康復(fù)常見并發(fā)癥評定

第二十二章康復(fù)常見并發(fā)癥評定姓名：黃海亮單位：山東中醫(yī)藥大學(xué)1.美國壓瘡協(xié)會壓瘡分期及預(yù)后評定；2.疼痛常用的評定方法；3.吞咽過程;4.掌握神經(jīng)元性排尿障礙的特點、常見的排便功能障礙及性功能障礙的分類。1.壓瘡發(fā)生的原因;2.控制吞咽的肌肉和神經(jīng);3.了解神經(jīng)元性排尿障礙、排便障礙及性功能障礙的影響因素。1.壓瘡的好發(fā)部位;2.疼痛的分類;3.吞咽功能評定;4.熟悉神經(jīng)元性排尿障礙、排便障礙及性功能障礙的評定。掌握：熟悉：了解：第四節(jié)：排尿功能障礙評定第五節(jié)：排便功能障礙評定第六節(jié)：性功能障礙評定第一節(jié)：壓瘡的評定第三節(jié)：吞咽困難的評定第二節(jié)：疼痛的評定第一節(jié)壓瘡的評定第一節(jié)壓瘡的評定一、概述（一）定義

壓瘡（pressuresores），又稱壓力性潰瘍（pressureucler），俗稱褥瘡，是指不同程度的壓力或剪切力造成皮膚及局部組織缺血、缺氧而形成的壞死和潰瘍。第一節(jié)壓瘡的評定（二）壓瘡發(fā)生的原因1．壓力因素垂直壓力、摩擦力、剪切力2．皮膚受潮濕或排泄物的刺激3．營養(yǎng)狀況營養(yǎng)障礙是形成壓瘡的重要因素4．年齡

壓瘡發(fā)生的原因第一節(jié)壓瘡的評定（三）壓瘡好發(fā)部位1．仰臥位好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛、肘部、脊椎體隆突處、骶尾、外踝、足跟等;2．側(cè)臥位好發(fā)于耳廓、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)踝、外踝；3．俯臥位好發(fā)于前額、面頰、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足背腳趾等；4．坐位

好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。第一節(jié)壓瘡的評定仰臥位俯臥位第一節(jié)壓瘡的評定側(cè)臥位俯臥位骶尾部壓瘡髖部壓瘡?fù)怩讐函彽谝还?jié)壓瘡的評定第一節(jié)壓瘡的評定二、壓瘡的分期與評定（一）壓瘡分期1．美國壓瘡協(xié)會壓瘡分期評定分期

評定標準

I期局部皮膚有紅斑但皮膚完整Ⅱ期

損害涉及皮膚表層或真皮層可見皮損或水皰

Ⅲ期

損害涉及皮膚全層及皮下脂肪交界處可見較深創(chuàng)面Ⅳ期

損害涉及肌肉、骨骼或結(jié)締組織（肌腱、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊等）

可疑深部組織損傷期局部皮膚完整，呈紫紅色或黑紫色，或有血泡不可分期全皮層缺損，傷口床被腐肉和焦痂2．Shea分期（1）損害涉及表皮包括表皮紅斑或脫落；（2）損害涉及皮膚全層及其皮下脂肪交界的組織；（3）損害涉及皮下脂肪和深筋膜；（4）損害涉及肌肉或深達骨骼；（5）損害涉及關(guān)節(jié)或體腔（直腸、小腸、陰道或膀胱）形成竇道。3．Yarkony－Kirk分期第一節(jié)壓瘡的評定（二）預(yù)后評定法1．危險度評估危險度評估量表包括制動、失禁、進食、營養(yǎng)狀況、意識障礙等。2．評估對象神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人、年老體弱、營養(yǎng)不良者、肥胖病人、水腫病人、疼痛病人、石膏固定病人、大、小便失禁病人、發(fā)熱病人。

第一節(jié)壓瘡的評定3．預(yù)后評定法（1）Braden評分法：包括活動性、運動能力、摩擦和剪切力、濕度、感覺、營養(yǎng)6個因素?！?6分被認為具有一定危險性評分，≤12分屬于高危病人應(yīng)采取相應(yīng)措施實施重點預(yù)防。

第一節(jié)壓瘡的評定（2）Norton評分法：包括身體狀況、精神狀況、活動性、運動能力及二便失禁情況5個因素，評分越低危險度越高。評分≤14分提示易發(fā)生壓瘡第一節(jié)壓瘡的評定（三）臨床評定

壓瘡的臨床描述

包括部位、形狀、大小、顏色、深度、邊緣、基底壞死組織、分泌物、周圍皮膚情況等。其深淺大小可用皮尺或纖維素尺測量，因潰瘍形狀不規(guī)則，近年又有幾種測量其大小、容積的精確方法，包括醋酸酯網(wǎng)柵描圖、照像、Kundin六角測量器、牙科印模材料等。這些方法均需數(shù)據(jù)分析技術(shù)或計算機輔助計算，較復(fù)雜，但能提供精確的測量，有利于臨床對比研究。對潛行或隧道式潰瘍，可用超聲波或注射造影劑后攝X片來確定其范圍及深度。第一節(jié)壓瘡的評定壓瘡臨床評定第一節(jié)壓瘡的評定第二節(jié)疼痛的評定第二節(jié)疼痛的評定一、疼痛的分類（一）ICF國際功能、殘疾和健康分類1．全身性疼痛2．身體單一部位疼痛（1）頭和頸部疼痛（2）胸部疼痛（3）胃和腹部疼痛（4）背部疼痛（5）上肢疼痛（6）下肢疼痛（7）關(guān)節(jié)疼痛（8）其他特指的身體單一部位疼痛（9）身體單一部位疼痛未特指3．身體多部位疼痛4．生皮節(jié)段輻射狀疼痛5．節(jié)段或區(qū)域上輻射狀疼痛6．其他特指或未特指的痛覺。7．其他特指的感覺功能和疼痛。8．感覺功能和疼痛未特指其他特指的身體單一部位疼痛等。第二節(jié)疼痛的評定（二）根據(jù)臨床癥狀疼痛分類從臨床角度疼痛分類可以分為中樞性、外周性、心因性疼痛3類。1．中樞性疼痛例如丘腦綜合癥、幻肢痛。2．外周性疼痛分為內(nèi)臟痛和軀體痛。3．心因性疼痛癔病性疼痛、精神性疼痛等。（三）根據(jù)疼痛的持續(xù)時間分類1．急性疼痛疼痛時間通常在1個月以內(nèi)。2．慢性疼痛疼痛時間通常在6個月以上。3．亞急性疼痛疼痛時間介于急性疼痛和慢性疼痛之間約3個月。4．再發(fā)性急性疼痛疼痛是在數(shù)月或數(shù)年中不連續(xù)的有限的急性發(fā)作。第二節(jié)疼痛的評定二、常用的評定方法（一）壓力測痛法1．壓力測痛法特別適用于肌肉骨骼系統(tǒng)疼痛的評定。但不適用于末梢神經(jīng)炎、糖尿病病人和因凝血系統(tǒng)疾病而易產(chǎn)生出血傾向的病人。2．評定方法評定者先以手按找準痛點,將壓力測痛器的測痛探頭平穩(wěn)地對準痛點逐漸施加壓力,并觀察和聽取評定者反應(yīng)。

壓力測痛器第二節(jié)疼痛的評定3．注意事項（1）病人體位必須合適檢查部位應(yīng)松弛以提高檢查準確性。（2）測痛器的圓型探頭須平穩(wěn)地放在待測部位防止用測痛探頭的邊緣測試。（3）測量記錄應(yīng)從壓力測痛計加壓時開始施加的壓力在整個實驗中應(yīng)保持不變。（二）45區(qū)體表面積評分法45區(qū)體表面積評分法第二節(jié)疼痛的評定1．45區(qū)體表面積圖簡介依從上至下、從左至右的順序?qū)⑷梭w表面劃分為45個區(qū)域。2．操作方法和評分標準（1）標出部位（2）顏色或符號意義：不同顏色或不同符號表示不同的疼痛強度：①無色或“—”表示無痛；②黃色或“○”表示輕度疼痛；③紅色或“口”表示中度疼痛；④黑色或“△”表示重度疼痛；以顏色表示以符號表示直接表示疼痛強度無色一無痛黃色○輕度疼痛紅色口中度疼痛黑色△重度疼痛以不同顏色或不同符號表示疼痛強度第二節(jié)疼痛的評定（3）區(qū)域的評分：每個區(qū)無論大小均定為1分，其余為0分。即使只涂蓋了一個區(qū)的一小部分也評為1分，總評分反映疼痛區(qū)域的數(shù)目。最后計算出被評定者的疼痛所占體表面積的百分比。疼痛區(qū)占體表面積的百分疼痛區(qū)號碼占體表面積的百分比（％）25,26,270.54,5,161.03,8,9,10,11,30.．31,32,331.51,2,21,22,23,24,44,451.756,7,12,13,28,29,36,372.038,392.514,153.019,20,42,433.534,354.034,354.75第二節(jié)疼痛的評定（4）注意事項①評定之前應(yīng)對被評定者做詳細的說明,講清楚該方法的步驟,以免被評定者涂蓋時出現(xiàn)誤涂。②老年人在操作上可能會有困難,不能正確的涂蓋皮膚分區(qū)形容疼痛,在評定時需耐心,結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床判斷。③被評定者的情感和疾病長期性等因素可影響皮膚疼痛區(qū)域的涂蓋。（三）視覺模擬評分視覺模擬評分（VAS）是目前臨床上最為常用的評定方法,適用于需要對疼痛的強度及強度變化進行評定的被評定者,用于評價疼痛的緩解情況治療前后的比對。第二節(jié)疼痛的評定1．直線法2．?dāng)?shù)字評分法（NRS）第二節(jié)疼痛的評定3．注意事項①最好是以小時為單位進行間歇評定。②周期性動態(tài)評分不宜過度頻繁使用,避免病人焦慮不合作。③病人自控喪失和焦慮可加重疼痛感覺,影響評分結(jié)果。（四）口述分級評分法（VRS）1．疼痛評價4級評分法012345678910無痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛雖有痛感但可忍受能正常生活疼痛明顯不能忍受影響睡眠疼痛劇烈不能入睡可伴有被動體位或植物功能紊亂表現(xiàn)第二節(jié)疼痛的評定2．注意事項①等級的劃分常常是取決于病人自身的經(jīng)驗而非自發(fā)的臨床疼痛。②在采用不同的口述評分法時它們的結(jié)果難以相互比較。③該方法僅能為疼痛感覺程度提供級別次序而非疼痛程度變化的數(shù)字表達。④對細微的感覺變化不敏感并且易受情感變化的影響。⑤不同性質(zhì)疾病對評分結(jié)果有影響。第二節(jié)疼痛的評定（五）簡化McGill疼痛問卷（SF-MPQ）I．疼痛分級指數(shù)（PRI）

疼痛性質(zhì)疼痛程度A感覺項無輕中重1跳痛01232刺痛01233刀割痛01234銳痛01235痙攣牽扯痛01236絞痛01237熱灼痛01238持續(xù)固定痛01239脹痛012310觸痛012311撕裂痛0123感覺項總分

B情感類

軟弱無力0123

厭煩0123

害怕0123

受罪、懲罰感0123

情感項總分

II．視覺模擬評分法（VAS）無痛（0）+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+（100）極痛VAS評分III．現(xiàn)時疼痛強度（PPI）0無痛1輕度不適2不適3難受4可怕的5極為痛苦PPI評分第二節(jié)疼痛的評定（六）疼痛日記評定法1．適用范圍疼痛日記評分法無特殊的禁忌證,特別適于癌性疼痛的被評定者鎮(zhèn)痛治療應(yīng)用。2．評定記錄由評定者、評定者親屬或護士記錄。3．注意事項該法不宜過度頻繁使用以免被評定者發(fā)生過度焦慮和喪失自控能力。第二節(jié)疼痛的評定時間間隔坐位活動時間行走活動時間臥位活動時間藥物名稱劑量疼痛度0～10上午

6：00～

7：00～

8：00～

9：00～

10：00～

11：00～

12：00～

下午

13：00～

14：00～

15：00～

16：00～

17：00～

18：00～

19：00～

20：00～

21：00～

22：00～

23：00～

24：00～

上午

l：00～

2：00～

3：00～

4：00～

5：00

總計

備注

注：0為無痛10為最劇烈疼痛疼痛日記評定法第二節(jié)疼痛的評定（七）Oswestry功能障礙指數(shù)病人知情說明：這個問卷專門設(shè)計幫助康復(fù)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員了解您的腰痛（或腿痛）對您日?；顒拥挠绊?。請根據(jù)您最近一天的情況在每個項目下選擇一個最符合或與您最接近的答案并在左側(cè)的方框內(nèi)打一個“”。1.疼痛的程度（腰背痛或腿痛）□無任何疼痛□有很輕微的痛□較明顯的痛（中度）□明顯的痛（相當(dāng)嚴重）□嚴重的痛（非常嚴重）□痛得什么事也不能做2.日?；顒幼岳砟芰Γㄏ词⒋┟撘路鹊然顒樱跞粘；顒油耆茏岳硪稽c也不伴腰背或腿痛?！跞粘；顒油耆茏岳淼鹧郴蛲忍弁醇又亍！跞粘；顒与m然能自理由于活動時腰背或腿痛加重以致小心翼翼動作緩慢?！醵鄶?shù)日?；顒幽茏岳碛械男枰藥椭！踅^大多數(shù)的日常活動需要他人幫助?！醮┟撘挛铩⑾词щy只能躺在床上。第二節(jié)疼痛的評定3.提物□提重物時并不導(dǎo)致疼痛加重（腰背或腿）?！跄芴嶂匚锏珜?dǎo)致腰背或腿疼痛加重。□由于腰背或腿痛以至不能將地面上的重物拿起來,但是能拿起放在合適位置上的重物，比如桌面上的重物?！跤捎谘郴蛲韧匆灾虏荒軐⒌孛嫔陷^輕的物體拿起來,但是能拿起放在合適位置上較輕的物品,比如放在桌面上的。□只能拿一點輕東西。□任何東西都提不起來或拿不動。4.行走□腰背或腿痛但一點也不妨礙走多遠?！跤捎谘郴蛲韧醋疃嘀荒茏?000米。□由于腰背或腿痛最多只能走500米?！跤捎谘郴蛲韧醋疃嘀荒茏?00米?！踔荒芙柚照然蚴终刃凶摺！醪坏貌惶稍诖采吓疟阋仓荒苡帽闩?。第二節(jié)疼痛的評定5.坐□隨便多高椅子想坐多久就坐多久?！踔灰巫痈甙线m想坐多久就坐多久?！跤捎谔弁醇又刈疃嘀荒茏?個小時?！跤捎谔弁醇又刈疃嘀荒茏胄r?！跤捎谔弁醇又刈疃嘀荒茏?0分鐘?！跤捎谔弁醇又匾稽c也不敢坐。6.站立□想站多久就站多久疼痛不會加重?！跸胝径嗑镁驼径嗑玫弁从行┘又亍！跤捎谔弁醇又刈疃嘀荒苷?小時?！跤捎谔弁醇又刈疃嘀荒苷景胄r。□由于疼痛加重最多只能站10分鐘?！跤捎谔弁醇又匾稽c也不敢站。第二節(jié)疼痛的評定7.睡眠□半夜不會被痛醒?！跤弥雇此幒笕运煤芎?。□由于疼痛最多只能睡6個小時?！跤捎谔弁醋疃嘀荒芩?個小時。□由于疼痛最多只能睡2個小時?！跤捎谔弁锤緹o法入睡。8.社會活動□社會活動完全正常,決不會因為這些活動導(dǎo)致疼痛加重?！跎鐣顒油耆?但是這些活動會加重疼痛?！跆弁聪拗苿×一顒尤邕\動,但對參加其他社會活動沒有明顯影響?！跤捎谔弁聪拗屏苏５纳鐣顒?以致不能參加某些經(jīng)常性的活動?！跤捎谔弁聪拗茀⒓由鐣顒?只能在家從事一些社會活動?！跤捎谔弁锤緹o法從事任何社會活動。9.旅行（郊游）□能到任何地方去旅行,腰背或腿一點也不痛。□可以到任何地方去旅行,但會導(dǎo)致疼痛加重。□由于受疼痛限制外出郊游超不過2個小時。□由于受疼痛限制外出郊游最多不超過1小時?！跤捎谑芴弁聪拗仆獬鼋加巫疃嗖怀^30分鐘?！跤捎谔弁闯说结t(yī)院根本就不能外出郊游第二節(jié)疼痛的評定（八）疼痛行為記錄評定疼痛行為評分1級無疼痛02級有疼痛無法忽視但不干擾日常生活有疼痛但易被忽視13級有疼痛無法忽視但不干擾日常生活24級有疼痛無法忽視干擾注意力35級有疼痛無法忽視所有日?；顒泳苡绊懙芡瓿苫旧硇枨笕邕M食和排便等46級存在劇烈疼痛無法忽視需休息或臥床休息5第二節(jié)疼痛的評定（九）小兒疼痛的評定1.一般可采用行為評定法如對嬰兒的聲音、面部表情、身體活動等進行觀察評定2.Wong-Baker面部表情量表可通過畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估。0：無痛；

2：有點痛；

4：稍痛

；6：更痛；

8：很痛；

10：最痛第二節(jié)疼痛的評定第三節(jié)吞咽困難的評定（一）吞咽過程吞咽是食物經(jīng)咀嚼而形成的食團由口腔經(jīng)咽及食管入胃的整個過程，吞咽不是一個單純的隨意運動，而是一種復(fù)雜的反射活動。（二）吞咽分期：口腔準備期、口腔期、咽、食管期。一、吞咽過程及分期吞咽過程第三節(jié)吞咽困難的評定（三）控制吞咽的肌肉和神經(jīng)功能肌肉神經(jīng)制備期及口腔期

唇閉合口輪匝?、黝a控制頰?、鞔怪本捉里D?、?/p>

咬?、?/p>

內(nèi)翼狀肌Ⅴ水平咀嚼外翼狀?、跎嗷旌仙鄡?nèi)附?、?/p>

頦舌?、?/p>

莖突舌肌Ⅶ咽期

舌腭閉合莖突舌?、鞣]合腭帆張?、?/p>

腭帆提肌Ⅸ，Ⅹ咽壓迫莖突舌?、?/p>

舌骨舌肌Ⅻ

莖突咽?、?，Ⅹ

上縮窄肌Ⅸ，Ⅹ

中縮窄肌Ⅸ，Ⅹ

下縮窄肌Ⅸ，Ⅹ會厭傾斜杓會厭肌Ⅸ，Ⅹ喉向上移位甲狀舌骨?、?/p>

舌骨舌?、?/p>

莖突舌骨?、?/p>

二腹肌后腹Ⅶ喉向前移位頦舌?、?/p>

頦舌骨肌C1～3聲門閉合環(huán)杓肌Ⅸ，Ⅹ氣流停止肋間?。ㄒ种疲㏕1～12

膈肌（抑制）C3，C4咽食管松弛環(huán)咽?。ㄒ种疲?，Ⅹ食管期

食管收縮橫紋肌纖維Ⅹ

平滑肌纖維Ⅹ第三節(jié)吞咽困難的評定1.三叉神經(jīng)主要司咀嚼運動和張口運動。翼狀肌的主要功能是將下頜推向前、向下。2.面神經(jīng)面神經(jīng)核上部受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束控制，支配額肌、皺眉肌和眼輪匝?。幻嫔窠?jīng)核下部只受對側(cè)皮質(zhì)腦干束控制，支配顴肌、頰肌、口輪匝肌等。3.舌咽、迷走神經(jīng)兩者伴行共同支配軟腭、咽、喉和食管上部的橫紋肌，共同完成吞咽動作。4.舌下神經(jīng)支配舌肌運動。（四）吞咽困難的表現(xiàn)1.口腔期吞咽困難主要表現(xiàn)為流涎、吞咽后口腔內(nèi)有食物殘留、食物咀嚼不當(dāng)、梗噎感或咳嗽或反復(fù)試圖吞咽動作，吞咽啟動延遲或困難，或分次吞咽。2.咽期吞咽困難一口量減少，一般在3～20ml之間，表現(xiàn)為嗆咳。3.食管期吞咽困難是指食團經(jīng)食管后向胃輸送有困難。第三節(jié)吞咽困難的評定（一）評定目的1.篩查病人有無誤吸或誤咽的危險因素；2.明確吞咽困難是否存在；3.找出引起吞咽困難的原因；4.分析吞咽功能的障礙程度判斷代償能力；5.制定康復(fù)目標并提出合適的康復(fù)治療方案，評估預(yù)后。（二）評定內(nèi)容1.病史包括：現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等。2.臨床檢查（1）一般情況：意識是否清晰、檢查能否配合、有無聲音嘶啞、發(fā)音不協(xié)調(diào)或無力、有無不自主運動或共濟失調(diào)、全身的營養(yǎng)狀況有無明顯的肌肉萎縮。（2）精神狀況：觀察病人言語和行為是否正常；對疾病的自知力是否存在；有無意識、記憶、智能、定向和人格異常等精神障礙表現(xiàn)。（3）頭面部：有無小顱、巨顱或畸形顱、有無顱骨局部凹陷或腫物。注意面部有無發(fā)育異常、有無明顯的面肌萎縮、有無頸肌無力頭部低垂。二、常用的評定方法第三節(jié)吞咽困難的評定與吞咽時相有關(guān)的因素評定方法口：

面部表情肌

安靜狀態(tài)下和運動中的對稱性咀嚼肌

觸診及輕輕做抵抗運動黏膜

目測牙齒

專科檢查舌肌

在非運動狀態(tài)下觀察及在前伸狀態(tài)下檢查抗阻運動口面感覺

主觀刺激辨別咽：

腭咽閉合

在安靜及發(fā)聲狀態(tài)下觀察刺激嘔吐反射咽部縮窄

嘔吐刺激喉外肌

吞咽時觸喉喉內(nèi)肌

間接喉鏡檢查環(huán)咽肌

運動中X線透視食管：

食管形態(tài)學(xué)

運動中X線透視和內(nèi)鏡觀察食管運動

測壓和運動中X線透視

胃食管肌功能

測壓運動中X線透視、胃腸閃爍掃描、pH監(jiān)測、內(nèi)鏡檢查

食管裂孔疝和反流

活體組織檢查其他：

精神狀態(tài)判斷力

定向篩查語言、視-運動知覺和記憶3.吞咽困難的綜合評定第三節(jié)吞咽困難的評定4.控制吞咽的腦神經(jīng)評定（1）三叉神經(jīng)評定：評定時首先觀察兩側(cè)顳肌和咬肌有無萎縮，然后以雙手同時觸摸顳肌或咬肌，囑病人做咀嚼動作，檢查者體會顳肌和咬肌收縮力量的強弱，并左右比較。再囑病人張口，以上、下門齒的中縫線為參照，觀察下頜有無偏斜。（2）面神經(jīng)評定①運動功能：觀察病人兩側(cè)額紋、眼裂和鼻唇溝是否對稱，有無一側(cè)口角下垂或歪斜。囑病人作睜眼、閉眼、皺眉、示齒、鼓腮、等動作，觀察能否完成動作及面部表情肌是否對稱。②味覺評定：準備糖、鹽、醋酸和奎寧溶液，再將甜、咸、酸、苦四個字寫在紙上。辨味時囑病人伸舌，檢查者用棉簽分別蘸取上述溶液涂抹在病人舌前部的一側(cè)，為了防止舌部動作時溶液流到舌的對側(cè)或后部，事先囑病人辨味時不許說話，舌也不能動，僅用手指點紙上的甜、咸、酸、苦四字之一進行回答。每測試一種溶液后要用清水漱口，舌兩側(cè)要分別檢查并比較。第三節(jié)吞咽困難的評定（3）舌咽、迷走神經(jīng)評定：①運動功能：詢問病人有無吞咽困難和飲水嗆咳，注意病人的說話聲音有無嘶啞或鼻音。囑病人張口發(fā)“啊”音，觀察病人雙側(cè)軟腭位置是否對稱，懸雍垂是否居中。②感覺功能：用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭和咽后壁，黏膜檢查一般感覺。舌后1/3味覺評定的方法同面神經(jīng)的味覺評定法。③咽反射評定：囑病人張口發(fā)“啊”音，用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)咽后壁黏膜引起作嘔及軟腭上抬動作。（4）舌下神經(jīng)評定①中樞性舌下神經(jīng)麻痹：伸舌偏向癱瘓側(cè)（病灶對側(cè)）。②舌下神經(jīng)核及核以下病變：舌肌癱瘓同時伴有舌肌萎縮。第三節(jié)吞咽困難的評定（三）吞咽功能評定1.吞咽造影檢查(videofluoroscopicswallowingexamination，VFSE)是目前最可信的吞咽功能評價方法。（1）準備工作①造影劑準備②檢查設(shè)備：一般用帶有錄像功能，具備800mA以上功率的X線機。（2）操作方法①檢查前準備②不同質(zhì)地造影食物的檢查方法③吞咽造影范圍（3）觀察內(nèi)容根據(jù)食團在吞咽時所經(jīng)過的解剖部位，一般將正常吞咽過程分為三個期來觀察，即口腔期、咽期和食管期，把口腔準備期和口腔期合并在口腔期內(nèi)。第三節(jié)吞咽困難的評定（4）異常表現(xiàn)：在吞咽造影評估過程中，吞咽障礙主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①吞咽啟動過度延遲或不能啟動吞咽；②發(fā)生與吞咽有關(guān)的誤吸；③腭咽反流；④吞咽后口咽不同部位(會厭谷、梨狀竇、咽后壁)食物滯留及殘留。2.反復(fù)唾液吞咽測試被檢者取坐位或臥位，檢查者將示指放在病人的喉結(jié)及甲狀軟骨上緣處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽唾液，若口腔干燥無法吞咽時，可先在舌面上滴少許水以利吞咽，觀察喉結(jié)和舌骨隨吞咽運動越過手指再下降的次數(shù)，30s內(nèi)完成3次為正常。吞咽困難者即使能完成第一次吞咽動作，但隨后的吞咽會變得困難，喉頭尚未充分上舉就已下降。第三節(jié)吞咽困難的評定3.飲水吞咽試驗吞咽困難程度評分一飲而盡無嗆咳為正常，若5以上喝完為可疑1兩次以上喝完無嗆咳為可疑2一次喝完有嗆咳為異常3兩次以上喝完有嗆咳為異常4嗆咳多次發(fā)生不能將水喝完為異常5飲水試驗評分標準第三節(jié)吞咽困難的評定4.簡易吞咽激發(fā)試驗（simpleswallowingprovocationtest，S-SPT）將0.4ml蒸餾水注射到病人咽部上部，觀察病人的吞咽反射和從注射后到發(fā)生反射的時間差。如果注射后3秒鐘內(nèi)能夠誘發(fā)吞咽反射，則判定為吞咽正常。如果超過3秒，則為不正常。5.量表評定法（1）多倫多床邊吞咽篩查測試（TorontoBesidesswallowingScreeningTest，TOR-BSST）（2）Frenchay構(gòu)音障礙評定量表由于吞咽器官與發(fā)音器官的關(guān)系密切，因此在評定構(gòu)音障礙的量表往往會包括對吞咽功能的評定部分，可參照以下量表。Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級舌肌可緊抵上顎及左右牙齦可緊抵上顎但不能抵左右牙齦可上抬但不能達上顎不能上抬咀嚼肌及頰肌可左右充分偏口角，鼓氣扣頰不漏氣，上下牙齒咬合有力鼓氣可緊縮，扣頰漏氣，上、下牙齒咬合一側(cè)有力，一側(cè)力弱鼓氣扣不緊，有咬合動作，但力弱鼓氣完全不能，咬合動作不能咽喉肌雙軟腭上抬有力一側(cè)軟腭上抬有力軟腭上抬無力軟腭上抬不能吞咽肌功能分級第三節(jié)吞咽困難的評定6.其他評定方法（1）肌電圖檢查（2）咽下內(nèi)壓測定（3）聲門電圖檢查（4）內(nèi)鏡檢查（5）咳嗽反射測試（6）肌電生物反饋技術(shù)（7）經(jīng)顱磁刺激經(jīng)顱磁刺激(transcranialmagneticstimulation,，TMS)第三節(jié)吞咽困難的評定第四節(jié)排尿功能障礙評定第四節(jié)排尿功能障礙評定一、神經(jīng)源性排尿障礙的概述1.排尿功能是指尿液從膀胱中排泄出的功能。

2.神經(jīng)源性排尿功能障礙是指控制膀胱和尿道的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變引起排尿功能障礙，為臨床常見的合并癥之一。3.膀胱尿道的神經(jīng)支配膀胱尿道的神經(jīng)支配大腦支配中樞脊髓支配中樞周圍神經(jīng)支配1.大腦皮質(zhì)2.基底神經(jīng)節(jié)3.腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)1.交感神經(jīng)中樞2.副交感神經(jīng)中樞3.軀體運動神經(jīng)中樞1.盆神經(jīng)2.腹下神經(jīng)3.陰部神經(jīng)第四節(jié)排尿功能障礙評定（1）環(huán)路Ⅰ：由大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)間的聯(lián)絡(luò)通路構(gòu)成的環(huán)路為環(huán)路I。（2）環(huán)路Ⅱ：由骶髓排尿中樞與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)之間的往返通路構(gòu)成。（3）環(huán)路Ⅲ：由骶髓逼尿肌核與陰部神經(jīng)核之間的神經(jīng)聯(lián)系構(gòu)成。（4）環(huán)路Ⅳ：由大腦皮層陰部神經(jīng)感覺運動區(qū)與骶髓陰部神經(jīng)核之間的往返通路構(gòu)成。第四節(jié)排尿功能障礙評定膀胱與尿道的神經(jīng)支配4.神經(jīng)源性排尿障礙的特點第四節(jié)排尿功能障礙評定1）膀胱感覺缺失2）可能出現(xiàn)逼尿肌過度活躍3）可能有膀胱順應(yīng)性下降4）括約肌在充水時功能正常，在排尿時可能過度活躍5）排尿表現(xiàn)為反射性的1）膀胱感覺缺失2）逼尿肌不能收縮3）膀胱順應(yīng)性下降4）括約肌功能低下5）排尿需輔助用力神經(jīng)源性排尿障礙的特點上運動神經(jīng)元損傷的主要癥狀下運動神經(jīng)元損傷主要表現(xiàn)5.神經(jīng)源性膀胱的癥狀尿急尿失禁尿頻尿潴留第四節(jié)排尿功能障礙評定第四節(jié)排尿功能障礙評定二、神經(jīng)源性排尿障礙評定1.分類臨床表現(xiàn)尿流動力學(xué)特點尿失禁(1)由膀胱引起逼尿肌無抑制性收縮；膀胱容量減少；膀胱順應(yīng)性降低；逼尿肌正常（但有認知、運動等問題）(2)由出口引起膀胱頸功能不全；外括約肌松弛等尿潴留(1)由膀胱引起神經(jīng)源性逼尿肌松弛；肌源性逼尿肌松弛；膀胱容量增大/順應(yīng)性增加逼尿肌正常（但有認知、運動等問題）(2)由出口引起機械性因素；內(nèi)括約肌功能性梗阻；外括約肌功能性梗阻潴留與失禁混合(1)逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)引起(2)逼尿肌和括約肌正常（但有認知、運動等問題）Krane分類神經(jīng)源性膀胱的分類Wein分類逼尿肌反射亢進逼尿肌無反射括約肌協(xié)調(diào)正常括約肌協(xié)調(diào)正常外括約肌協(xié)同失調(diào)外括約肌痙攣內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)內(nèi)括約肌痙攣外括約肌去神經(jīng)第四節(jié)排尿功能障礙評定2.神經(jīng)源性排尿障礙評定了解病史體格檢查癥狀評估實驗室檢查尿流動力學(xué)分析第四節(jié)排尿功能障礙評定3.常見的神經(jīng)源性排尿障礙分析及評定骶髓以上脊髓損害周圍神經(jīng)損害大腦損害癡呆腦血管病帕金森病休克期休克期后骶髓損害糖尿病外傷或術(shù)后第五節(jié)排便功能障礙評定第五節(jié)排便功能障礙評定一、概述排便功能是指以糞便形式將廢棄物從直腸中排出體外的功能。臨床常見的排便功能障礙有便秘、腹瀉、排便次數(shù)異常、括約肌失能或失禁。神經(jīng)源性排便功能障礙，即由于大腦、脊髓和周圍神經(jīng)疾病導(dǎo)致排便的隨意控制功能障礙。一般單側(cè)性神經(jīng)損傷較少出現(xiàn)神經(jīng)源性腸道功能障礙，多見于雙側(cè)性損害，在脊髓損傷時較多見。1.排便功能的生理過程（1）排便的神經(jīng)支配①副交感神經(jīng)副交感神經(jīng)中樞位于S２～４的側(cè)角，其沖動經(jīng)盆神經(jīng)傳出。興奮時增進腸道的能動性，使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸收縮，肛門內(nèi)括約肌松弛從而產(chǎn)生排便。②交感神經(jīng)交感神經(jīng)起源于T11～Ｌ２的側(cè)角，其纖維經(jīng)腹下神經(jīng)叢支配腸道。交感神經(jīng)的功能在于增進腸道的貯存功能，使肛門內(nèi)括約肌收縮保持對糞便的控制。③軀體神經(jīng)控制排便的軀體神經(jīng)為陰部神經(jīng)，其神經(jīng)核在S2～4的前角，其纖維支配肛門外括約肌和恥骨直腸肌。非排便期這些肌肉持續(xù)性收縮（甚至睡眠中）從而保持對糞便的控制功能。第五節(jié)排便功能障礙評定（2）正常排便活動的必備條件①結(jié)構(gòu)正常的排便通道結(jié)直腸縱肌、結(jié)直腸環(huán)肌、結(jié)直腸口徑、肛管長度及肛直腸軸的結(jié)構(gòu)正常。②功能健全的括約肌群由肛提肌、恥骨直腸肌、肛門外括約肌等構(gòu)成的肌性隧道功能健全。③完好的直腸順應(yīng)性④敏感的排便感受器⑤Debray肛直腸抑制反射正常第五節(jié)排便功能障礙評定（3）排便的生理過程第五節(jié)排便功能障礙評定2.常見的神經(jīng)源性排便功能障礙（1）便秘①括約肌痙攣②腸蠕動減弱③大便干結(jié)（2）大便失禁①括約肌無力②腸道吸收障礙第五節(jié)排便功能障礙評定第五節(jié)排便功能障礙評定二、排便障礙評定1.分類2.評定內(nèi)容3.常用評估方法4.排糞造影在評定中的作用1.分類（1）按病理、生理分類①器質(zhì)性可見于先天性大腸內(nèi)腔擴張有腸管形態(tài)異?；蚝筇煨源竽c內(nèi)腔狹窄和結(jié)腸肛管通過障礙：腸內(nèi)性、腸外性（壓迫、浸潤）。②機能性可分為單純性和痙攣性兩類。③腸外癥候性④藥物性（2）按大腸肛管和盆底部位分類①結(jié)腸性②直腸肛管性③盆底性（3）根據(jù)神經(jīng)損傷部位分類①反射性大腸②弛緩性大腸第五節(jié)排便功能障礙評定2.評定內(nèi)容（1）排便次數(shù)（2）排便量（3）糞便性狀（4）每次大便消耗時間（5）括約肌功能第五節(jié)排便功能障礙評定3.常用的評估方法（1）病史及常規(guī)檢查方法（2）肛門直腸指診（3）結(jié)腸傳輸試驗（4）肛腸測壓（5）盆底肌電圖檢查（6）纖維結(jié)腸鏡（7）肛門自制功能試驗（8）便秘得分（9）自我觀察日記（10）磁共振成像技術(shù)第五節(jié)排便功能障礙評定肛門直腸指診4.排糞造影在評定中的作用（1）排糞造影檢查的原理排糞造影通過模擬人體生理性排便體位，動靜態(tài)觀察排便全過程中肛直腸，肛上距、恥骨直腸肌壓跡及肛門形態(tài)的變化，能準確顯示肛直腸形式變化和粘膜改變，從而反映直腸前突、會陰下降、粘膜脫垂套疊、骶直分離、內(nèi)臟下垂、盆底失遲緩綜合征等病變，是診斷出口梗阻型便秘的重要方法。（2）排糞造影的檢查方法①Ｘ線排糞造影②磁共振排糞造影第五節(jié)排便功能障礙評定Ｘ線排糞造影磁共振排糞造影第六節(jié)性功能評定第六節(jié)性功能評定一、概述

性功能障礙是指不能進行正常的性行為或在正常的性行為過程中不能得到性滿足的一類障礙。男性的性功能障礙主要有勃起功能障礙和射精障礙（不能射精、早泄、逆行射精等）；女性性功能障礙分為心理性或器質(zhì)性的性欲低下、性喚起障礙、性高潮障礙和性交疼痛障礙。第六節(jié)性功能評定1.分類（1）男性性功能障礙①勃起功能障礙（陽萎）：陰莖不能勃起或勃起硬度與時間不足以達到完成性交的能力稱為陽萎。陽萎可分為原發(fā)性陽萎．即從未能獲得滿意勃起和性交者；繼發(fā)性陽萎，即曾經(jīng)有過正常勃起和性生活，后來出現(xiàn)勃起障礙。②射精障礙早泄陰莖進入陰道之前、正在進入或剛進入不久就發(fā)生射精稱為早泄。常因前列腺炎、尿道炎或大腦皮質(zhì)過度刺激。不射精性交時無精液自尿道外口流出。逆行射精由于膀胱頸不能關(guān)閉或膜部尿道阻力過大使精液不是向前經(jīng)尿道排出體外，而是向后逆流進入膀胱。第六節(jié)性功能評定（2）女性性功能障礙①性欲低下：持續(xù)的或反復(fù)的對性幻想和對性生活的欲望不足或完全缺乏，當(dāng)剝奪性生活時也不會有挫折感。②性喚起障礙：頑固性反復(fù)發(fā)作的無法達到或維持充分的性興奮而導(dǎo)致的自身痛苦。③性高潮障礙（無高潮）：女性雖有性要求，性欲正?；蜉^強，但在性生活時受到足夠強度和足夠時間的有效性刺激，并出現(xiàn)正常的興奮期反應(yīng)，但是卻只獲得低水平的性快感，很少或很難達到性滿足。④性交疼痛：反復(fù)發(fā)生或持續(xù)存在與性交有關(guān)的疼痛。疼痛的部位可以在外陰部，陰道內(nèi)部，盆腔或下腹部，程度輕重不等。第六節(jié)性功能評定2.性功能障礙的原因（1）心理—社會因素：心理一社會因素是引起性功能障礙最常見的原因。常見的精神心理因素是：缺乏性教育或受到錯誤的性教育；各種心理性創(chuàng)傷；夫妻關(guān)系或社會上人際關(guān)系不協(xié)調(diào)等。（2）先天發(fā)育畸形：如陰莖先天發(fā)育畸形、陰道閉鎖等。（3）損傷（4）疾?。杭膊』驓埣部芍苯佑绊懶怨δ?，也可通過心理因素間接影響性功能。（5）藥物：心血管病藥物、鎮(zhèn)靜安眠藥、抗抑郁藥、抗膽堿藥物和激素等對性功能均有不同程度的抑制作用。（6）其他：吸煙、飲酒可不同程度地影響性功能。第六節(jié)性功能評定二、性功能障礙的評定1.一般狀況主要包括性別、年齡、文化程度、家庭情況、職業(yè)、戀愛及婚姻狀況等社會背景情況。2.病史主要為功能障礙史、疾病或傷殘史等