RA患者的傳統(tǒng)治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治四川省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科程佳

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)是一種以手、足的小關(guān)節(jié)受累為主,并可累及全身其他系統(tǒng)的慢性炎癥性疾病

可發(fā)生于任何年齡，而以25～50歲的青壯年多見(jiàn)，女性發(fā)病率高于男性2～3倍

定

義病因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎環(huán)境免疫

內(nèi)分泌遺傳感染病因

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并不是遺傳病，但有一定的遺傳傾向

發(fā)病是多種因素綜合作用的結(jié)果，遺傳只起一定作用主要臨床表現(xiàn)彌漫性對(duì)稱性外周小關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹是RA最常見(jiàn)的癥狀RA早期即可發(fā)生關(guān)節(jié)侵蝕約40-50%的RA患者經(jīng)歷關(guān)節(jié)外癥狀，可累及心臟、血液系統(tǒng)和肺部等主要關(guān)節(jié)表現(xiàn)典型關(guān)節(jié)畸形：鵝頸畸形、尺側(cè)偏斜、鈕扣花畸形等血清學(xué)得分（0-3分）RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)情況得分（0-5分）1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3個(gè)小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10個(gè)至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)5滑膜炎持續(xù)時(shí)間得分（0-1分）<6周0>6周1

急性時(shí)相反應(yīng)物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1ACR/EULAR2009年的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)4個(gè)部分得分的總得分6分以上可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別診斷其它結(jié)締組織疾病骨關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)代謝性骨病其它治療目標(biāo)①緩解或減輕癥狀，特別是解除關(guān)節(jié)的疼痛②控制或延緩病情的發(fā)展，防止骨關(guān)節(jié)的破壞③保持關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)功能④維持正常生活和勞動(dòng)能力，提高患者的生活質(zhì)量

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療原則早期——發(fā)現(xiàn)早期癥狀、及時(shí)檢查聯(lián)合——幾種藥物同時(shí)服用規(guī)范——正規(guī)醫(yī)院定期檢查，按時(shí)服藥長(zhǎng)程——慢性疾病，治療周期長(zhǎng)

早期規(guī)范治療是關(guān)鍵！類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性指標(biāo)（1）3個(gè)以上關(guān)節(jié)觸痛（2）3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹（3）晨僵≥45分鐘（4）血沉≥20mm/h（5）C反應(yīng)蛋白≥20mg/L上述5項(xiàng)中符合3項(xiàng)以上為疾病活動(dòng)期治療非藥物治療藥物治療手術(shù)矯形治療非藥物治療心態(tài)和精神狀態(tài)飲食常規(guī)保健醫(yī)患配合和定期復(fù)查日常保健的重要性俗話說(shuō)“三分治,七分養(yǎng)”“養(yǎng)”包括2方面:自我預(yù)防日常保養(yǎng)病情復(fù)發(fā)與日常生活息息相關(guān)保持心情愉快

--意義40多年前對(duì)50例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的研究:2/3的患者在生活受刺激與疾病加劇間存在密切的時(shí)間關(guān)系有抑郁的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者關(guān)節(jié)痛更嚴(yán)重,每天痛的發(fā)作次數(shù)也明顯增多。相反,外向而開(kāi)朗的性格能減輕關(guān)節(jié)炎患者的疼痛

心態(tài)和精神狀態(tài)

保持心情愉快保證良好睡眠忌情緒大起大落和多愁善感類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的飲食總體原則攝入高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和清淡的平衡膳食,多喝牛奶或優(yōu)酪乳不過(guò)多吃肥膩食物及過(guò)酸過(guò)咸食品多喝水禁煙限酒常規(guī)保健

避免感染及過(guò)敏多日曬運(yùn)動(dòng)與靜養(yǎng)（4分靜，6分動(dòng)，是最佳養(yǎng)生之道，推薦打太極拳）RA的治療策略治療的目標(biāo)是控制癥狀、阻止損害，防止殘疾和改善生活質(zhì)量，即達(dá)到病情緩解，如不能達(dá)到，也應(yīng)達(dá)最低病情活動(dòng)度在治療前和制定治療方案時(shí)應(yīng)評(píng)估和考慮是否存在如下疾病預(yù)后不佳因素：RF陽(yáng)性、抗CCP抗體陽(yáng)性、功能受限、腫脹和關(guān)節(jié)數(shù)多、早期糜爛、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)及ESR或CRP增高RA的治療策略活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)每1~3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次病情活動(dòng)度，病情控制良好的患者監(jiān)測(cè)間隔可拉長(zhǎng)只要是治療目標(biāo)未達(dá)到，就應(yīng)每3~6個(gè)月調(diào)整傳統(tǒng)或生物制劑類DMARD治療對(duì)于新發(fā)病例，應(yīng)6~12個(gè)月拍一次手和足部X線片，而晚期患者則間隔可更長(zhǎng)一些雖達(dá)臨床緩解，但放射線仍進(jìn)展的患者，應(yīng)考慮調(diào)整治療方案藥物治療非甾體抗炎藥糖皮質(zhì)激素慢作用藥物（免疫抑制劑）生物制劑及其他非甾體抗炎藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的初始藥物可減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，并改善關(guān)節(jié)功能不能改變疾病的進(jìn)程或關(guān)節(jié)的破壞注意：它們不能單獨(dú)用于RA的治療如樂(lè)松、莫比可、扶他林和芬必得等非甾體抗炎藥副作用

1.胃腸道反應(yīng)

2.腎毒性

3.血液系統(tǒng)損害

4.過(guò)敏反應(yīng)5.神經(jīng)系統(tǒng)6.肝損害服用非甾體抗炎藥注意事項(xiàng)劑量個(gè)體化,不長(zhǎng)期大劑量使用不再服曾引發(fā)過(guò)敏、血象異常或肝腎損害的藥物避免同時(shí)服2種以上,避免合用大量激素非腸溶片在吃一半飯時(shí)服用,腸溶片在飯前半小時(shí)內(nèi)服用服用非甾體抗炎藥注意事項(xiàng)注意有無(wú)胃腸道不適,觀察大便顏色,有無(wú)黑便或血便,必要時(shí)行大便常規(guī)有無(wú)小便顏色及量的變化,有無(wú)下肢水腫定期監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、血壓和肝腎功能等用藥經(jīng)驗(yàn)糖皮質(zhì)激素可加用激素（口服、肌注或關(guān)節(jié)內(nèi)）

初始治療在DMARD治療基礎(chǔ)上

病情加重、為等待DMARD發(fā)揮療效而起橋

梁作用

無(wú)其他藥物選擇，作為一種癥狀控制藥激素應(yīng)使用最低有效劑量，盡可能快速減量糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎作用，只要正確使用（小劑量短期使用），不但可避免副反應(yīng)，而且能減緩關(guān)節(jié)破壞的進(jìn)度，具有緩解病情的潛能，是治療RA良藥激素必須與慢作用藥聯(lián)合使用，作為過(guò)度性用藥糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期大劑量使用激素的副作用：向心性肥胖、滿月臉、多毛誘發(fā)、加重消化道潰瘍、感染骨質(zhì)疏松高血壓、高血脂、高血糖等興奮、失眠等服用激素的注意事項(xiàng)不能突然停,只能在病情控制后在醫(yī)師指導(dǎo)下逐漸減量只要您做到定期復(fù)診，聽(tīng)醫(yī)生指導(dǎo)，就可以避免嚴(yán)重的不良反應(yīng)請(qǐng)不要自己亂吃激素或私自停藥不合理使用激素包括：

長(zhǎng)時(shí)期使用中等以上劑量潑尼松

長(zhǎng)時(shí)期使用地塞米松

反復(fù)肌肉注射地塞米松、利美達(dá)松等副作用超過(guò)病變本身，并且減藥停藥困難服用激素的注意事項(xiàng)與非甾體抗炎藥及激素相比，此類藥物起效時(shí)間較慢，故名之此類藥可能控制病情進(jìn)展，又稱為改變病情藥（DMARD），其中部分屬于免疫抑制劑慢作用藥物

使用慢作用藥物的注意事項(xiàng)服用前:查肝腎功能和血、尿常規(guī)定期查血、尿常規(guī)和肝腎功能開(kāi)始的3個(gè)月為每2周1次,以后則1-3個(gè)月檢查1次出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī),嚴(yán)重者及時(shí)停藥使用慢作用藥物的注意事項(xiàng)病情緩解后，根據(jù)病人的耐受性，選用1-2種慢作用藥物，小劑量長(zhǎng)期維持，使疾病長(zhǎng)期處于緩解或低活動(dòng)狀態(tài)服藥期間不能懷孕,至少停藥半年以上才能懷孕,LEF需停藥2年1）甲氨喋呤（MTX）推薦治療劑量每周7.5-15mg已被認(rèn)同為治療RA的首選藥采用聯(lián)合治療者，常以MTX為基礎(chǔ)治療初期注意胃腸道反應(yīng)、粘膜糜爛長(zhǎng)期用藥注意檢測(cè)肝功能和血常規(guī)補(bǔ)充葉酸可減少副作用2）來(lái)氟米特是新型、安全、低毒的免疫抑制劑前三天負(fù)荷劑量：50mgqd維持劑量：20mgqd起效時(shí)間一般為3-6周副作用相對(duì)其他慢作用藥較輕性腺損害較輕，可用于青年人3）柳氮磺胺吡啶劑量每日2-4g常見(jiàn)副作用為胃腸道反應(yīng)、肝臟損害、血細(xì)胞減少、頭暈、全身不適等少數(shù)男性出現(xiàn)暫時(shí)不育癥，停藥可恢復(fù)服用本藥，需多喝水，以減少副作用磺胺類藥物過(guò)敏患者禁用4）抗瘧藥包括氯喹和羥氯喹推薦劑量：每日氯喹250mg

每日羥氯喹200mg-400mg起效后逐漸減至最小維持劑量服藥前和服藥期間需每3-6個(gè)月作一次眼科檢查、心電圖檢查，若發(fā)現(xiàn)視野改變，必須停藥5）雷公藤多甙療效僅次于MTX，比其它慢作用藥強(qiáng)雷公藤多甙，每日30-60mg，分3次口服具有性腺抑制，未婚育患者慎用其它副作用包括胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、白細(xì)胞下降等6）環(huán)孢霉素A治療RA的二線免疫抑制劑或與MTX聯(lián)合用藥劑量每日3-5mg/kg，分2次口服注意監(jiān)測(cè)肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等檢測(cè)血藥濃度，雙手震顫提示需要減藥長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)毛發(fā)增多、色素沉著等生物制劑將在下一次學(xué)習(xí)中詳細(xì)介紹治療總結(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是異質(zhì)性疾病，治療必須高度個(gè)體化非甾體抗炎藥與激素僅是短期小劑量使用為對(duì)癥治療，需聯(lián)合慢作用藥物對(duì)因治療病情緩解后，根據(jù)病人的耐受性，選用1-2種慢作用藥，小劑量長(zhǎng)期維持，使疾病長(zhǎng)期處于緩解或低活動(dòng)狀態(tài)贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。462、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請(qǐng)使用與原圖長(zhǎng)寬比例相同的圖片。46PPT放映設(shè)置PPT放映場(chǎng)合不同，放映的要求也不同，下面將例舉幾種常用的放映設(shè)置方式。讓PPT停止自動(dòng)播放1.單擊”幻燈片放映”選項(xiàng)卡，去除“使用計(jì)時(shí)”選項(xiàng)即可。讓PPT進(jìn)行循環(huán)播放1.單擊”幻燈片放映”選項(xiàng)卡中的“設(shè)置幻燈片放映”，在彈出對(duì)話框中勾選“循環(huán)放映，按ESC鍵終止”。47贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。492、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一