中醫(yī)簽約治療協(xié)議書范本(3篇)

第1篇協(xié)議編號：_______甲方（患者）：____________________身份證號碼：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（中醫(yī)醫(yī)師）：____________________執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號：____________________聯(lián)系電話：____________________鑒于甲方因（具體病癥）需要接受中醫(yī)治療，乙方愿意為甲方提供中醫(yī)治療服務(wù)。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議。一、治療內(nèi)容1.乙方將根據(jù)甲方的病情，結(jié)合中醫(yī)理論，制定個性化的治療方案，包括但不限于中藥、針灸、推拿、拔罐、刮痧等中醫(yī)治療方法。2.乙方將嚴格按照國家有關(guān)中醫(yī)診療規(guī)范進行操作，確保治療過程安全、有效。二、治療時間1.本協(xié)議治療周期為____個月，自____年____月____日起至____年____月____日止。2.每周治療次數(shù)為____次，每次治療時間為____小時。3.乙方應(yīng)提前____天告知甲方治療時間安排，甲方應(yīng)積極配合。三、治療費用1.本協(xié)議治療費用總額為人民幣____元整。2.治療費用包括但不限于中藥、針灸、推拿、拔罐、刮痧等治療費用。3.甲方應(yīng)在每次治療開始前支付相應(yīng)費用，乙方開具正規(guī)發(fā)票。四、治療方式1.乙方將根據(jù)甲方的病情，采用以下一種或多種治療方式：a.中藥內(nèi)服：乙方將根據(jù)甲方病情開具中藥處方，甲方應(yīng)按時服用。b.針灸治療：乙方將進行針灸治療，每次治療時間約為____小時。c.推拿治療：乙方將進行推拿治療，每次治療時間約為____小時。d.拔罐治療：乙方將進行拔罐治療，每次治療時間約為____小時。e.刮痧治療：乙方將進行刮痧治療，每次治療時間約為____小時。2.甲方應(yīng)積極配合乙方進行治療，如有特殊情況需暫停治療，應(yīng)及時告知乙方。五、治療期間注意事項1.甲方在治療期間應(yīng)保持良好的生活習慣，遵循乙方提出的飲食、起居等建議。2.甲方在治療期間應(yīng)避免接觸有害物質(zhì)，如煙、酒、辛辣食品等。3.甲方在治療期間如有身體不適，應(yīng)及時告知乙方。六、協(xié)議解除1.本協(xié)議期滿后，雙方無異議，可續(xù)簽本協(xié)議。2.以下情況之一，協(xié)議解除：a.甲方因故無法繼續(xù)治療，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可解除本協(xié)議。b.乙方因故無法繼續(xù)治療，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可解除本協(xié)議。c.甲方或乙方違反本協(xié)議約定，導致協(xié)議無法繼續(xù)履行，另一方有權(quán)解除本協(xié)議。七、違約責任1.甲方未按時支付治療費用，應(yīng)向乙方支付____%的違約金。2.乙方未按約定時間進行治療，應(yīng)向甲方支付____%的違約金。3.甲方或乙方違反本協(xié)議約定，給對方造成損失的，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。八、爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。九、其他1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。甲方（患者）：____________________乙方（中醫(yī)醫(yī)師）：____________________簽訂日期：____年____月____日注：本范本僅供參考，具體協(xié)議內(nèi)容應(yīng)根據(jù)實際情況進行調(diào)整。第2篇協(xié)議編號：_______甲方（患者）：____________________身份證號碼：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（中醫(yī)醫(yī)師）：____________________醫(yī)師資格證號：____________________聯(lián)系電話：____________________鑒于甲方身體健康狀況不佳，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，本著互惠互利、共同促進健康發(fā)展的原則，甲方同意接受乙方提供的中醫(yī)簽約治療服務(wù)，乙方同意為甲方提供相應(yīng)的中醫(yī)治療服務(wù)。為確保雙方權(quán)益，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議如下：一、簽約目的1.甲方希望通過中醫(yī)簽約治療，改善自身健康狀況，提高生活質(zhì)量。2.乙方希望通過提供中醫(yī)簽約治療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)水平，拓展醫(yī)療服務(wù)范圍。二、簽約期限1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為____年。2.協(xié)議期滿前____個月，甲乙雙方可協(xié)商續(xù)簽。三、治療內(nèi)容1.乙方將根據(jù)甲方病情，制定個性化的中醫(yī)治療方案，包括但不限于中藥、針灸、推拿、拔罐、刮痧等。2.乙方將為甲方提供中醫(yī)診斷、治療、康復(fù)指導等服務(wù)。四、治療方式1.乙方將在甲方所在地或乙方診所為甲方提供治療服務(wù)。2.乙方應(yīng)確保治療環(huán)境整潔、舒適，并采取必要的安全防護措施。五、治療費用1.甲方應(yīng)按照乙方提供的治療費用清單支付治療費用。2.治療費用包括但不限于藥材費、診療費、檢查費等。3.治療費用支付方式為：現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保報銷等，具體方式由雙方協(xié)商確定。六、治療保障1.乙方應(yīng)確保治療過程中的用藥安全，避免不良反應(yīng)。2.乙方應(yīng)嚴格按照中醫(yī)治療規(guī)范操作，確保治療效果。3.如甲方在治療過程中出現(xiàn)意外情況，乙方應(yīng)立即采取急救措施，并通知甲方家屬。七、協(xié)議解除1.協(xié)議期滿或續(xù)簽期滿，本協(xié)議自動終止。2.甲乙雙方可協(xié)商一致解除本協(xié)議。3.以下情況下，甲方有權(quán)解除本協(xié)議：a.乙方未按約定提供治療服務(wù)；b.乙方違反治療保障條款，給甲方造成損失；c.其他合理原因。4.以下情況下，乙方有權(quán)解除本協(xié)議：a.甲方未按時支付治療費用；b.甲方提供虛假病情信息，影響治療效果；c.其他合理原因。八、爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。九、其他1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。甲方（患者）：____________________乙方（中醫(yī)醫(yī)師）：____________________簽訂日期：____________________附件：1.治療費用清單2.治療方案3.其他相關(guān)文件注：本范本僅供參考，具體協(xié)議內(nèi)容應(yīng)根據(jù)實際情況進行調(diào)整。第3篇協(xié)議編號：_______甲方（患者）：________________________身份證號碼：________________________聯(lián)系電話：________________________乙方（中醫(yī)醫(yī)師）：________________________執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號：________________________聯(lián)系電話：________________________鑒于甲方因_______（疾病名稱）等原因，需要接受中醫(yī)治療，乙方作為具有合法執(zhí)業(yè)資格的中醫(yī)醫(yī)師，愿意為甲方提供中醫(yī)簽約治療服務(wù)。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議，共同遵守。一、治療范圍1.乙方將為甲方提供以下中醫(yī)治療服務(wù)：（1）中藥治療：根據(jù)甲方病情，開具中藥處方，指導煎藥及服用方法；（2）針灸治療：運用針灸技術(shù)，針對甲方病情進行穴位針灸；（3）推拿按摩：運用推拿按摩手法，緩解甲方身體不適；（4）拔罐治療：運用拔罐技術(shù)，改善甲方身體機能；（5）其他中醫(yī)治療：根據(jù)甲方病情需要，乙方可提供其他中醫(yī)治療方法。2.乙方將根據(jù)甲方病情變化，適時調(diào)整治療方案。二、治療時間及周期1.本協(xié)議治療周期為_______個月（自簽訂之日起計算）。2.每周治療次數(shù)為_______次，每次治療時間為_______小時。3.甲方應(yīng)在約定的時間內(nèi)到乙方處接受治療，如因特殊原因無法按時治療，需提前_______小時告知乙方。三、治療費用1.甲方需支付的治療費用包括但不限于：（1）中藥費用：根據(jù)中藥處方，甲方自行購買中藥，費用自理；（2）針灸、推拿按摩、拔罐等治療費用：按實際治療次數(shù)及收費標準支付；（3）其他治療費用：根據(jù)實際治療需要，由甲方承擔。2.乙方將按照國家及地方相關(guān)規(guī)定，合理收取治療費用。四、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利：（1）有權(quán)了解自己的病情及治療方案；（2）有權(quán)要求乙方提供合法、合規(guī)的治療服務(wù)；（3）有權(quán)要求乙方在治療過程中保守個人隱私；（4）有權(quán)要求終止本協(xié)議。2.甲方義務(wù)：（1）如實告知自己的病情及病史；（2）遵守治療規(guī)則，按時接受治療；（3）按時支付治療費用；（4）配合乙方進行相關(guān)檢查。3.乙方權(quán)利：（1）有權(quán)了解甲方病情及病史；（2）有權(quán)根據(jù)甲方病情制定合理的治療方案；（3）有權(quán)要求甲方遵守治療規(guī)則；（4）有權(quán)要求甲方支付治療費用。4.乙方義務(wù)：（1）嚴格遵守國家及地方相關(guān)規(guī)定，合法行醫(yī)；（2）為甲方提供合法、合規(guī)的治療服務(wù)；（3）尊重甲方隱私，保守個人秘密；（4）按時為甲方提供治療服務(wù)。五、違約責任1.甲方未按時支付治療費用，應(yīng)向乙方支付_______%的違約金。2.乙方未按時為甲方提供治療服務(wù)，應(yīng)向甲方支付_______%的違約金。3.任何一方違反本協(xié)議，給對方造成損失的，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。六、爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，