醫(yī)療行業(yè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)協(xié)議

醫(yī)療行業(yè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)協(xié)議合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________一、引言1.協(xié)議背景本協(xié)議旨在明確在乙方接受甲方提供的手術(shù)治療過程中，雙方對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知和責(zé)任承擔(dān)。手術(shù)作為一種具有一定風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為，可能會(huì)帶來各種不可預(yù)見的后果。為了保障雙方的合法權(quán)益，特訂立本協(xié)議。2.協(xié)議目的本協(xié)議的目的是保證乙方充分了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能的后果，自愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并明確甲方在手術(shù)過程中的權(quán)利和義務(wù)。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語定義（1）“手術(shù)”指甲方為乙方實(shí)施的具有侵入性的治療操作。（2）“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”指手術(shù)過程中及手術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不良后果，包括但不限于出血、感染、器官損傷、麻醉意外等。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋應(yīng)遵循法律法規(guī)的規(guī)定和一般的合同解釋原則。如本協(xié)議中的條款存在歧義，應(yīng)按照有利于實(shí)現(xiàn)協(xié)議目的的方式進(jìn)行解釋。三、患者基本信息1.患者個(gè)人資料乙方確認(rèn)其提供的個(gè)人資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，包括但不限于姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、病史等。2.聯(lián)系人信息乙方應(yīng)指定一名聯(lián)系人，并提供其姓名、聯(lián)系電話和與乙方的關(guān)系。該聯(lián)系人將在乙方手術(shù)期間及術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)負(fù)責(zé)與甲方溝通協(xié)調(diào)。四、醫(yī)療服務(wù)信息1.手術(shù)名稱與描述甲方將為乙方實(shí)施的手術(shù)名稱為：____________________，手術(shù)的詳細(xì)描述如下：____________________。2.手術(shù)目的與預(yù)期效果本次手術(shù)的目的是：____________________，預(yù)期效果為：____________________。甲方將盡最大努力實(shí)現(xiàn)手術(shù)目的和預(yù)期效果，但手術(shù)結(jié)果可能會(huì)受到多種因素的影響，無法完全保證。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知1.一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（1）手術(shù)過程中可能會(huì)出現(xiàn)出血，包括少量出血和大量出血。少量出血一般可通過止血措施控制，但大量出血可能需要輸血或進(jìn)行進(jìn)一步的手術(shù)處理，甚至可能危及生命。（2）感染是手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，可能發(fā)生在手術(shù)部位或全身。感染的嚴(yán)重程度因人而異，輕度感染可通過抗生素治療控制，嚴(yán)重感染可能導(dǎo)致敗血癥等危及生命的情況。（3）手術(shù)可能會(huì)對周圍的組織和器官造成損傷，如神經(jīng)損傷、血管損傷、臟器損傷等。這些損傷可能會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙，需要進(jìn)一步的治療和康復(fù)。（4）麻醉過程中可能會(huì)出現(xiàn)麻醉意外，如過敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等。麻醉意外的發(fā)生概率較低，但一旦發(fā)生，可能會(huì)對患者的生命造成嚴(yán)重威脅。2.特定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)除了一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)外，本次手術(shù)還可能存在特定的風(fēng)險(xiǎn)，具體如下：（1）____________________。（2）____________________。（3）____________________。乙方已充分了解上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并愿意承擔(dān)由此可能帶來的后果。六、患者權(quán)利與義務(wù)1.患者的權(quán)利（1）乙方有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等。甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知上述信息，解答乙方的疑問。（2）乙方有權(quán)選擇是否接受手術(shù)治療。在簽署本協(xié)議前，乙方應(yīng)仔細(xì)考慮手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和收益，自主做出決定。（3）乙方有權(quán)在手術(shù)過程中獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理和關(guān)懷。甲方應(yīng)保證手術(shù)團(tuán)隊(duì)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和技能，為乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（4）乙方有權(quán)對手術(shù)過程中的醫(yī)療行為提出異議。如乙方認(rèn)為甲方的醫(yī)療行為存在不當(dāng)之處，有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋或采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。2.患者的義務(wù)（1）乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供個(gè)人病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或謊報(bào)。如因乙方提供的信息不實(shí)導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或手術(shù)效果不佳，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（2）乙方應(yīng)遵守甲方的醫(yī)療安排和醫(yī)囑，按時(shí)進(jìn)行術(shù)前檢查、準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。如乙方不遵守甲方的安排和醫(yī)囑，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或手術(shù)效果不佳，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（3）乙方應(yīng)按照甲方的要求支付手術(shù)費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。如乙方未按時(shí)支付費(fèi)用，甲方有權(quán)暫?；蚪K止手術(shù)治療。（4）乙方應(yīng)理解和尊重手術(shù)團(tuán)隊(duì)的工作，不得干擾手術(shù)的正常進(jìn)行。如乙方干擾手術(shù)的正常進(jìn)行，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或手術(shù)效果不佳，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利與義務(wù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利（1）甲方有權(quán)根據(jù)乙方的病情和手術(shù)需要，制定合理的手術(shù)方案和治療計(jì)劃。乙方應(yīng)配合甲方的治療方案和計(jì)劃，不得擅自更改。（2）甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人病史、過敏史等相關(guān)信息。如乙方隱瞞或謊報(bào)信息，甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案或終止手術(shù)治療。（3）甲方有權(quán)按照規(guī)定收取手術(shù)費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。如乙方未按時(shí)支付費(fèi)用，甲方有權(quán)采取相應(yīng)的催繳措施，包括但不限于暫停手術(shù)治療、要求乙方支付逾期利息等。（4）甲方有權(quán)對乙方在手術(shù)過程中的行為進(jìn)行管理和監(jiān)督。如乙方的行為干擾了手術(shù)的正常進(jìn)行，甲方有權(quán)采取相應(yīng)的措施予以制止。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)（1）甲方應(yīng)向乙方如實(shí)告知手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等。甲方應(yīng)保證告知內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得隱瞞或夸大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（2）甲方應(yīng)組織具備相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)和技能的手術(shù)團(tuán)隊(duì)為乙方實(shí)施手術(shù)。手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)，保證手術(shù)的安全和質(zhì)量。（3）甲方應(yīng)在手術(shù)過程中為乙方提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理和關(guān)懷，密切觀察乙方的病情變化，及時(shí)處理手術(shù)中出現(xiàn)的各種問題。（4）甲方應(yīng)在手術(shù)后為乙方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，幫助乙方盡快恢復(fù)健康。八、手術(shù)同意1.患者對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的理解與認(rèn)可乙方已認(rèn)真閱讀并理解了本協(xié)議中關(guān)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的告知內(nèi)容，充分認(rèn)識(shí)到手術(shù)可能帶來的各種風(fēng)險(xiǎn)和后果。乙方愿意承擔(dān)這些風(fēng)險(xiǎn)，并對手術(shù)的決策表示自愿和明智的認(rèn)可。2.患者的同意表示乙方在此明確表示同意接受甲方為其實(shí)施的手術(shù)治療，并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。乙方的同意表示是基于對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的充分了解和自主決策，不受任何外部因素的影響。九、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)與責(zé)任免除1.患者自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的范圍乙方同意自行承擔(dān)因手術(shù)治療可能產(chǎn)生的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，包括但不限于手術(shù)過程中的各種并發(fā)癥、手術(shù)效果不理想、病情惡化甚至死亡等。乙方理解并認(rèn)可，盡管甲方將盡最大努力降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但無法完全避免上述風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任免除情形（1）如乙方在手術(shù)前未如實(shí)告知個(gè)人病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或手術(shù)效果不佳，甲方不承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（2）如乙方不遵守甲方的醫(yī)療安排和醫(yī)囑，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或手術(shù)效果不佳，甲方不承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（3）如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是由于不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因引起的，甲方不承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。十、保密條款1.患者信息的保密甲方應(yīng)對乙方的個(gè)人信息和病情資料嚴(yán)格保密，不得向任何無關(guān)人員透露。甲方應(yīng)采取合理的安全措施保護(hù)乙方的信息安全，防止信息泄露。2.醫(yī)療過程信息的保密乙方應(yīng)對手術(shù)過程中的醫(yī)療信息嚴(yán)格保密，不得向任何無關(guān)人員透露。乙方應(yīng)尊重手術(shù)團(tuán)隊(duì)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)和商業(yè)秘密，不得擅自復(fù)制或傳播手術(shù)過程中的相關(guān)資料。十一、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更的條件與程序（1）本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。（2）如因法律法規(guī)的變更或其他不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議的部分條款無法履行，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行協(xié)商，對相關(guān)條款進(jìn)行變更或調(diào)整。2.協(xié)議解除的情形與后果（1）在手術(shù)尚未實(shí)施前，乙方有權(quán)單方面解除本協(xié)議，但應(yīng)提前通知甲方，并承擔(dān)因解除協(xié)議而產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用（如術(shù)前檢查費(fèi)用等）。（2）如甲方發(fā)覺乙方存在不符合手術(shù)條件的情況，或乙方未按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并退還乙方已支付的手術(shù)費(fèi)用（扣除已發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用）。（3）如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е率中g(shù)無法進(jìn)行，雙方均可解除本協(xié)議，互不承擔(dān)違約責(zé)任。但甲方應(yīng)退還乙方已支付的手術(shù)費(fèi)用（扣除已發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用）。十二、爭議解決1.協(xié)商解決的途徑如雙方在本協(xié)議的履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民調(diào)解委員會(huì)申請調(diào)解。2.仲裁或訴訟的選擇（1）如經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解仍無法解決爭議，雙方同意將爭議提交至______仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。（2）或者，雙方也可以選擇向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，雙方應(yīng)遵守法院的判決和裁定。十三、法律適用與管轄1.適用的法律法規(guī)本協(xié)議的簽訂、履行、變更和解除均適用中華人民共和國法律。2.管轄法院的確定如雙方選擇通過訴訟解決爭議，應(yīng)由甲方所在地的人民法院管轄。十四、其他條款1.協(xié)議的生效條件本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.協(xié)議的份數(shù)