（2015.11.7）中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的科研

中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的科研主講：蔣詩超博士上海中醫(yī)藥研究院推拿研究所上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科電話：聯(lián)系方式：復(fù)旦大學(xué)生物學(xué)博士后上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)博士上海市中醫(yī)藥臨床培訓(xùn)中心講師上海中醫(yī)藥研究院推拿研究所研習(xí)員上海岳陽中西結(jié)合醫(yī)院推拿科執(zhí)業(yè)醫(yī)師上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽臨床醫(yī)學(xué)院科學(xué)商店科普導(dǎo)師國家級非遺項目“古本易筋經(jīng)十二勢導(dǎo)引法”第五代傳承人蔣詩超國家衛(wèi)生和計劃生育委員會"十二五"規(guī)劃教材·全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會規(guī)劃教材·中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材:全科醫(yī)學(xué)內(nèi)容豐富，可操作性強，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)護人員、全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)機構(gòu)以及從事全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)研究的專家、學(xué)者的重要參考書。全科醫(yī)學(xué)科研現(xiàn)況如何？2003年1月1日—2012年12月31日在CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫中,共收集全科醫(yī)學(xué)科研相關(guān)論文3872篇全科醫(yī)生，需要科研嗎？A隊：呼吁所有的全科醫(yī)生都參與到科研工作中B隊：全科醫(yī)生開展科研工作應(yīng)慎重、慎重、再慎重全科醫(yī)生開展科研的特點和價值：①

全科醫(yī)生開展的科研常緊緊圍繞其日常工作，實用性強；②

科研內(nèi)容滲透到全科醫(yī)生工作的各個層面，相對簡便、易行，其并不一定需要很多經(jīng)費；③

更容易實施地區(qū)性的流行病學(xué)調(diào)查，對提高大眾健康水平更有幫助。雖全科醫(yī)生還普遍存在試驗設(shè)計和科研方法選擇上的問題，但只要其在工作中細心觀察。認(rèn)真思考、耐心總結(jié)，就能形成自己的科研思維。A隊：呼吁全科醫(yī)生“小的跟著、大的干著、老的帶著”，都來參與到社區(qū)科研工作B隊：據(jù)統(tǒng)計，我國現(xiàn)有全科醫(yī)生7.8萬，但其肩負(fù)著80%的社區(qū)居民健康問題?，F(xiàn)階段在“人手緊、任務(wù)重”的現(xiàn)實情況下，我們的全科醫(yī)生還有足夠的精力再進行科研工作嗎？現(xiàn)在我國全科醫(yī)生開展科研工作的實情是怎樣的呢？在中國全科醫(yī)師協(xié)會主任委員杜雪平教授的話中即可找到答案，“目前社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)獨立開展的科研課題較少，其承擔(dān)了社區(qū)篩查、入戶填寫調(diào)查問卷等大量的瑣碎工作，但最終卻由?？漆t(yī)生總結(jié)成論文發(fā)表或拿出科研成果，社區(qū)醫(yī)生的科研能力并未得到提高。”只有全科醫(yī)生逐步、有意識地提高自身科研能力，才可能在將來真正成為科研的主導(dǎo)者。B隊：全科青委會杜娟副主委的文獻計量學(xué)研究顯示，在1993-2012年我國大陸學(xué)者發(fā)表的全科醫(yī)學(xué)中文文獻里，僅約32.3%發(fā)表于核心期刊，3.3%的文獻標(biāo)有基金支持。因此，目前我國發(fā)表的全科醫(yī)學(xué)文獻質(zhì)量尚不能讓人滿意。在全科醫(yī)生開展的科研項目中，僅相當(dāng)少的研究得到了有意義的結(jié)果；其他大部分項目都成了“科研垃圾”這不但浪費了社會的財力、物力和有限的全科醫(yī)生資源，且這樣有偏差的科研結(jié)果還可能貽害患者健康?，F(xiàn)階段全科醫(yī)生在開展科研工作時，應(yīng)慎重、慎重、再慎重！全科醫(yī)生為何要開展科研？全科醫(yī)生參與科研是全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的需求全科醫(yī)生提高綜合能力的需求提高工作效率的需求和證明全科醫(yī)學(xué)價值的需求工作的需要例如，糖尿病患者對醫(yī)囑的遵從性對于疾病的控制非常重要，而健康教育是提高醫(yī)囑遵從性的重要方法，但哪些人群接受健康教育效果更好？對于健康教育效果較差的人群，可采用什么樣的對策？《健康教育對不同文化程度的社區(qū)2型糖尿病患者的干預(yù)效果評價》獲得以下結(jié)論：高中、中專文化組患者的健康教育效果最好，其次是大專及以上文化組患者初中及以下文化組的健康教育效果最不理想，但若給予更多指導(dǎo)仍能達到教育目的這雖是一個初步結(jié)論，但至少提示全科醫(yī)生須關(guān)注健康教育受眾的接受能力為上級正確決策提供參考全科科研的優(yōu)勢你造嗎？優(yōu)勢1：全科話題體現(xiàn)在多學(xué)科交叉發(fā)展上例如，在老年男性患者居家留置導(dǎo)尿過程中須預(yù)防尿路感染、開展膀胱功能康復(fù)，這就須通過健康教育促使患者主動、積極地配合全科醫(yī)生的工作《健康行為理論在社區(qū)留置導(dǎo)尿中的應(yīng)用》一文體現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)生在此方面的綜合能力，這樣的科研項目是健康教育專業(yè)人員和?？漆t(yī)生科目無法開展的優(yōu)勢2：社區(qū)話題主要指須落實在公共衛(wèi)生任務(wù)中的研究公共衛(wèi)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向，目前高血壓和糖尿病的管理已列入《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目》。那么，全科醫(yī)生怎樣落實這些任務(wù)呢？長時間的慢性病社區(qū)強化管理不但有助于落實公共衛(wèi)生任務(wù)，更有利于樹立全科醫(yī)生的學(xué)術(shù)地位《糖尿病患者社區(qū)強化管理和治療——300例隨訪54個月的效果評價》研究得出“強化干預(yù)可使血糖得到良好控制，血壓、血脂也較理想地得到控制”這樣的結(jié)果優(yōu)勢3：基層話題強調(diào)的是如何在社區(qū)落實工作要求各種指南是全科醫(yī)生重要的工作依據(jù)，也是醫(yī)療安全的重要保障。全科醫(yī)生應(yīng)在如何在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心落實指南上下功夫《高血壓自我管理健康教育項目效果評價》研究顯示，高血壓自我管理項目6個月后可改善參加者的自我管理行為、自我管理效能、部分健康狀況并減少看病次數(shù)及降低血壓水平，這表明很好地落實指南要求可提高管理效率全科醫(yī)生有?？漆t(yī)生不具備的社會資源,

即街道辦事處、

居委會、樓門長等組成的社區(qū)行政管理和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。利用好這一網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵是轉(zhuǎn)變觀念,

將原本相對獨立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作融合為社區(qū)服務(wù)的有機組成部分。多做一點點，長高一點點科學(xué)研究離我們生活并不遙遠處處留心皆科研課題一、科研的基礎(chǔ)二、科研的范疇三、科研的步驟臨床流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)（Epidemiology）是研究疾?。ò▊Γ┖徒】禒顟B(tài)在人群中的分布特征及其影響因素，借以制訂防治疾病、促進健康的策略和措施及評價其效果的學(xué)科。分布規(guī)律影響因素策略和措施找出原因揭示現(xiàn)象提供措施流行病學(xué)研究方法描述性研究

分析性研究實驗性研究理論性研究現(xiàn)況研究生態(tài)學(xué)研究篩檢病例對照研究對列研究臨床實驗現(xiàn)場實驗社區(qū)試驗按照事先設(shè)計的要求在某一人群中應(yīng)用普查和抽樣調(diào)查的方法收集特定時間內(nèi)疾病的描述性資料，以描述疾病的分布及觀察某些因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)、地區(qū)范圍、調(diào)查對象時間較短：某時點或期間觀測指標(biāo)：患病率、發(fā)病率、死亡率等調(diào)查時因果并存,能提供病因線索現(xiàn)況研究（橫斷面調(diào)查）人群健康者可疑病人病人篩檢試驗病人非病人診斷試驗篩檢與診斷試驗流程圖病例對照研究（case-controlstudy）是選擇研究疾病的一組病人與一組無此病的對照，追朔兩組人既往暴露于某個（某些）因素的情況，比較兩組暴露比的差異，以判斷暴露因素與某病有無關(guān)聯(lián)隊列研究（cohortstudy）把一群研究對象按是否暴露于某因素，分成暴露組與非暴露組（對照組），隨訪適當(dāng)時間，比較兩組間研究疾病的發(fā)病率或死亡率的差異，以研究該疾病與暴露因素間的因果關(guān)系，又稱群組研究，前瞻性研究，定群研究將研究人群隨機分為試驗組和對照組，研究試驗組人群施加或除去某種干預(yù)措施后，隨訪并比較兩組人群發(fā)生疾病或健康狀態(tài)的影響，以判定其效果的一種實驗方法實驗流行病學(xué)臨床流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制訂出病人的治療措施。Evidence-BasedMedicine兩個核心34證據(jù)要分級推薦有級別與時俱進Updating證據(jù)分類35證據(jù)分級金字塔TheGradingofRecommendationsAssessment,

DevelopmentandEvaluation推薦分級的評估、制定與評價明確界定證據(jù)質(zhì)量與推薦強度證據(jù)發(fā)展史上的里程碑事件2004年GRADE證據(jù)等級證據(jù)級別、推薦強度38三要素39患者意愿醫(yī)生經(jīng)驗外部證據(jù)四原則基于問題的研究遵循證據(jù)的決策關(guān)注實踐的結(jié)果后效評價、止于至善40411.構(gòu)建臨床問題2.獲取最佳臨床證據(jù)3.嚴(yán)格的評估證據(jù)4.應(yīng)用最佳成果與臨床決策5.通過實踐，提高學(xué)術(shù)水平預(yù)防

診斷

預(yù)后

治療

因果關(guān)系

-----轉(zhuǎn)化為一個可回答的問題

關(guān)鍵詞

期刊檢索系統(tǒng)

電子檢索系統(tǒng)

----通過“5S”方法尋找循證資源真實性

可靠性

適用性

肯定最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用無效或有害：停止／廢棄→臨床應(yīng)用難定的證據(jù)：提供進一步研究

終身繼續(xù)教育

提高臨床水平

前后比較評價EBM實踐的方法：五步曲一、科研的基礎(chǔ)二、科研的范疇三、科研的步驟中醫(yī)藥科研的范疇文獻研究臨床研究實驗研究調(diào)查研究邊緣學(xué)科滲透性研究有關(guān)中醫(yī)的社會科學(xué)研究文獻研究臨床研究中醫(yī)中藥倫理學(xué)說的臨床驗證及闡明復(fù)方配伍研究、不同藥量配伍的類方量效相關(guān)研究氣功的原理及臨床療效研究名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗的整理、驗證及專家系統(tǒng)的功能模擬研究中醫(yī)外治法的臨床研究中西醫(yī)結(jié)合的臨床研究……實驗研究狹義實驗研究是指實驗室研究廣義實驗研究是前瞻性臨床研究調(diào)查研究二、中醫(yī)藥科研的現(xiàn)狀中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)臨床問題研究流行病學(xué)研究衛(wèi)生服務(wù)研究中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)教育研究中醫(yī)藥與行為學(xué)、心理學(xué)及社會學(xué)方面的研究中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)臨床問題研究全科/家庭中醫(yī)診斷、治療、預(yù)防與康復(fù)以及特殊病例報告流行病學(xué)研究中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)中常見問題的回顧性和前瞻性研究疾病發(fā)生及流行相關(guān)的情景、個人、家庭的功能狀態(tài)及環(huán)境因素的研究對疾病的中醫(yī)診斷和治療的評價高患病率及高死亡率高死亡率危險因素的辨析與干預(yù)效果研究中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)醫(yī)療效率和效果研究衛(wèi)生服務(wù)研究中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)需求和需要評估醫(yī)療人力資源及設(shè)施的分布利用病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度成本-效益分析轉(zhuǎn)診與會診情景及效果健康管理與政策的研究中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)教育研究教育課程方式方法教育投入產(chǎn)出分析自學(xué)評估中醫(yī)藥與行為學(xué)、心理學(xué)及社會學(xué)方面的研究心理行為與中醫(yī)全科醫(yī)生的醫(yī)患關(guān)系個人心理問題上中醫(yī)藥的干預(yù)一、科研的基礎(chǔ)二、科研的范疇三、科研的步驟什么是“課題”？科研選題是科學(xué)研究的戰(zhàn)略起點條件設(shè)計假說目標(biāo)課題（problem）是為了實現(xiàn)某個特定目標(biāo)所需研究的一個或一組科學(xué)問題特點：目標(biāo)比較明確；內(nèi)容相對獨立；目的單一，規(guī)模較小，周期較短四個基本要素一定要給你的課題起個好名字！意義準(zhǔn)確突出主題簡單明了基于農(nóng)村社區(qū)隊列人群的中國成人2型糖尿病風(fēng)險預(yù)測與評估社區(qū)高血壓患者急癥風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建及預(yù)見性干預(yù)與救護管理體系的研究社區(qū)開展大腸癌篩查護理干預(yù)模型的研究社區(qū)卒中后殘疾危險因素模型構(gòu)建及支持性干預(yù)與健康管理模式研究全科醫(yī)生制度促進居民基本醫(yī)療保健行為的主觀作用機制研究基于全科醫(yī)生連續(xù)性服務(wù)的整合式健康管理服務(wù)模式的研究社區(qū)科研的選題往往比較寬泛從疾病來看，可開展慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、腫瘤等）研究從人群來分，可實施某類重點人群（如高危人群、獨居老人、失獨家庭、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等）的研究從衛(wèi)生服務(wù)角度而言，可進行績效考核、雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生責(zé)任制模式等的研究。從具體內(nèi)容來做，可涉及預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育等

鑒于此，選題前查閱文獻的重要性則凸顯出來，這樣可掌握國內(nèi)外相關(guān)學(xué)術(shù)動態(tài)，搜集相關(guān)的參考資料。了解是否有同仁做過類似研究，如果已有人做過相關(guān)研究，須仔細分析前人的研究結(jié)果，是否還有一些重要內(nèi)容尚未深入探討或未找到答案，甚至是之前的研究可能走了什么彎路。另外，應(yīng)關(guān)注全科醫(yī)學(xué)及社區(qū)衛(wèi)生改革近階段的重點、熱點問題在什么方面。積極參加各類活動，了解行業(yè)動態(tài)

只有積極參加各類學(xué)術(shù)活動才能加強學(xué)習(xí)，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的前沿動態(tài)，在選擇科研課題時既避免立題過于膚淺又避免重復(fù)，把握住關(guān)鍵問題，提出創(chuàng)新性思路大膽設(shè)想，小心求證如在前人研究的基礎(chǔ)上，從干預(yù)方法、操作模式、結(jié)果分析中有所發(fā)現(xiàn)，補充了新的內(nèi)容、觀點或獲取途徑，在實施過程中體現(xiàn)出更好的成本-效益比、服務(wù)效率等，這都是創(chuàng)新，只要含有這些元素的選題就有很好的學(xué)術(shù)價值和推廣意義大處著眼，小處著手實際需求是科研的原動力，也是科研選題的首要原則。社區(qū)科研要解決的問題不是“屠龍絕技”（如基因研究），而是在社區(qū)醫(yī)療實踐中所遇到的實際困難，尤其是迫切須處理的問題（如心腦血管病、糖尿病、腫瘤的防治）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院汪群英等3位醫(yī)生針對腫瘤患者直系親屬開展流行病學(xué)調(diào)查，并發(fā)表了《胃癌患者直系親屬幽門螺旋桿菌感染情況分析》論著集思廣益，合作共贏善于利用各種資源，在參與各類合作課題或分配的項目工作中尋覓新思路，如在大型流行病調(diào)查中挖掘合適的著眼點或與二、三級醫(yī)院或科研院校合作針對同一研究對象不同內(nèi)容開展的選題研究，在這些合作交流中，既開拓了眼界，又能得到專家指導(dǎo)沒人做我能做有價值（三）科研選題的一般步驟1、準(zhǔn)備階段學(xué)習(xí)-定向-積累問題2、文獻調(diào)研接受前人的經(jīng)驗教訓(xùn)，避免重復(fù)3、實際考察價值分析，科研條件分析4、提出選題內(nèi)容、目的、方案的設(shè)計5、初步論證建立模型，預(yù)實驗、預(yù)調(diào)查6、正式申請7、專家評審8、立項問題調(diào)研課題選擇課題論證課題決策NY（四）科研選題來源指令性課題委托課題指導(dǎo)性課題自選課題國家級科研基金部、省級科研基金地區(qū)及市級科研基金院（校）內(nèi)基金指導(dǎo)性課題這是需要我們積極申報的課題。公開招標(biāo)，自由申報，同行專家評議，擇優(yōu)資助。國家、省市及地市科技、教育、衛(wèi)生行政部門設(shè)置醫(yī)藥科學(xué)專用研究基金面上項目重點項目重大項目青年科學(xué)基金項目……課題你申報了嗎？國家自然科學(xué)基金政府管理部門基金單位科研基金（五）科研選題思路從項目指南、招標(biāo)說明中選題從臨床實踐中碰到的問題中選題從與現(xiàn)代科學(xué)結(jié)合中選題從學(xué)術(shù)交流與爭鳴中選題從文獻記載中選題，特別是文獻的空白點從學(xué)科交叉或新興學(xué)科中從改變研究內(nèi)容組合中選題，舊題發(fā)揮從研究中出現(xiàn)的特殊現(xiàn)象對偶然的靈感追尋深究中醫(yī)選題技巧：從西醫(yī)的空白點、中醫(yī)的特色出發(fā)選題從中醫(yī)與西醫(yī)臨床治療方法的效果比較中選題從中西醫(yī)理論的交叉、近似處或矛盾之處選題好的申請書有什么要求？一份好的申請書使人看了就明白要研究什么？為什么要研究？怎樣研究？要達到什么結(jié)果？現(xiàn)在已做了什么？能否完成研究任務(wù)？能夠說服評審專家題意新穎效益明確完成可能性大申請資金適度手續(xù)完善而且申請書的主要內(nèi)容（一）摘要（二）立項依據(jù)1、研究意義2、研究現(xiàn)狀（三）研究方案1、研究目的、研究內(nèi)容和擬解決的關(guān)鍵問題2、擬采取的研究方法、技術(shù)路線、試驗方案及可行性分析3、特色與創(chuàng)新4、研究進程5、預(yù)期成果（四）研究基礎(chǔ)1、前期工作2、工作條件3、學(xué)術(shù)與技術(shù)水平（五）經(jīng)費概算科研業(yè)務(wù)費、實驗材料費、儀器設(shè)備費、實驗室改裝費、協(xié)作費、管理費等1、項目主要研究、開發(fā)內(nèi)容既摘要，不超過100個漢字或150個漢字。2、申請項目的依據(jù)和意義國內(nèi)外研究現(xiàn)狀分析課題研究的意義立項依據(jù)3、項目研究開發(fā)內(nèi)容及目標(biāo)實施方案：研究對象及方法技術(shù)關(guān)鍵：主要技術(shù)環(huán)節(jié)、核心技術(shù)技術(shù)路線：敘述或圖表展示程序和操作步驟特色及創(chuàng)新點技術(shù)經(jīng)濟指標(biāo)：預(yù)期成果形式：理論性成果、技術(shù)性成果成果水平：三三制（首創(chuàng)、領(lǐng)先、先進）方法標(biāo)準(zhǔn)化對照合理化分組隨機化組間均衡化樣本適宜