《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年人健康分層評估標準》

ICS03.080.99

CCSA12

團體標準

T/NAHIEMXXXXX—XXXX

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年人健康分層評估標準

（報批稿）

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實施

全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會發(fā)布

1

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年人健康分層評估標準

1范圍

本文件規(guī)定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年人系統(tǒng)性評估的術(shù)語和定義、評估信息來

源、建檔渠道、質(zhì)量控制及更新、評估量表、分層評估流程、分層評估后服務(wù)推

薦項目。

本文件適用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年人系統(tǒng)性評估的服務(wù)與管理，其他機構(gòu)可參照執(zhí)

行。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其

中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文

件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

MZ/T039老年人能力評估

DB41/T1299—2016老年人健康能力評估

國衛(wèi)基層發(fā)（2017）13號國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

老年人

65歲及以上的人群。

[來源：國衛(wèi)基層發(fā)（2017）13號國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）]

3.2

健康能力

個體順利完成一定活動的本領(lǐng)，是達成一項目標或者任務(wù)體現(xiàn)出來的主觀條

件和水平，包括完成活動的具體行為方式，以及順利完成一定活動所必需的生理

狀況、心理特征和社會適應(yīng)性。

[來源：DB41/T1299—2016老年人健康能力評估]

5

3.3

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求

對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)、健康管理服務(wù)、生活照料服務(wù)的需要情況。

3.4

分層評估

針對老年人健康和醫(yī)養(yǎng)需求相關(guān)的指標，從基本信息、生活習慣、自理能力、查體指

標、檢驗指標的維度進行全面的評估，并進行分層。

3.5

評估人員

醫(yī)生、護士、康復師，取得相應(yīng)“臨床醫(yī)學“護理學”“康復治療學”學位，并獲得

從業(yè)資格。評估前需接受相關(guān)培訓并通過考核。

3.6

評估室

經(jīng)醫(yī)療或養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)設(shè)立的、用于提供老年人評估服務(wù)的專門場所。評估室內(nèi)物品

滿足評估需要，不應(yīng)放置與評估無關(guān)的物品。評估室內(nèi)或室外有連續(xù)的臺階和帶有扶手的通

道，可供評估使用。樓梯、臺階各級踏步應(yīng)均勻一致、平整、防滑。

[來源：GB/T42195-2022老年人能力評估規(guī)范]

4評估信息來源

4.1《國家基本居民健康檔案》

4.2《老年人體檢冊》

[來源：國衛(wèi)基層發(fā)（2017）13號國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）]

5建檔渠道、質(zhì)量控制及更新

5.1通過到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接受服務(wù)、入戶隨訪、互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)三個渠道建立檔案

5.2對于各個渠道建立的健康檔案建立電子化數(shù)據(jù)庫，并對異常值、缺項進行補錄。

5.3伴隨每年一次的老年人免費健康體檢數(shù)據(jù)進行更新

5.4老年人自行前往各級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時形成新的健康數(shù)據(jù)，隨時更新

6評估量表

6

6.1分層指標

6.1.1健康狀況

您是否經(jīng)醫(yī)院確診，患有下方所示疾病

□腦缺血（腦梗），發(fā)作次，首發(fā)時間年__月，最后發(fā)作時間年__月

□腦出血（腦溢血），發(fā)作次，首發(fā)時間年__月，最后發(fā)作時間年__月

腦中風

□短暫性腦缺血（TIA），發(fā)作次，首發(fā)時間年__月，最后發(fā)作時間年__月

□蛛網(wǎng)膜下腔出血

□心肌梗死發(fā)生次，首發(fā)時間年__月，最后發(fā)作時間年__月

心臟疾病

□冠心病□心絞痛□冠狀動脈血運重建□充血性心力衰竭□心前區(qū)疼痛

腎臟疾病□腎功能衰竭

6.1.2生活習慣

○從不○偶爾○經(jīng)?！鹈刻臁鸾渚疲ń渚颇挲g歲）

您當前飲酒情況的描述是：（若“從不”則不需填2-5題，若“戒酒”則按戒酒前情況填寫下面幾

題）

○從不○偶爾○經(jīng)?！鹨呀錈煟ㄈ簟皬牟弧眲t不需填2-4題，若

您當前吸煙情況的描述：

“已戒煙”則按戒煙前情況填寫2-4題）

6.1.3生活自理能力

生評估事項、內(nèi)容程度等級

活與評分可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分

自（1）進餐：使

需要協(xié)助，如切

理用餐具將飯菜送獨立完成-完全需要幫助（5

碎、攪拌食物等

能入口、咀嚼、吞（0分）（0分）分）

（3分）

力咽等活動

（2）梳洗：梳能獨立地洗頭、梳在協(xié)助下和適當?shù)?/p>

頭、洗臉、刷獨立完成頭、洗臉、刷牙、時間內(nèi)，能完成部完全需要幫助（7

牙、剃須洗澡等（0分）剃須等；洗澡需要分梳洗活動（3分）

活動協(xié)助（1分）分）

7

（3）穿衣：穿需要協(xié)助，在適當

獨立完成—完全需要幫助（5

衣褲、襪子、鞋的時間內(nèi)完成部分

（0分）（0分）分）

子等活動穿衣（3分）

不需協(xié)經(jīng)常失禁，在很多

（4）如廁：小偶爾失禁，但基本

助，可自提示和協(xié)助下尚能完全失禁，完全需

便、大便等活動上能如廁或使用便

控（0如廁或使用便具要幫助（10分）

及自控具（1分）

分）（5分）

（5）活動：站借助較小的外力或借助較大的外力才

獨立完成臥床不起，活動完

立、室內(nèi)行走、輔助裝置能完成站能完成站立、行

所有活動全需要幫助（10

上下樓梯、戶外立、行走、上下樓走，不能上下樓梯

（0分）分）

活動梯等（1分）（5分）

總評分

生活自理能力○可自理（0～3分）○輕度依賴（4～8分）○中度依賴（9～18分)○不能自

自我評估理（≥19分）

6.1.4體檢結(jié)果

6.1.4.1查體結(jié)果

一般檢查檢查醫(yī)生：

左側(cè)/mmHg○服藥前○服藥后（注：

血壓血壓高出正常值者需測量雙

右側(cè)/mmHg側(cè)）

BMIKg/m2

認知與運動功能檢查檢查醫(yī)生：

第一步：醫(yī)生說出三件物品名稱：、、

認知功能

第二步：老年人馬上復述1.能正確復述2.不能正確復述

粗篩

第三步：1分鐘后再復述1.能正確復述2.不能正確復述

情感狀態(tài)詢問老年人“最近心情怎么樣？”

粗篩1好2不怎么好3很不好

第一步：雙手放在腦后1.可以完成2.不能完成

運動能力

第二步：撿起地上物品1.可以完成2.不能完成

檢查

第三步：從椅子上站起，轉(zhuǎn)身，坐下1.可以完成2.不能完成

內(nèi)科檢查醫(yī)生：

心律1齊2不齊3絕對不齊

雜音1無2有

腹部壓痛1無2有

腹部包塊1無2有

8

肝大1無2有

脾大1無2有

6.1.4.2檢驗結(jié)果

空腹血糖

低密度脂蛋白

甘油三酯

谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）

谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）

總蛋白

血清肌酐（umol/L）（）

血尿素氮（mmol/L）

血小板計數(shù)

白細胞數(shù)量

血紅蛋白含量

6.2分層標準

老年人健康分層評估具體流程為：在收錄老年人基本檔案信息后，首先判定其是否滿

足重點人群要求，若滿足，則納入重點人群進行管理；若非則判定其是否屬于關(guān)注人

群，若仍不滿足條件則屬于一般保健人群。

6.2.1重點人群

序號指標

1健康狀況患有“中風”、（或）“心臟疾病”、（或）“腎功能衰竭”

2生活自理能力自我評估為“中度依賴”（≥9分）及以上

3認知與運動功能檢查中“運動能力檢查”，第一步、第二步、第三步均

為“2.不能完成”

此表格中三類指標任意一條滿足即為重點人群

6.2.2關(guān)注人群

序號指標

9

A空腹血糖>7.0

B低密度脂蛋白（mmol/L）>4.1

或甘油三酯（mmol/L）>1.69

C谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）>25

谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）>28

總蛋白（g/L）>80或<60

D血清肌酐（umol/L）>106（男性）或＞97（女性）

血尿素氮（mmol/L）>7.1

E血小板計數(shù)<100或>300×10^9/L

白細胞數(shù)量<4或>10×10^9

血紅蛋白含量<120或>160（男性）或＜110或>150（女性）g/L

F有腹部壓痛

有腹部包塊

有肝大

有脾大

G心臟雜音

心律不齊

H生活自理能力自我評估異常：○輕度依賴（4～8分)

運動能力檢查2（能否撿起地上物品）：否

運動能力檢查3（能否從椅子上站起，轉(zhuǎn)身，坐下）：否

I認知功能初篩1（能否立刻復述醫(yī)生說出的三件物品名稱）：否

認知功能初篩2（能否在1分鐘后復述醫(yī)生說出的三件物品名稱）：否

情感狀態(tài)粗篩：3很不好

JBMI：≤18.5或≥28

K血壓：收縮壓＞140mmHg，舒張壓＞90mmHg或收縮壓＜90mmHg，舒

張壓60＜mmHg

L飲酒情況：○每天

平均每天飲酒的量（兩）：>2兩

M平均每天吸香煙的支數(shù)：＞20支

該表格中以字母為序的為二級指標，每個二級指標又包含若干個三級指標。當任意一

個三級指標滿足即判定為此二級指標陽性。

當兩個及以上的二級指標陽性時，判定為關(guān)注人群。

7分層評估流程

10

依據(jù)6.2分層標準中的評估分層流程，依次判斷老年人屬于的健康層級，再依據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)所能提供的

服務(wù)項目，對不同層級的老年人進行不同項目

、不同頻次的服務(wù)推薦。

8分層評估后服務(wù)推薦項目

建家庭病

心理指導上門送餐

床

上門巡診談心交流上門做飯

換藥上門探訪飲食照料