調乳粉的環(huán)境表面同一批次未開罐奶粉結果水和環(huán)境樣品為陰性未開罐和開罐的乳粉中檢測到阪崎腸桿菌；死亡嬰兒腦脊液和未開罐、開罐的嬰幼兒配方乳粉中分離的阪崎腸桿菌相同。結論：此次感染的源頭為污染阪崎腸桿菌的嬰幼兒配方乳粉。微生物學研究事件概述事件原因調查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果事件發(fā)生后，世界組織和各個國家陸續(xù)發(fā)布了關于阪崎腸桿菌分離鑒定的標準方法：2002年，美國FDA發(fā)布了阪崎腸桿菌的分離鑒定方法。2006年2月，ISO和國際乳品聯(lián)盟（InternationalDairyFederation，IDF）聯(lián)合公布了ISO/TS22964-IDF/RM210。2005年8月我國發(fā)布SN/T1632；2008年11月21日發(fā)布GB/T4789.40；2010年3月進一步修訂完善。2007年世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國糧農組織（FAO）發(fā)布了《安全制備、貯存和操作嬰幼兒配方奶粉指導原則》，分別對護理機構和家庭環(huán)境中喂養(yǎng)給出了詳細的指導。結論：奶粉污染源仍未找到，推測可能在運送過程中遭到污染。某全公司稱：檢查了所有生產流程和進口的乳源，都沒有查出污染。當?shù)毓芾聿块T到工廠采樣進行檢驗：公布檢測結果顯示，某全奶粉不含阪崎腸桿菌。被檢出有阪崎腸桿菌的某全奶粉是由某全云林縣的工廠生產的。當?shù)匦l(wèi)生局要求該工廠生產線暫停運作。截至2月3日，共有6100多名網(wǎng)友投票，其中90.8%的網(wǎng)友表示不再信任某全奶粉的質量，94.2%的網(wǎng)友稱不會再購買某全奶粉。2019年2月2日，該企業(yè)股價跌停，最后收于19.35元新臺幣。2月3日，股價再度下跌，收于18.8元新臺幣（當月股價最高達到22.8元新臺幣）。企業(yè)反思企業(yè)反思全市超市700多家、食品批發(fā)及綜合市場300多個、專賣店2800多家；下架395罐(袋)大陸產“某全”產品，要求檢驗再上架；工商部門要求商家督促廠家出具有關的阪崎腸桿菌檢驗報告。獲悉某全的消息后，廣州市工商系統(tǒng)1200人次展開全市范圍內檢查：2019年2月2日，山西太原的沃爾瑪超市全部下架某全奶粉

超市負責人說：“雖然被下架的產品并不是該公司所生產的批次，但為了慎重起見，當?shù)剌爡^(qū)工商所還是要求暫時下架，并要求供應商提供質檢合格報告后，才準許重新上架”。（1）阪崎腸桿菌是如何污染乳粉的？又是如何導致感染的？（2）在嬰兒配方乳粉生產過程中，如何控制微生物的污染？（3）假如你是一名風險評估工作者，當美國田納西州的事件發(fā)生時你如何開展工作？（4）美國田納西州阪崎腸桿菌感染事件導致了美國醫(yī)院使用液體乳替代奶粉以及奶粉相關標準的修訂，引起了世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國糧農組織的相應規(guī)則的制定，修訂的標準和制定的規(guī)則中有哪些具體要求？你能結合其中的1-2條進行解讀分析嗎？（5）為何被致病菌污染的某全乳粉未進入中國市場，但在國內產生了如此重大的影響？（6）企業(yè)應如何建立系統(tǒng)全面的安全管理制度？（7）企業(yè)在食品安全事件發(fā)生后應該如何應對？（8）假如你是一名負責食品安全的政府工作人員，當兩個事件發(fā)生時你如何管理決策？（9）企業(yè)、行政管理部門、媒體如何共同樹立消費者對食品安全的信心？問題討論事件概述事件原因調查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果1.風險評估工作前置將有助于規(guī)避食品安全風險若能夠對尚未引起食品安全事件、但存在風險的因素進行風險評估，使風險評估工作前置，制定相關限量和檢測標準，是否能夠“未雨綢繆”，從源頭減少食品安全事件的發(fā)生？這個事件使公眾對阪崎腸桿菌能夠通過商業(yè)乳粉傳播進而導致感染有了深刻的認識世界各國才陸續(xù)發(fā)布了嬰兒配方乳粉中阪崎腸桿菌的限量標準和檢測方法（因阪崎腸桿菌檢出率較低，世界衛(wèi)生組織一直都未將其列為奶粉檢驗標準）（直至2008年世界食品法典委員會才公布正式增列）隨著社會的快速發(fā)展，環(huán)境污染、微生物、病毒等帶來的食品安全問題將會越來越多事件提示2.企業(yè)的食品安全管理制度和質量監(jiān)測控制的重要性①

增強技術實力，落實管理制度是保障食品安全的關鍵近年來，食源性致病菌污染乳粉的事件還有多起，說明了嬰兒配方食品安全要加強關注和監(jiān)管；另一方面也說明了生產過程中有“漏洞”，使得致病微生物“有機可乘”。提升食品生產技術，提升產品安全和品質，是食品企業(yè)發(fā)展的核心內容。事件提示企業(yè)要增強技術實力，與行業(yè)的新要求相協(xié)調，加強產學研管協(xié)作；加強原料、加工機械、器具、包裝材料等多個位點的檢測；嚴格按照國家標準、嬰幼兒配方乳粉生產許可審查細則、嬰幼兒配方乳粉注冊管理辦法等，建立科學而有效的HACCP體系，依法規(guī)按程序照標準組織生產，降低微生物污染的可能性。2.企業(yè)的食品安全管理制度和質量監(jiān)測控制的重要性企業(yè)質量監(jiān)測控制能力是企業(yè)保障食品安全的第二道防線企業(yè)在乳粉生產過程中，未發(fā)現(xiàn)污染情況；污染事件發(fā)生后，企業(yè)仍然未能查明污染原因。事件提示食品生產企業(yè)在技術水平、分析檢查能力、質量安全意識和管理能力等存在不足；生產企業(yè)要不斷強化自身能力建設，強化從業(yè)人員食品安全知識培訓，提升查明問題的分析能力，出現(xiàn)問題及時采取有效措施處理，避免影響擴大化。阪崎腸桿菌的檢測較難，乳粉生產過程中尤其是噴霧干燥過程的環(huán)境是污染的重要環(huán)節(jié)3.政府應對多渠道入境的食品加強監(jiān)管某全乳粉污染事件，是因進口檢驗檢疫監(jiān)管部門及時發(fā)現(xiàn)，使“問題乳粉”未進入中國市場；事件提示電商平臺、網(wǎng)絡代購等跨境銷售，嬰幼兒配方乳粉是熱門產品；2017年跨境購、海淘、代購等進入我國的嬰幼兒配方乳粉高達20萬噸，與正規(guī)渠道進口量相當，約占國內市場規(guī)模的15%;跨境購產品來源、中間商及渠道流通呈現(xiàn)碎片化趨勢，從源頭到終端流通不透明，監(jiān)管難度大；這使注冊制產生的效值大打折扣，安全隱患增大，如近期報道的嬰幼兒配方粉香蘭素使用問題。但隨著經濟全球化和消費模式的變化，境外食品進入我國的渠道越來越多：我國監(jiān)管部門應高度重視對食品跨境銷售的管理出臺加強跨境電商進口嬰幼兒配方乳粉及其他食品監(jiān)管的相關規(guī)定。4.社會應構建良好的風險交流體系質檢總局網(wǎng)站1月20日發(fā)布的這則信息，媒體于2月2日方進行報道(已不是“新”聞)；報道時只引用有關“××奶粉檢出致病菌”的內容，故意刪去“已作出退運處理”等信息；媒體抓眼球、斷章取義、不負責任的報道故意誤導公眾，造成了國內消費者的恐慌。事件提示使各方了解正確的信息；建立利于風險交流的官方媒體，使信息傳達更加“接地氣”，了解風險管理的舉措；對媒體在食品安全信息傳播過程中的不當行為進行規(guī)范和管理。但本案例污染阪崎腸桿菌的乳粉并未進入中國風險交流在食品安全事件中所起到的重要作用：相同因素引起的其他案例安徽阜陽“大頭嬰兒”事件荷蘭嬰幼兒配方乳粉阪崎腸桿菌污染事件安徽阜陽“大頭嬰兒”事件中國疾控中心營養(yǎng)與食品安全所對從阜陽市場采集的87份嬰兒配方奶粉進行了阪崎腸桿菌的分離鑒定。研究者參照美國FDA和加拿大衛(wèi)生部健康產品和食品部推薦的方法，建立了食品中阪崎腸桿菌的分離鑒定方法，2004年安徽阜陽“大頭嬰兒”事件據(jù)該市縣級以上醫(yī)療機構核查統(tǒng)計，從2003年5月以來，因使用劣質奶粉出現(xiàn)營養(yǎng)不良綜合征共171例，死亡13