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文檔簡介

ICU獲得性衰弱的干預(yù)與護理研究進展目錄ICU-AW的概念I(lǐng)CU-AW的流行病學(xué)ICU-AW的臨床體現(xiàn)ICU-AW的影響原因ICU-AW的干預(yù)及護理現(xiàn)實狀況ICU-AW概念早在1892年,美國學(xué)者OslerW在Theprincipalandpracticeofmedicine一書中提出wastingsyndrome的概念,他論述了長期感染患者出現(xiàn)的rapidlossofflesh的現(xiàn)象?,F(xiàn)代有關(guān)廢用綜合征的概念是指患者因長期臥床不活動,或活動量局限性及多種刺激減少,全身或局部的生理功能衰退,出現(xiàn)了關(guān)節(jié)攣縮、肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓、便秘、肌肉萎縮等癥狀。1993年,Ramsay提出了ICU獲得性衰弱(ICU-AW)的概念,認為由神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的ICU-AW是重癥患者的常見并發(fā)癥。美國胸科協(xié)會臨床實踐指南指出:ICU獲得性衰弱(ICUacquiredweakness,ICU-AW)是一種不明原因的肢體無力,獲得性衰弱患者平均MRC肌力不不小于4分。ICU-AW概念I(lǐng)CU-AW的是指是神經(jīng)肌肉功能障礙,包括:危重癥多神經(jīng)病CIP是危重癥基礎(chǔ)上發(fā)生的多發(fā)性神經(jīng)病,電生理檢查呈運動和感覺神經(jīng)軸突病變的變化危重癥肌病CIM危重癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)肌肉的變化肌肉蛋白缺失、急性壞死性肌病危重癥多神經(jīng)肌?。簝烧吖泊鍯INM

ICU-AW概念

其他的概念I(lǐng)CU獲得性麻痹(ICU-acquiredparesis,ICUAP)危重癥肌病和神經(jīng)?。╟riticalillnessmyopathyandorneuropathy,CRIMYNE)急危重癥神經(jīng)異常(criticalillnessneuromuscularabnormalities,CINMA)對清醒合作的ICU-AW患者行床邊檢查,可發(fā)現(xiàn)四肢肌力有對稱性的下降征象,首選影響的是下肢,最終發(fā)展到四肢癱瘓,呼吸肌常受累,深腱反射出現(xiàn)減弱甚至消失,顱神經(jīng)支配的肌肉可不受影響。ICU-AW臨床體現(xiàn)概念,Schefold等指出ICU-AW是在ICU的重癥患者中出現(xiàn)沒有明確原因的衰弱,臨床體現(xiàn)重要為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮。臨床中基于肌肉骨骼無力的體現(xiàn),ICU-AW的診斷措施包括:依托醫(yī)學(xué)研究理事會評分(MedicalResearchCouncilscore,MRC—score)來測定。MRC-score得分范圍0~60分,0分為四肢癱瘓,60分為肌力正常,低于48分可診斷為ICU-AW。檢查需要患者能清醒地回應(yīng)如下簡樸命令中的至少3個:睜開、閉上眼睛;看著我;伸舌;點頭;皺眉?;杳曰颊呖赏ㄟ^肌電圖(EMG)或神經(jīng)功能檢查(NCS)來診斷。肌肉組織的病理活組織檢查(biopsy)。ICU-AW臨床體現(xiàn)MRC-score(醫(yī)學(xué)研究理事會評分)WillianD.Schweickert,MD;JesseHall,MD.ICU-AcquiredWeakness[J].CHEST,,131:1541-1549.ICU-AW導(dǎo)致的后果:呼吸機脫機時間的延長ICU住院時間延長感染、炎癥控制時間的延長器官功能恢復(fù)時間的延長…………..

伴隨醫(yī)療護理技術(shù)的不停發(fā)展,重癥患者的存活率有了極大提高。同步,ICU-AW發(fā)病也相繼得到各國的重視。機械通氣不小于4~7天的患者出現(xiàn)ICU-AW可達33%~82%。以電生理學(xué)異常確診ICU-AW,發(fā)目前機械通氣時間>7d的患者中CIM和CIP的發(fā)病率為58%。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),機械通氣時間>7d的患者,有25%出現(xiàn)經(jīng)典的ICU-AW。膿毒癥及多器官衰竭患者ICU-AW的發(fā)病率50%~100%。ICU-AW流行病現(xiàn)實狀況

近年來國外越來越重視對ICU-AW的研究,多項研究成果顯示,ICU患者出現(xiàn)ICU-AW重要有如下5個影響原因:全身性炎癥多器官功能障礙糖代謝異常:高糖血癥藥物治療:糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)阻滯劑制動ICU-AW影響原因流行病學(xué)全身性炎癥初期也許與低血壓和血流減少變化了肌肉的能量及營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)有關(guān);后期則與炎癥介質(zhì)的釋放,增長了毛細血管的通透性,使毒性物質(zhì)易于通過,產(chǎn)生神經(jīng)病變有關(guān)。多器官功能障礙是CINM的獨立危險原因CINM也許是多器官功能衰竭的一種受累系統(tǒng),是繼循環(huán)功能、腎功能、肝功能衰竭后的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的衰竭糖代謝異常:高糖血癥研究顯示,嚴格的胰島素治療可以明顯減少CINM的發(fā)生率,也許與胰島素的神經(jīng)保護作用減少了高血糖的毒性作用有關(guān)藥物治療:糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)阻滯劑糖皮質(zhì)激素類藥物:動物試驗顯示,皮質(zhì)類固醇可導(dǎo)致粗肌絲缺失、選擇性肌萎縮和肌肉興奮性消失。神經(jīng)肌肉阻滯劑:藥物性去神經(jīng)支配導(dǎo)致肌肉萎縮制動嚴格臥床的健康成人,肌力每天減少1%。對于機械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療、CRRT等狀況下,患者體位受限,影響肌蛋白的合成和分解平衡ICU-AW機制Korrtebein等認為長時間的臥床導(dǎo)致肌肉蛋白減少,尿蛋排泄增長,導(dǎo)致肌肉含量尤其下肢肌肉含量明顯減少。長時間制動與局部/全身的炎癥反應(yīng)可以增進危重患者肌肉耗損Stevenson等認為臥床可以增進氧化應(yīng)急,導(dǎo)致活性氧自由基產(chǎn)生增長,增長肌肉蛋白分解。ICU-AW國外治療、護理現(xiàn)實狀況國外針對ICU-AW治療護理研究較多,多為嚴謹?shù)碾S機對照研究。多項研究均發(fā)現(xiàn),初期對ICU多為全封閉式管理,患者病情重,住院時間長,無家眷留陪,防止ICU-AW需要患者的積極參與,提高ICU醫(yī)務(wù)人員對ICU-AW認識,并在ICU平常醫(yī)療服務(wù)中制定系統(tǒng)的防止ICU-AW服務(wù)是必要的。ICU-AW干預(yù)及護理現(xiàn)實狀況干預(yù)現(xiàn)實狀況床上被動活動和打斷鎮(zhèn)靜狀態(tài)搭橋運動和足泵運動懸吊運動療法器械拉力操鍛煉互動視頻游戲四級初期活動與康復(fù)鍛煉控制血糖音樂療法ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)實狀況

(1)床上被動活動和打斷鎮(zhèn)靜狀態(tài)每日喚醒間斷給藥使患者清醒注意意識狀況差的患者生命體征變化“八步操”床上被動活動雙上肢:①指→②腕→③肘→④肩雙下肢:①趾→②踝→③膝→④髖ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)實狀況(2)搭橋運動和足泵運動搭橋運動:平臥位→膝關(guān)節(jié)屈曲→脛骨和床面成90度→抬起臀部股骨與床面平行→復(fù)原→反復(fù)運動足泵運動:床位護士每天協(xié)助患者進行反復(fù)跖屈和踝關(guān)節(jié)做背伸(3)懸吊運動療法懸吊運動療法是一種持久積極訓(xùn)練治療改善肌肉骨骼疾病概念集合,重要訓(xùn)練的作用有如下三個:增長關(guān)節(jié)活動范圍,感覺運動協(xié)調(diào)訓(xùn)練,肌力訓(xùn)練等作用。ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)實狀況ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)實狀況

(4)器械拉力操鍛煉鍛煉措施配合一種10節(jié),每節(jié)4個8拍的拉力操。為了讓患者更好的進行該項功能鍛煉,使用平板電腦將錄制好的拉力操視頻播放給患者看。顯示在干預(yù)第7天,干預(yù)組相對于對照組ICU-AW發(fā)生率下降,MRC肌力評分明顯高于對照組,在ICU住院時間和機械通氣時間明顯減少ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)實狀況

(5)互動視頻游戲使用了一種電子鍛煉儀器:互動式的視頻游戲機。通過鍛煉病人的住院時間下降常規(guī)治療的病人,心理狀態(tài)也好于常規(guī)治療的病人。ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)實狀況

(6)四級初期活動與康復(fù)鍛煉療法評估與計劃,根據(jù)病人意識狀態(tài)以及肌力狀態(tài)鑒定病人合適做被動運動還是積極運動康復(fù)鍛煉。四級分期是一種逐層達標,不??祻?fù)運動功能的過程。ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)實狀況

(6)四級初期活動與康復(fù)鍛煉療法第一級病人無意識,由康復(fù)治療師每天2次對病人四肢進行10次被動關(guān)節(jié)活動第二級病人意識恢復(fù),能配合康復(fù)治療師的指導(dǎo)。首先由康復(fù)治療師對病人進行被動關(guān)節(jié)活動,每個關(guān)節(jié)主要方向重復(fù)5次。若病人能配合完成主動關(guān)節(jié)活動,則協(xié)助其取直立坐位,爭取堅持至少20min。從被動關(guān)節(jié)活動至直立坐位,每天進行2次。且每隔2h翻身1次第三級病人意識清楚,可對抗重力舉起手臂。在第二級的活動度上,增加協(xié)助病人坐于床沿。第四級病人意識清楚,可對抗重力抬腿。在第三級的活動度上,協(xié)助病人離床轉(zhuǎn)坐于床旁椅。指導(dǎo)和協(xié)助病人進行訓(xùn)練病人離床站立、行走。ICU-AW的干預(yù)現(xiàn)實狀況

(7)控制血糖進行流程化血糖管理,當持續(xù)兩次血糖含量>10mmol/L就告知床位醫(yī)生啟動胰島素治療,1小時監(jiān)測1次?一直到血糖趨于平穩(wěn)后,可4小時監(jiān)測1次,使血糖控制在4.44mmol/L~6.11mmol/L。實行方案將患者活動分為6個級別床上坐起(坐椅子的姿勢)坐在床旁2人攙扶站在床旁站在床旁,雙腿重心交替,單腿支撐,交替代步在協(xié)助下走到5英尺外的椅子處在協(xié)助下走50-100英尺ICU危重患者初期活動規(guī)范患者的評估患者的既往史、用藥、手術(shù)肌力、精神、皮膚用藥心心臟循環(huán)狀況呼吸狀況神經(jīng)系統(tǒng)狀況物理治療目的活動計劃ICU危重患者初期活動規(guī)范初期活動原則1、神經(jīng)系統(tǒng)患者對言語刺激有反應(yīng)躁動鎮(zhèn)靜評分RASS>-32、呼吸系統(tǒng)吸入氧濃度不不小于0.6PEEP<10cmH2O3、循環(huán)系統(tǒng)至少2小時未增長血管升壓藥物,無活動性心肌缺血,無需抗心律失常藥物控制,無活動禁忌癥ICU危重患者初期活動規(guī)范初期活動排除原則1、心率:超過年齡容許的最高心率的70%;在靜息心率基礎(chǔ)上下降>20%<40次/分,>130次/分出現(xiàn)新的心律失常,應(yīng)用新的抗心律失常藥,出現(xiàn)新的心肌梗死2、血氧飽和度:下降超過4%或<88%3、血壓收縮壓>180mmHg;收縮壓/舒張壓>20%;4、呼吸頻率<5次/分;>40次/分5、機械輔助通氣:吸氧濃度>0.6,peep>10cmH2O;人機對抗,通氣模式為輔助控制通氣。6、其他狀況:RASS<3分;患者明顯躁動,需要增長鎮(zhèn)靜,或者不耐受活動方案,患者拒絕ICU危重患者初期活動規(guī)范停止活動指征1、活動5分鐘,心率低于50次/分,或不小于130次/分2、活動五分鐘,呼吸低于5次/分,或不小于40次/分3、收縮壓高于180mmHg4、血氧飽和度低于88%5、呼吸困難6、患者煩躁、精神緊張7、新發(fā)心律失常8、有心肌缺血發(fā)生問題EarlyMobilization的障礙患者疾病嚴重度鎮(zhèn)靜多種導(dǎo)

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