ICU獲得性衰弱解析課件

ICU獲得性衰弱的干預(yù)與護(hù)理研究進(jìn)展目錄ICU-AW的概念I(lǐng)CU-AW的流行病學(xué)ICU-AW的臨床體現(xiàn)ICU-AW的影響原因ICU-AW的干預(yù)及護(hù)理現(xiàn)實(shí)狀況ICU-AW概念早在1892年，美國學(xué)者OslerW在Theprincipalandpracticeofmedicine一書中提出wastingsyndrome的概念，他論述了長期感染患者出現(xiàn)的rapidlossofflesh的現(xiàn)象。現(xiàn)代有關(guān)廢用綜合征的概念是指患者因長期臥床不活動(dòng)，或活動(dòng)量局限性及多種刺激減少，全身或局部的生理功能衰退，出現(xiàn)了關(guān)節(jié)攣縮、肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓、便秘、肌肉萎縮等癥狀。1993年，Ramsay提出了ICU獲得性衰弱（ICU-AW）的概念，認(rèn)為由神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的ICU-AW是重癥患者的常見并發(fā)癥。美國胸科協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南指出：ICU獲得性衰弱（ICUacquiredweakness，ICU-AW）是一種不明原因的肢體無力，獲得性衰弱患者平均MRC肌力不不小于4分。ICU-AW概念I(lǐng)CU-AW的是指是神經(jīng)肌肉功能障礙，包括:危重癥多神經(jīng)病CIP是危重癥基礎(chǔ)上發(fā)生的多發(fā)性神經(jīng)病，電生理檢查呈運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)軸突病變的變化危重癥肌病CIM危重癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)肌肉的變化肌肉蛋白缺失、急性壞死性肌病危重癥多神經(jīng)肌?。簝烧吖泊鍯INM

ICU-AW概念

其他的概念I(lǐng)CU獲得性麻痹（ICU-acquiredparesis，ICUAP）危重癥肌病和神經(jīng)?。╟riticalillnessmyopathyandorneuropathy，CRIMYNE）急危重癥神經(jīng)異常（criticalillnessneuromuscularabnormalities，CINMA）對(duì)清醒合作的ICU-AW患者行床邊檢查，可發(fā)現(xiàn)四肢肌力有對(duì)稱性的下降征象，首選影響的是下肢，最終發(fā)展到四肢癱瘓，呼吸肌常受累，深腱反射出現(xiàn)減弱甚至消失，顱神經(jīng)支配的肌肉可不受影響。ICU-AW臨床體現(xiàn)概念，Schefold等指出ICU-AW是在ICU的重癥患者中出現(xiàn)沒有明確原因的衰弱，臨床體現(xiàn)重要為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮。臨床中基于肌肉骨骼無力的體現(xiàn)，ICU-AW的診斷措施包括:依托醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分(MedicalResearchCouncilscore,MRC—score)來測(cè)定。MRC-score得分范圍0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常,低于48分可診斷為ICU-AW。檢查需要患者能清醒地回應(yīng)如下簡樸命令中的至少3個(gè)：睜開、閉上眼睛；看著我；伸舌；點(diǎn)頭；皺眉?；杳曰颊呖赏ㄟ^肌電圖(EMG)或神經(jīng)功能檢查(NCS)來診斷。肌肉組織的病理活組織檢查（biopsy）。ICU-AW臨床體現(xiàn)MRC-score(醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分)WillianD.Schweickert,MD;JesseHall,MD.ICU-AcquiredWeakness[J].CHEST,,131:1541-1549.ICU-AW導(dǎo)致的后果：呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間的延長ICU住院時(shí)間延長感染、炎癥控制時(shí)間的延長器官功能恢復(fù)時(shí)間的延長…………..

伴隨醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的不停發(fā)展，重癥患者的存活率有了極大提高。同步，ICU-AW發(fā)病也相繼得到各國的重視。機(jī)械通氣不小于4～7天的患者出現(xiàn)ICU-AW可達(dá)33%～82%。以電生理學(xué)異常確診ICU-AW，發(fā)目前機(jī)械通氣時(shí)間>7d的患者中CIM和CIP的發(fā)病率為58%。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)間>7d的患者，有25%出現(xiàn)經(jīng)典的ICU-AW。膿毒癥及多器官衰竭患者ICU-AW的發(fā)病率50%～100%。ICU-AW流行病現(xiàn)實(shí)狀況

近年來國外越來越重視對(duì)ICU-AW的研究，多項(xiàng)研究成果顯示，ICU患者出現(xiàn)ICU-AW重要有如下5個(gè)影響原因：全身性炎癥多器官功能障礙糖代謝異常：高糖血癥藥物治療：糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)阻滯劑制動(dòng)ICU-AW影響原因流行病學(xué)全身性炎癥初期也許與低血壓和血流減少變化了肌肉的能量及營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)有關(guān)；后期則與炎癥介質(zhì)的釋放，增長了毛細(xì)血管的通透性，使毒性物質(zhì)易于通過，產(chǎn)生神經(jīng)病變有關(guān)。多器官功能障礙是CINM的獨(dú)立危險(xiǎn)原因CINM也許是多器官功能衰竭的一種受累系統(tǒng)，是繼循環(huán)功能、腎功能、肝功能衰竭后的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的衰竭糖代謝異常：高糖血癥研究顯示，嚴(yán)格的胰島素治療可以明顯減少CINM的發(fā)生率，也許與胰島素的神經(jīng)保護(hù)作用減少了高血糖的毒性作用有關(guān)藥物治療：糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)阻滯劑糖皮質(zhì)激素類藥物：動(dòng)物試驗(yàn)顯示，皮質(zhì)類固醇可導(dǎo)致粗肌絲缺失、選擇性肌萎縮和肌肉興奮性消失。神經(jīng)肌肉阻滯劑：藥物性去神經(jīng)支配導(dǎo)致肌肉萎縮制動(dòng)嚴(yán)格臥床的健康成人，肌力每天減少1%。對(duì)于機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療、CRRT等狀況下，患者體位受限，影響肌蛋白的合成和分解平衡ICU-AW機(jī)制Korrtebein等認(rèn)為長時(shí)間的臥床導(dǎo)致肌肉蛋白減少，尿蛋排泄增長，導(dǎo)致肌肉含量尤其下肢肌肉含量明顯減少。長時(shí)間制動(dòng)與局部/全身的炎癥反應(yīng)可以增進(jìn)危重患者肌肉耗損Stevenson等認(rèn)為臥床可以增進(jìn)氧化應(yīng)急，導(dǎo)致活性氧自由基產(chǎn)生增長，增長肌肉蛋白分解。ICU-AW國外治療、護(hù)理現(xiàn)實(shí)狀況國外針對(duì)ICU-AW治療護(hù)理研究較多，多為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照研究。多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)，初期對(duì)ICU多為全封閉式管理，患者病情重，住院時(shí)間長，無家眷留陪，防止ICU-AW需要患者的積極參與，提高ICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)ICU-AW認(rèn)識(shí)，并在ICU平常醫(yī)療服務(wù)中制定系統(tǒng)的防止ICU-AW服務(wù)是必要的。ICU-AW干預(yù)及護(hù)理現(xiàn)實(shí)狀況干預(yù)現(xiàn)實(shí)狀況床上被動(dòng)活動(dòng)和打斷鎮(zhèn)靜狀態(tài)搭橋運(yùn)動(dòng)和足泵運(yùn)動(dòng)懸吊運(yùn)動(dòng)療法器械拉力操鍛煉互動(dòng)視頻游戲四級(jí)初期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉控制血糖音樂療法ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)實(shí)狀況

（1）床上被動(dòng)活動(dòng)和打斷鎮(zhèn)靜狀態(tài)每日喚醒間斷給藥使患者清醒注意意識(shí)狀況差的患者生命體征變化“八步操”床上被動(dòng)活動(dòng)雙上肢：①指→②腕→③肘→④肩雙下肢：①趾→②踝→③膝→④髖ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)實(shí)狀況（2）搭橋運(yùn)動(dòng)和足泵運(yùn)動(dòng)搭橋運(yùn)動(dòng)：平臥位→膝關(guān)節(jié)屈曲→脛骨和床面成90度→抬起臀部股骨與床面平行→復(fù)原→反復(fù)運(yùn)動(dòng)足泵運(yùn)動(dòng)：床位護(hù)士每天協(xié)助患者進(jìn)行反復(fù)跖屈和踝關(guān)節(jié)做背伸（3）懸吊運(yùn)動(dòng)療法懸吊運(yùn)動(dòng)療法是一種持久積極訓(xùn)練治療改善肌肉骨骼疾病概念集合，重要訓(xùn)練的作用有如下三個(gè):增長關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,感覺運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)訓(xùn)練,肌力訓(xùn)練等作用。ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)實(shí)狀況ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)實(shí)狀況

（4）器械拉力操鍛煉鍛煉措施配合一種10節(jié)，每節(jié)4個(gè)8拍的拉力操。為了讓患者更好的進(jìn)行該項(xiàng)功能鍛煉，使用平板電腦將錄制好的拉力操視頻播放給患者看。顯示在干預(yù)第7天，干預(yù)組相對(duì)于對(duì)照組ICU-AW發(fā)生率下降，MRC肌力評(píng)分明顯高于對(duì)照組，在ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間明顯減少ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)實(shí)狀況

（5）互動(dòng)視頻游戲使用了一種電子鍛煉儀器：互動(dòng)式的視頻游戲機(jī)。通過鍛煉病人的住院時(shí)間下降常規(guī)治療的病人，心理狀態(tài)也好于常規(guī)治療的病人。ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)實(shí)狀況

（6）四級(jí)初期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法評(píng)估與計(jì)劃，根據(jù)病人意識(shí)狀態(tài)以及肌力狀態(tài)鑒定病人合適做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)還是積極運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉。四級(jí)分期是一種逐層達(dá)標(biāo)，不?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)功能的過程。ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)實(shí)狀況

（6）四級(jí)初期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法第一級(jí)病人無意識(shí),由康復(fù)治療師每天2次對(duì)病人四肢進(jìn)行10次被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)第二級(jí)病人意識(shí)恢復(fù),能配合康復(fù)治療師的指導(dǎo)。首先由康復(fù)治療師對(duì)病人進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng),每個(gè)關(guān)節(jié)主要方向重復(fù)5次。若病人能配合完成主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng),則協(xié)助其取直立坐位,爭(zhēng)取堅(jiān)持至少20min。從被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)至直立坐位,每天進(jìn)行2次。且每隔2h翻身1次第三級(jí)病人意識(shí)清楚,可對(duì)抗重力舉起手臂。在第二級(jí)的活動(dòng)度上,增加協(xié)助病人坐于床沿。第四級(jí)病人意識(shí)清楚,可對(duì)抗重力抬腿。在第三級(jí)的活動(dòng)度上,協(xié)助病人離床轉(zhuǎn)坐于床旁椅。指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行訓(xùn)練病人離床站立、行走。ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)實(shí)狀況

（7）控制血糖進(jìn)行流程化血糖管理,當(dāng)持續(xù)兩次血糖含量>10mmol/L就告知床位醫(yī)生啟動(dòng)胰島素治療,1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次?一直到血糖趨于平穩(wěn)后,可4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次,使血糖控制在4.44mmol/L～6.11mmol/L。實(shí)行方案將患者活動(dòng)分為6個(gè)級(jí)別床上坐起（坐椅子的姿勢(shì)）坐在床旁2人攙扶站在床旁站在床旁，雙腿重心交替，單腿支撐，交替代步在協(xié)助下走到5英尺外的椅子處在協(xié)助下走50-100英尺ICU危重患者初期活動(dòng)規(guī)范患者的評(píng)估患者的既往史、用藥、手術(shù)肌力、精神、皮膚用藥心心臟循環(huán)狀況呼吸狀況神經(jīng)系統(tǒng)狀況物理治療目的活動(dòng)計(jì)劃ICU危重患者初期活動(dòng)規(guī)范初期活動(dòng)原則1、神經(jīng)系統(tǒng)患者對(duì)言語刺激有反應(yīng)躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分RASS>-32、呼吸系統(tǒng)吸入氧濃度不不小于0.6PEEP<10cmH2O3、循環(huán)系統(tǒng)至少2小時(shí)未增長血管升壓藥物，無活動(dòng)性心肌缺血，無需抗心律失常藥物控制，無活動(dòng)禁忌癥ICU危重患者初期活動(dòng)規(guī)范初期活動(dòng)排除原則1、心率：超過年齡容許的最高心率的70%；在靜息心率基礎(chǔ)上下降>20%<40次/分，>130次/分出現(xiàn)新的心律失常，應(yīng)用新的抗心律失常藥，出現(xiàn)新的心肌梗死2、血氧飽和度：下降超過4%或<88%3、血壓收縮壓>180mmHg;收縮壓/舒張壓>20%;4、呼吸頻率<5次/分；>40次/分5、機(jī)械輔助通氣：吸氧濃度>0.6,peep>10cmH2O;人機(jī)對(duì)抗，通氣模式為輔助控制通氣。6、其他狀況：RASS<3分；患者明顯躁動(dòng)，需要增長鎮(zhèn)靜，或者不耐受活動(dòng)方案，患者拒絕ICU危重患者初期活動(dòng)規(guī)范停止活動(dòng)指征1、活動(dòng)5分鐘，心率低于50次/分，或不小于130次/分2、活動(dòng)五分鐘，呼吸低于5次/分，或不小于40次/分3、收縮壓高于180mmHg4、血氧飽和度低于88%5、呼吸困難6、患者煩躁、精神緊張7、新發(fā)心律失常8、有心肌缺血發(fā)生問題EarlyMobilization的障礙患者疾病嚴(yán)重度鎮(zhèn)靜多種導(dǎo)