醫(yī)療保健服務(wù)免責(zé)協(xié)議書

醫(yī)療保健服務(wù)免責(zé)協(xié)議書合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________法定代表人：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：____________________聯(lián)系方式：____________________地址：____________________一、引言1.協(xié)議背景本協(xié)議旨在明確甲方作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向乙方提供醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)事宜，以及雙方在服務(wù)過(guò)程中的權(quán)利和義務(wù)。為了保障雙方的合法權(quán)益，特訂立本協(xié)議。2.協(xié)議目的本協(xié)議的目的是規(guī)范醫(yī)療保健服務(wù)的提供和接受，明確雙方的責(zé)任和義務(wù)，避免可能產(chǎn)生的糾紛，并保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義（1）“醫(yī)療保健服務(wù)”指甲方依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，向乙方提供的診斷、治療、護(hù)理等各類醫(yī)療服務(wù)。（2）“服務(wù)費(fèi)用”指乙方因接受甲方的醫(yī)療保健服務(wù)而應(yīng)向甲方支付的費(fèi)用。（3）“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”指在醫(yī)療過(guò)程中可能發(fā)生的各種不確定因素，包括但不限于疾病的復(fù)雜性、個(gè)體差異、醫(yī)療操作的風(fēng)險(xiǎn)性等。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋應(yīng)遵循以下規(guī)則：（1）本協(xié)議的標(biāo)題僅為方便閱讀而設(shè)，不應(yīng)影響協(xié)議條款的解釋。（2）除非上下文另有明確規(guī)定，本協(xié)議中使用的詞語(yǔ)應(yīng)具有其通常的含義。（3）本協(xié)議中的條款如有歧義，應(yīng)按照有利于實(shí)現(xiàn)協(xié)議目的的方式進(jìn)行解釋。三、服務(wù)內(nèi)容與范圍1.醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目甲方將根據(jù)乙方的病情和需求，為乙方提供以下醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目：（1）常規(guī)體檢，包括身體各項(xiàng)指標(biāo)的檢查。（2）疾病診斷，通過(guò)各種檢查手段確定乙方所患疾病。（3）治療方案的制定和實(shí)施，根據(jù)診斷結(jié)果為乙方制定相應(yīng)的治療方案，并進(jìn)行治療。（4）康復(fù)護(hù)理，在治療后為乙方提供必要的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。2.服務(wù)提供的時(shí)間與地點(diǎn)（1）服務(wù)時(shí)間：甲方將在正常工作時(shí)間內(nèi)為乙方提供醫(yī)療保健服務(wù)。如有特殊情況需要在非工作時(shí)間提供服務(wù)，雙方將另行協(xié)商。（2）服務(wù)地點(diǎn)：甲方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地，具體地址為____________________。3.服務(wù)的限制與除外情況（1）甲方僅在其醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備和技術(shù)條件允許的范圍內(nèi)提供醫(yī)療保健服務(wù)。對(duì)于超出其能力范圍的服務(wù)，甲方將建議乙方轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（2）甲方不承擔(dān)因乙方自身原因?qū)е碌姆?wù)無(wú)法正常進(jìn)行的責(zé)任，如乙方未按時(shí)就診、未按照醫(yī)囑進(jìn)行治療等。四、服務(wù)費(fèi)用1.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與計(jì)費(fèi)方式甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將按照相關(guān)法律法規(guī)和物價(jià)部門的規(guī)定執(zhí)行，并根據(jù)乙方所接受的醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行計(jì)費(fèi)。具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）常規(guī)體檢：__________元/次。（2）疾病診斷：根據(jù)不同的診斷項(xiàng)目收費(fèi)，具體費(fèi)用見(jiàn)附件。（3）治療方案：根據(jù)治療方案的復(fù)雜程度和所需藥物、材料等費(fèi)用進(jìn)行計(jì)費(fèi)，具體費(fèi)用見(jiàn)治療方案明細(xì)。（4）康復(fù)護(hù)理：__________元/次。2.付款方式與時(shí)間（1）乙方應(yīng)在接受醫(yī)療保健服務(wù)前，按照甲方的要求支付相應(yīng)的預(yù)付款。預(yù)付款的金額將根據(jù)乙方所接受的服務(wù)項(xiàng)目和預(yù)計(jì)費(fèi)用進(jìn)行確定。（2）在乙方接受完醫(yī)療保健服務(wù)后，甲方將根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。乙方應(yīng)在收到結(jié)算清單后的______個(gè)工作日內(nèi)，支付剩余的費(fèi)用。3.費(fèi)用調(diào)整機(jī)制如因物價(jià)部門調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或甲方的服務(wù)成本發(fā)生變化，甲方有權(quán)對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。甲方將提前______天通知乙方，并說(shuō)明調(diào)整的原因和幅度。乙方如對(duì)調(diào)整后的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有異議，有權(quán)在通知發(fā)出后的______天內(nèi)提出書面異議。雙方將進(jìn)行協(xié)商，如協(xié)商不成，本協(xié)議將自動(dòng)終止。五、雙方的權(quán)利與義務(wù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)（1）權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人信息和病情資料。有權(quán)根據(jù)乙方的病情和需求，制定合理的醫(yī)療保健服務(wù)方案。有權(quán)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，對(duì)乙方進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理。有權(quán)收取合理的服務(wù)費(fèi)用。（2）義務(wù)有義務(wù)為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療保健服務(wù)。有義務(wù)向乙方如實(shí)告知醫(yī)療保健服務(wù)的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用。有義務(wù)保護(hù)乙方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息安全。有義務(wù)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，妥善處理醫(yī)療廢物和醫(yī)療糾紛。2.患者的權(quán)利與義務(wù)（1）權(quán)利有權(quán)了解自己的病情和治療方案。有權(quán)對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)提出意見(jiàn)和建議。有權(quán)要求甲方保護(hù)自己的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息安全。有權(quán)拒絕甲方提出的不合理的檢查和治療要求。（2）義務(wù)有義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人信息和病情資料。有義務(wù)按照甲方的要求進(jìn)行檢查、治療和護(hù)理。有義務(wù)遵守甲方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。有義務(wù)按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。六、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與告知1.醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)性醫(yī)療保健服務(wù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，包括但不限于診斷結(jié)果的不確定性、治療效果的差異、藥物不良反應(yīng)等。乙方應(yīng)充分了解這些風(fēng)險(xiǎn)，并在接受醫(yī)療保健服務(wù)前，簽署知情同意書。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)（1）甲方應(yīng)在乙方接受醫(yī)療保健服務(wù)前，向乙方詳細(xì)說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用。（2）甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情和需求，為乙方提供合理的治療方案，并向乙方說(shuō)明每種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)和可能的風(fēng)險(xiǎn)。（3）甲方應(yīng)在實(shí)施有創(chuàng)性檢查和治療前，向乙方詳細(xì)說(shuō)明檢查和治療的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，并取得乙方的書面同意。3.患者的知情同意（1）乙方應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取甲方的告知內(nèi)容，如有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)向甲方提出。（2）乙方應(yīng)在充分了解醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用后，簽署知情同意書。知情同意書應(yīng)包括乙方的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話、病情簡(jiǎn)述、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)告知、費(fèi)用說(shuō)明等內(nèi)容。（3）乙方有權(quán)在任何時(shí)候撤回知情同意書，但應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的相應(yīng)后果。七、免責(zé)條款1.一般免責(zé)事項(xiàng)（1）因不可抗力導(dǎo)致甲方無(wú)法正常提供醫(yī)療保健服務(wù)的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。不可抗力包括但不限于自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、行為等。（2）因乙方自身原因?qū)е碌尼t(yī)療或損害，甲方不承擔(dān)責(zé)任。乙方自身原因包括但不限于不配合治療、隱瞞病情、違反醫(yī)囑等。2.特定情況下的免責(zé)（1）在醫(yī)療過(guò)程中，如因現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制，導(dǎo)致無(wú)法達(dá)到預(yù)期治療效果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）對(duì)于乙方在接受醫(yī)療保健服務(wù)后，出現(xiàn)的不可預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但甲方應(yīng)積極采取措施進(jìn)行治療。3.免責(zé)的限制與例外（1）甲方的免責(zé)條款不適用于甲方故意或重大過(guò)失導(dǎo)致的乙方損害。（2）甲方的免責(zé)條款不適用于法律法規(guī)明確規(guī)定甲方應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的情形。八、保密條款1.保密信息的范圍本協(xié)議所涉及的保密信息包括但不限于乙方的個(gè)人信息、病情資料、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等。2.雙方的保密義務(wù)（1）甲方有義務(wù)保護(hù)乙方的保密信息，不得向任何第三方泄露。（2）乙方有義務(wù)保護(hù)甲方的商業(yè)秘密和醫(yī)療技術(shù)秘密，不得向任何第三方泄露。3.保密期限本協(xié)議的保密期限為自協(xié)議生效之日起______年。九、協(xié)議的變更與解除1.變更的條件與程序（1）本協(xié)議的任何變更均需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。（2）如因法律法規(guī)的變更或其他不可抗力因素，導(dǎo)致本協(xié)議的部分條款無(wú)法履行，雙方應(yīng)協(xié)商修改相關(guān)條款。2.解除的情形與方式（1）雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。（2）如乙方未按照本協(xié)議的約定支付服務(wù)費(fèi)用，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金。（3）如甲方未按照本協(xié)議的約定為乙方提供醫(yī)療保健服務(wù)，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方退還已支付的服務(wù)費(fèi)用及賠償相應(yīng)的損失。3.變更與解除的后果（1）本協(xié)議變更或解除后，雙方應(yīng)按照變更或解除后的協(xié)議履行各自的義務(wù)。（2）如本協(xié)議解除，甲方應(yīng)在______個(gè)工作日內(nèi)退還乙方已支付的未使用的服務(wù)費(fèi)用。十、違約責(zé)任1.違約行為的認(rèn)定（1）甲方未按照本協(xié)議的約定為乙方提供醫(yī)療保健服務(wù)，視為甲方違約。（2）乙方未按照本協(xié)議的約定支付服務(wù)費(fèi)用，視為乙方違約。（3）雙方違反本協(xié)議的保密條款，視為違約。2.違約責(zé)任的承擔(dān)方式（1）如甲方違約，應(yīng)按照本協(xié)議的約定為乙方提供相應(yīng)的補(bǔ)償或賠償。（2）如乙方違約，應(yīng)按照本協(xié)議的約定支付違約金，并承擔(dān)由此給甲方造成的損失。（3）如雙方違約，應(yīng)各自承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.違約金的計(jì)算與支付（1）如乙方未按照本協(xié)議的約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付費(fèi)用的______%支付違約金。（2）如乙方違反本協(xié)議的保密條款，應(yīng)按照本協(xié)議約定的服務(wù)費(fèi)用的______%支付違約金，并賠償甲方因此造成的損失。十一、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決的途徑雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。2.仲裁或訴訟的選擇（1）如經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解未能解決爭(zhēng)議，雙方同意將爭(zhēng)議提交至______仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均具有約束力。（2）若雙方不愿通過(guò)仲裁解決爭(zhēng)議，或仲裁裁決被人民法院依法撤銷，雙方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。3.管轄法院或仲裁機(jī)構(gòu)的確定（1）仲裁機(jī)構(gòu)：雙方一致同意選擇______仲裁委員會(huì)作為仲裁機(jī)構(gòu)。（2）管轄法院：如雙方選擇向人民法院提起訴訟，應(yīng)由甲方所在地的人民法院管轄。十二、法律適用1.協(xié)議適用的法律本協(xié)議的簽訂、履行、變更和解除均適用中華人民共和國(guó)法律。2.法律解釋與適用的原則如本協(xié)議的條款在解釋和適用上存在爭(zhēng)議，雙方應(yīng)按照中華人民共和國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行解釋和適用。如中華人民共和國(guó)法律沒(méi)有明確規(guī)定，雙方應(yīng)參照國(guó)際慣例和行業(yè)慣例進(jìn)行解釋和適用。十三、其他條款1.通知與送達(dá)方式（1）雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中需要發(fā)出的通知，應(yīng)以書面形式通過(guò)掛號(hào)信、快遞或郵件等方式送達(dá)對(duì)方。通知的送達(dá)日期以對(duì)方簽收日期或郵件發(fā)送日期為準(zhǔn)。（2）雙方的聯(lián)系地址和聯(lián)系方式如下：甲方：地址：____________________聯(lián)系方式：____________________郵件：____________________乙方：地址：____________________聯(lián)系方式：____________________郵件：____________________2.協(xié)議的完整性本協(xié)議構(gòu)成雙方之間關(guān)于醫(yī)療保健服務(wù)的完整協(xié)議，取代雙方之前的任何口頭或書面協(xié)議。本協(xié)議的任何條款如被認(rèn)定為無(wú)效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。3.協(xié)議的生效與期限（1）本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為______年。（2）本協(xié)議期滿后，如雙方無(wú)異議，則本協(xié)議自動(dòng)延續(xù)______年。十四、附則1.術(shù)語(yǔ)索引本協(xié)議中涉及的相關(guān)術(shù)語(yǔ)，在術(shù)語(yǔ)索引