退役軍人家屬大病救助申請書

退役軍人家屬大病救助申請書第一條申請事項概述a.申請人身份及背景①申請人系退役軍人家屬，因家庭經(jīng)濟困難，無法承擔(dān)高額醫(yī)療費用。②申請人曾享受過國家相關(guān)政策支持，但病情加重，現(xiàn)有政策無法滿足需求。b.疾病情況及治療費用①申請人患有重大疾病，經(jīng)醫(yī)院診斷，需進行長期治療。②治療費用預(yù)計需萬元，超出家庭承受能力。c.申請救助的原因及目的①為減輕家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，確保申請人得到及時有效治療。②希望通過大病救助，改善申請人生活狀況，提高生活質(zhì)量。第二條救助申請條件a.申請人資格①申請人須為退役軍人家屬。②申請人家庭經(jīng)濟困難，符合大病救助條件。b.疾病診斷及治療①申請人須持有正規(guī)醫(yī)院出具的診斷證明。②治療方案須經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生評估，確保合理有效。c.救助資金使用①救助資金僅用于申請人疾病治療費用。②救助資金使用情況需定期向相關(guān)部門報告。第三條救助資金及發(fā)放方式a.救助資金來源①國家及地方相關(guān)政策支持。②社會各界愛心人士捐贈。b.救助資金額度①根據(jù)申請人病情及家庭經(jīng)濟狀況，確定救助資金額度。②救助資金額度最高不超過萬元。c.救助資金發(fā)放①救助資金通過銀行轉(zhuǎn)賬方式發(fā)放至申請人指定賬戶。②申請人需提供有效身份證明及銀行賬戶信息。第四條救助期限及終止條件a.救助期限①救助期限為自救助資金發(fā)放之日起，至申請人病情穩(wěn)定或治愈為止。②特殊情況需延長救助期限的，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。b.終止條件①申請人病情治愈或好轉(zhuǎn)，不再需要救助。②申請人家庭經(jīng)濟狀況改善，有能力承擔(dān)治療費用。③申請人違反救助協(xié)議，經(jīng)勸導(dǎo)無效。第五條申請人義務(wù)a.申請人須積極配合治療，按時接受醫(yī)院檢查。①申請人需按照醫(yī)生建議進行治療，不得擅自更改治療方案。②申請人需按時參加醫(yī)院組織的復(fù)查，確保病情穩(wěn)定。b.申請人須如實提供相關(guān)信息①申請人需如實提供家庭經(jīng)濟狀況、疾病情況等信息。②申請人不得隱瞞或虛報信息，否則承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。c.申請人須遵守救助協(xié)議①申請人須遵守救助協(xié)議的各項規(guī)定。②申請人不得將救助資金用于其他用途。第六條協(xié)議解除及違約責(zé)任a.協(xié)議解除①雙方協(xié)商一致，可解除救助協(xié)議。②申請人違反救助協(xié)議，經(jīng)勸導(dǎo)無效，可解除救助協(xié)議。b.違約責(zé)任①申請人違反救助協(xié)議，造成救助資金損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。②乙方違反救助協(xié)議，造成申請人損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第七條爭議解決a.雙方發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.協(xié)商不成的，可向人民法院提起訴訟。第八條保密條款a.雙方對本協(xié)議內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。b.保密期限自本協(xié)議簽訂之日起至協(xié)議終止之日止。第九條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。b.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。____________________簽訂日期：_______________________簽訂地址