《診斷眼位與斜視》

《診斷眼位與斜視》眼外肌與眼位眼外肌的作用與神經(jīng)支配我們小兒眼科大夫，每天都做的一樣事情就是診斷眼位，這個(gè)與斜視是密切相關(guān)的。所以，我與大家講一下診斷眼位是怎么一回事以及為什么診斷眼位這么重要。大家都知道，我們眼睛當(dāng)中的眼外肌，它行使著各種功能，比如之前講的后天性的眼睛突然不平衡。比如外直肌由外轉(zhuǎn)神經(jīng)支配，上斜肌支配旋轉(zhuǎn)，還有一個(gè)垂直作用，叫下轉(zhuǎn)，首先是滑車神經(jīng)，當(dāng)你外傷的時(shí)候，你的滑車神經(jīng)受損了，這個(gè)肌肉的行使功能就亂了，癱瘓了。它的對(duì)抗是下斜肌，下斜肌一抗的話，下斜肌就往上走了，表現(xiàn)為眼睛高了。上斜肌下轉(zhuǎn)力量弱了，下斜肌上轉(zhuǎn)力量強(qiáng)了，不能達(dá)到平衡狀態(tài)，眼睛才出現(xiàn)垂直情況。上直肌有內(nèi)轉(zhuǎn)作用，下直肌和下斜肌都是由動(dòng)眼神經(jīng)支配。反過(guò)來(lái)說(shuō)，如果我們看到，內(nèi)直肌不行，上直肌也不行，我們就要考慮支配它肌肉最多的一個(gè)神經(jīng)，動(dòng)眼神經(jīng)。可能是分支處理也可能整個(gè)處理，還有一個(gè)就是眼內(nèi)肌也可能會(huì)麻痹。

兩眼六組配偶肌

人體是很奇妙的，雙眼的關(guān)系叫配偶肌，直接的關(guān)系叫對(duì)抗肌。我們有兩眼六組配偶肌。例如右眼水平的外轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)伴隨著左眼的內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，兩眼都是協(xié)調(diào)的。

我們的神經(jīng)沖動(dòng)都是等時(shí)等量的。當(dāng)你有肌肉不平衡了，就會(huì)產(chǎn)生眼位的偏差。從下面這張圖我們可以很清楚的了解到。九個(gè)診斷眼位我們來(lái)看一下眼位。我們說(shuō)九個(gè)診斷眼位，首先最重要的是水平的，眼軸平行于正前方的，叫第一眼位，也叫原在位。第二眼位就是水平向左向右，垂直向上向下。當(dāng)我們看到斜方向的右上、左上、右下、左下，叫做第三眼位。診斷眼位所以診斷眼位是當(dāng)我們的眼球運(yùn)動(dòng)失去正常的狀態(tài)，各個(gè)方向發(fā)生了不協(xié)調(diào)的狀況，就會(huì)出現(xiàn)共同性以及非共同性。小兒眼科最繞的就在這，我們把診斷眼位搞清楚了，就會(huì)有了診斷的方向。當(dāng)患者復(fù)視、代償頭位、上中下不一致，共同的集合、開散都出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候，就是非共同性因素。所以我們要尋找原因，病人來(lái)了就是考你，你書背得再熟也沒用，你需要看病人，并且從中找出最大的問(wèn)題，就有對(duì)癥治療的思路。所以診斷眼位是我們的秘密武器，每個(gè)小兒眼科大夫都會(huì)從復(fù)雜中找出問(wèn)題所在。你把診斷眼位應(yīng)用好了，你的手術(shù)設(shè)計(jì)就完美了，你做出來(lái)的手術(shù)效果一定也不錯(cuò)，解決了病人的主要問(wèn)題。則，在這種非共同性狀態(tài)下，我們要做九個(gè)方位的話，我們要測(cè)量它的起始點(diǎn)，有幾種方法。第一就是三棱鏡遮蓋法，就是讓他一眼注視前方圖標(biāo)，另一眼前放上三棱鏡來(lái)進(jìn)行交替遮蓋或者是遮蓋區(qū)遮蓋，看它水平運(yùn)動(dòng)、上下運(yùn)動(dòng)的情況。隨著三棱鏡度數(shù)越來(lái)越大，動(dòng)的情況就會(huì)越來(lái)越小，最后就會(huì)找到它的起始點(diǎn)，在哪個(gè)方向看就是哪個(gè)方向的度數(shù)。垂直、水平都可以同時(shí)查，但是三棱鏡需要注意的是，三棱鏡的度數(shù)不要都弄得很大，比如說(shuō)這邊40度，那邊也40度，你這樣查的話也是合理的，但是一個(gè)是水平的方向一個(gè)垂直的方向，不一樣的方向就不要弄到一起，因?yàn)槿忡R的底部很厚，這也是差別。通過(guò)同視機(jī)，可以檢查水平、垂直還包括旋轉(zhuǎn)。我們要查近距離33cm，還要查遠(yuǎn)距離6m，左眼注視怎么樣，右眼注視怎么樣，一般的記錄方法一定要標(biāo)注方向。水平斜視的非共同性

水平斜視的非共同性

比如說(shuō)，中年男性的患者，有的是戴著墨鏡，里面貼著一張紙，只是用一眼看東西，有的是被人架著來(lái)的，他告訴你正前方有雙影。我們?cè)谘劭崎T診，天天都可以遇到復(fù)視的病人，有的是真的有復(fù)視，有的是可能與屈光有關(guān)系的，有的是與頭位有關(guān)系。一般我都會(huì)問(wèn)他們，是不是兩眼看到的，如果是雙眼看到的就是兩眼視覺干擾，本來(lái)視軸是平行的，突然有什么原因，肌肉不平衡了，落腳的方位就不一樣。復(fù)視像檢查，就是同側(cè)水平復(fù)視。紅玻片放在右眼，我問(wèn)他紅燈在哪個(gè)方向？你看下圖，右眼有紅玻片，所以右眼表示紅燈的方向。然后再看他水平方向，越向右邊復(fù)視越大，紅燈離得越遠(yuǎn)。則就可以看出是右眼的問(wèn)題，右眼外展不好。這種病人往往會(huì)告訴你，在家里還好，當(dāng)時(shí)出去外面的時(shí)候，一過(guò)馬路，車就沖著我來(lái)了，紅燈真的假的分不清。我們看下面張圖，右眼放紅玻片，左眼前面的物象準(zhǔn)確的落在了視網(wǎng)膜黃斑上，而右眼眼睛發(fā)生了偏斜以后，物象沒有落在視網(wǎng)膜的黃斑中心凹上，落到哪去了？落到了黃斑的鼻側(cè)，鼻側(cè)感到了前方的物體怎么投射了鼻側(cè)，所以右邊有一個(gè)左邊有一個(gè)，叫做同側(cè)，這是真正的復(fù)視。蓋上一只眼不是還有嗎？所以兩眼之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系發(fā)生了改變，一個(gè)眼落在了黃斑上，另一個(gè)落在了非對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，這才叫復(fù)視。則，我們?cè)趺崔k呢？我們首先看復(fù)視的性質(zhì)，通過(guò)知覺檢查，我們知道眼肌有知覺檢查也有運(yùn)動(dòng)檢查，剛剛的紅燈在哪個(gè)方向就是知覺檢查，還要測(cè)定斜視角各個(gè)方向眼位。哪個(gè)方向的角度最大，跟這個(gè)眼球運(yùn)動(dòng)是一致的嗎？比如說(shuō)右眼外展落后，是不是查的斜視角越大？所以有時(shí)候查正前方還不夠，還需要查兩邊，比較一下。我們有時(shí)候還要判斷一下它眼球運(yùn)動(dòng)受限的程度，讓患者看前方，右眼內(nèi)斜，用手或者視標(biāo)讓它轉(zhuǎn)，眼睛剛轉(zhuǎn)到中線就過(guò)不來(lái)了，是嚴(yán)重還是不嚴(yán)重？而且有的是外視角的地方它過(guò)不去，這算是輕的了。用這個(gè)來(lái)判斷是完全的癱瘓還是部分癱瘓。過(guò)不了中線的是完全癱瘓，這跟手術(shù)有關(guān)系。這種情況，對(duì)于中年突然復(fù)視常見，我們知道外展神經(jīng)是所有神經(jīng)最長(zhǎng)的，所以我們要跟神內(nèi)會(huì)診，而且有時(shí)候鼻咽癌早期也會(huì)發(fā)生這種狀況，先是眼睛出問(wèn)題，有時(shí)候也需要耳鼻喉科會(huì)診。要不要查核磁、CT？在我們中國(guó)是的。所以，如果是水平方向出現(xiàn)了問(wèn)題，我們是中間查，兩邊查，診斷眼位的三個(gè)重要方向。外展神經(jīng)在顱底的徑路長(zhǎng)，患病機(jī)會(huì)就會(huì)比較多，在外傷較常見。2000年在山東學(xué)習(xí)的時(shí)候，那醫(yī)院經(jīng)常有車禍的傷者送過(guò)來(lái)，人救活但是眼睛對(duì)眼，外展不行，有雙側(cè)的也有單側(cè)的，各種各樣都有，很常見的就是外展神經(jīng)癱瘓。還有雙側(cè)特別嚴(yán)重的，外表不行，頭就往一邊歪。還有鼻咽癌手術(shù)后，這種情況特別常見，還有一些血管性的疾病。張城教授說(shuō)了，在美國(guó)有嚴(yán)格的規(guī)定，有法律保護(hù)的，不是一上來(lái)就做核磁共振。在人民醫(yī)院，年齡比較大的嚴(yán)重的患者，我們都建議先與神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，若他們認(rèn)為需要做核磁共振，則我們就會(huì)做。在美國(guó)，年齡小于45歲的可以暫時(shí)不做；年齡大于45歲的，既往沒有危險(xiǎn)因素，例如高血壓、糖尿病等，可以不做，多觀察。對(duì)于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，跟血管瘤有關(guān)系，如果你沒有給他做這些檢查，突然他血管破了，這個(gè)病人家屬就會(huì)找你算賬，你要負(fù)法律責(zé)任。所以，對(duì)于外展神經(jīng)的檢查是有年齡和危險(xiǎn)因素的。水平斜視的非共同性水平斜視在垂直方向上的非共同性A-V型斜視診斷眼位的重點(diǎn)應(yīng)該查上、中、下還有斜方向。我們看下面這一張圖，從正前方看，他是一個(gè)外斜，則我們水平診斷是外斜視，可是越往上，就越斜得厲害，越往下就幾乎是正位。在水平斜視里有25%是存在A-V型斜視。所以光查角膜映光就做手術(shù)這是不夠的，我們還要查他有沒有水平斜視中的垂直方向的非共同性。你看，朝左上方、右上方，還有兩個(gè)眼不平衡，這是什么肌肉？斜肌出現(xiàn)問(wèn)題，所以A-V型斜視還伴有斜肌的異常。垂直性斜視我們?cè)倏纯创怪毙孕币?，下圖是一位老年女性的病例，患者在情緒激動(dòng)，跟家里人慪氣的時(shí)候，突然看東西就一個(gè)上一個(gè)下，頭暈，走路都走不了。而這個(gè)病人越往右上方看，兩眼高低越明顯，分得很遠(yuǎn)。我們說(shuō)復(fù)視像越往右上，紅燈離得越遠(yuǎn)。左眼注視，度數(shù)小，右眼注視，度數(shù)大，麻痹眼在右眼注視大的眼上，往右上方斜視角大。左眼注視，度數(shù)小，右眼注視，度數(shù)大，麻痹眼在右眼注視大的眼上，往右上方斜視角大。眼球運(yùn)動(dòng)也是右眼上轉(zhuǎn)受限。復(fù)視像也在這個(gè)方向。從解剖上來(lái)看，上直肌的主要功能是上轉(zhuǎn)作用，當(dāng)它出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙之后，它在這個(gè)方向暴露出來(lái)，垂直方向，它是外轉(zhuǎn)位還是內(nèi)轉(zhuǎn)位？眼睛看外面的時(shí)候，看神經(jīng)是在內(nèi)轉(zhuǎn)位上還是外轉(zhuǎn)位上？答案是在外轉(zhuǎn)位上，且與解剖結(jié)構(gòu)是密切相關(guān)的。下直肌正好是對(duì)應(yīng)的。

直肌的診斷眼位在什么地方？外直肌在外轉(zhuǎn)位上，內(nèi)直肌在內(nèi)轉(zhuǎn)位上，上直肌在外上方，下直肌在外下方。都在外，與它的肌肉平行，在行使功能作用所以收縮。診斷為右眼上直肌麻痹。九個(gè)診斷眼位

我們來(lái)看一下眼位。我們說(shuō)九個(gè)診斷眼位，首先最重要的是水平的，眼軸平行于正前方的，叫第一眼位，也叫原在位。第二眼位就是水平向左向右，垂直向上向下。當(dāng)我們看到斜方向的右上、左上、右下、左下，叫做第三眼位。

先天性上斜肌麻痹

它與解剖結(jié)構(gòu)也有關(guān)系，走到滑車就拐后面了，肌腱很長(zhǎng)，行走的方向與視軸形成夾角。所以當(dāng)它內(nèi)轉(zhuǎn)位之后，幾乎跟肌肉作用與視軸平行的時(shí)候，它表現(xiàn)的力量比較明顯。在正前方眼位的時(shí)候，它是旋的，上斜肌內(nèi)旋，下斜肌外旋。

斜肌的診斷眼位在什么方向？

在內(nèi)轉(zhuǎn)位上，不管你是往右還是往左。所以我們說(shuō)眼外肌手術(shù)，就是在實(shí)施手術(shù)前，你要找到它最大的功能問(wèn)題出在哪？你再來(lái)實(shí)施手術(shù)，它才能產(chǎn)生最大的效果。如果你選擇其他肌肉，不把它最主要的問(wèn)題解決，效果就會(huì)大打折扣。我們?cè)诓榫艂€(gè)方向眼位的時(shí)候，如下圖所示，在這個(gè)方向最大，單眼的上斜肌也是分型的，如果在上方垂直角斜視暴露最大的時(shí)候，你們說(shuō)做哪條肌肉？是做上斜肌，原發(fā)肌肉麻痹？還是做下斜肌對(duì)抗??？在內(nèi)轉(zhuǎn)行使往上走的是下斜肌，所以它是首選。把診斷眼位弄清楚了，手術(shù)指南就出來(lái)了。所以當(dāng)你正前方斜視角比較小，15PD以內(nèi)垂直斜視，下斜肌亢進(jìn)比較厲害，眼睛往上竄，這種的話我們首選一條下斜肌的減弱手術(shù)。如果查到的功能在內(nèi)下方最大，多數(shù)在右眼，內(nèi)下方斜視最大，其他方向都很輕，是上斜肌的哪條肌肉出問(wèn)題？上斜肌本身麻痹，原發(fā)肌肉麻痹，不是繼發(fā)問(wèn)題。這時(shí)候你要做下斜肌，那就解決了鼻上方的問(wèn)題，沒有解決鼻下方的問(wèn)題。所以現(xiàn)在如果分型弄清楚了，就重點(diǎn)加強(qiáng)肌肉麻痹的處理，解決鼻下方的問(wèn)題。同視機(jī)有一點(diǎn)特別好，水平、垂直、旋轉(zhuǎn)、知覺、運(yùn)動(dòng)都可以做檢查。所以大家要把同視機(jī)的檢查方法學(xué)會(huì)。同視機(jī)鏡筒可以任意在刻度中轉(zhuǎn)動(dòng)，水平的、垂直的，還有其他的旋轉(zhuǎn)。輸入的系數(shù)，我們一般用Ⅰ級(jí)畫片，一邊放個(gè)籠子，一邊放個(gè)獅子，把獅子推進(jìn)籠子里面去。正前方我們看水平有問(wèn)題嗎？水平斜視正負(fù)3度都是在正常范圍內(nèi)，可是它有一個(gè)外旋11度，越往上越小，越往下，你看左下方右下方，要不就是右高左低，要不就是左高右低，特別旋轉(zhuǎn)，這種叫旋轉(zhuǎn)性復(fù)視。我們看到的病人都是這樣的，眼睛只能看上方，不能往下看，看到的路都是歪的斜的，全部都是亂的，病人很痛苦。之前碰到過(guò)的一個(gè)病例就是這樣，一個(gè)車禍的病人，搶救醒來(lái)之后就出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性復(fù)視，看到東西全都是亂的，原先最喜歡的織毛衣也織不成了，經(jīng)過(guò)三年的治療，因?yàn)橐恢痹谥饾u好轉(zhuǎn)，所以就沒有做手術(shù)，后來(lái)就完全恢復(fù)了。后來(lái)她來(lái)看我，想做一個(gè)殘疾鑒定，她自己的表述是雖然看起來(lái)沒問(wèn)題，在往下看的時(shí)候還是有點(diǎn)亂的。我們一查發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)還有6-8個(gè)，但是人的旋轉(zhuǎn)的忍受可以達(dá)到10個(gè)。所以同仁醫(yī)院給她做的殘疾鑒定沒有通過(guò)。外傷性滑車神經(jīng)麻痹滑車神經(jīng)支配哪條肌肉？上斜肌。上斜肌癱瘓之后出現(xiàn)的眼睛是外旋，上斜肌是內(nèi)旋肌，它麻痹之后，與下斜肌之間的平衡打破，所以就出現(xiàn)外旋。什么叫旋轉(zhuǎn)，就是視盤跟黃斑關(guān)系，黃斑明顯低于視盤，原來(lái)正常是有6-7度，明顯的擰過(guò)來(lái)了，眼球旋轉(zhuǎn)。這些大部分都是通過(guò)手術(shù)解決。在診斷眼位上，我們要回去看書，我們的住院醫(yī)師考試經(jīng)常抽簽，一抽復(fù)視，或者是麻痹性斜視，壓力是很大的，平時(shí)看的記不住。所以幫大家總結(jié)一下、深入了解一下。眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、九個(gè)診斷眼位，對(duì)于麻痹性斜視，如果你用得得心應(yīng)手，這個(gè)關(guān)你過(guò)了。找到了主要出現(xiàn)問(wèn)題的肌肉，這時(shí)候你再去手術(shù)，效果就會(huì)很不錯(cuò)。這個(gè)你們要學(xué)會(huì)。1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。