不孕癥診斷、治療新進(jìn)展課件

不孕癥診斷、治療新進(jìn)展阿克蘇市瑪瑪麗亞婦科醫(yī)院婦科主任范麗萍

不孕癥定義：有正常性生活，未經(jīng)避孕1年未妊娠者，稱為不孕癥（infertility）。不孕時(shí)限：2年-教科書1年-WHO臨床上是按照WHO的定義進(jìn)行不孕的干預(yù)。原發(fā)性不孕繼發(fā)性不孕絕對(duì)不孕男性原發(fā)不育男性繼發(fā)不育不孕癥的發(fā)病原因（雙方或單方）正常受孕過程卵巢能排出正常、成熟的卵子精液正常并含正常的精子卵子和精子在輸卵管相遇結(jié)合成受精卵受精卵能順利到達(dá)宮腔內(nèi)膜已充分準(zhǔn)備適合受精卵著床干擾任何環(huán)節(jié)均可導(dǎo)致不孕

1.排卵障礙（25%-35%）：主要原因有：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)性無排卵：由強(qiáng)烈精神刺激作用于神經(jīng)泌途徑引起。②下丘腦一垂體-卵巢軸功能紊亂，包括下丘腦、垂體器質(zhì)性病變或功能障礙。③卵巢病變，如先天性卵巢發(fā)育不良、多囊卵巢綜合癥。卵巢早衰（POF）、卵巢促性腺激素不敏感綜合征、卵巢功能性腫瘤。其它：腎上腺及甲狀腺功能異常也影響卵巢功能。

2.輸卵管因素（1/3）輸卵管功能：拾卵、運(yùn)送精子、受精場(chǎng)所2.輸卵管因素（1/3）炎癥（結(jié)核菌、淋球菌、衣原體、支原體）發(fā)育不良手術(shù)及周圍病變子宮內(nèi)膜異位癥造成輸卵管機(jī)械性阻塞，影響輸卵管蠕動(dòng)及拾卵功能導(dǎo)致輸卵管性不孕。3.子宮因素子宮發(fā)育不良、畸形子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜炎癥粘膜下肌瘤腫瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等均能影響精子的運(yùn)行、受精卵著床，導(dǎo)致不孕。5.外陰、陰道因素發(fā)育異常、瘢痕狹窄影響性生活和精子進(jìn)入宮頸陰道酸堿度的改變影響精子的活力甚至吞噬精子2.精子運(yùn)送障礙精子輸送通道的病變：先天性輸精管缺如、精囊缺如、生殖道創(chuàng)傷、感染等性功能障礙：外生殖器發(fā)育不良或陽痿、早泄、不射精、逆行射精等使精子不能排入陰道內(nèi)3.精子異常頂體酶缺乏而無受精能力三、男女雙方因素（10%-20%）性知識(shí)缺乏所致性生活障礙。精神高度緊張也可導(dǎo)致不孕。免疫因素：同種免疫自身免疫原因不明的不孕癥經(jīng)過臨床系統(tǒng)檢查各項(xiàng)指標(biāo)都正常，仍無法解釋不孕原因。不孕癥的檢查基本評(píng)估內(nèi)容：*精液分析*確定有效的排卵確定輸卵管的通透性（男女雙方全面檢查，結(jié)合多種檢查方法，綜合判斷是診斷不孕癥的關(guān)鍵）男方檢查和診斷1）病史：結(jié)核、腮腺炎、性生活、性功能.2）體格檢查：外生殖器的發(fā)育、畸形和炎癥情況.3）精液檢查：【W(wǎng)HO標(biāo)準(zhǔn)】射精量2.0-6.0ml

精子密度≥（20-200）×109/mL

精子總數(shù)≥40×106/ml向前運(yùn)動(dòng)精子（a＋b）≥50%精子成活率≥50%正常形態(tài)精子≥15%白細(xì)胞＜1×106/ml正常精子總數(shù)≥40×106/ml少精癥：精子數(shù)量＜20×106/ml弱精癥：（a＋b）＜50%或a＜25%畸型精癥：正常形態(tài)精子＜15%無精癥：精液常規(guī)檢查無精子精液分析精液分析注意事項(xiàng)：*禁欲2-7天（男性年齡）*復(fù)查：7天-2個(gè)月內(nèi)*手淫取精，1h內(nèi)送檢*關(guān)注被檢精子數(shù)*精子形態(tài)共檢查3次方能作出結(jié)論3）卵巢功能檢查：了解卵巢的排卵功能、內(nèi)分泌功能及卵巢儲(chǔ)備能力。常用方法：基礎(chǔ)體溫測(cè)定、子宮頸粘液評(píng)分、血清內(nèi)分泌激素基礎(chǔ)水平卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）、催乳激素（PRL）FSH↑提示儲(chǔ)備能力↓LH/FSH≥2、T↑提示PCOS黃體功能：黃體中期血清的E2、P超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育、排卵排除全身性內(nèi)分泌異常4）輸卵管通暢試驗(yàn)時(shí)間及要求：月經(jīng)干凈3-7天，禁欲方法：子宮輸卵管通液術(shù)腹腔鏡直視下行輸卵管通液宮腔鏡直視下行輸卵管通液子宮輸卵管碘液造影原則：從簡(jiǎn)單到復(fù)雜通液-造影-腹腔鏡腹腔鏡直視下行輸卵管通液準(zhǔn)確率可達(dá)90-95%但由于內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)器械要求較高腹腔鏡仍是創(chuàng)傷性手術(shù)，且只能了解輸卵管是否通暢和傘端梗阻狀況及輸卵管周圍的粘連情況，對(duì)輸卵管腔內(nèi)的集體堵塞部位和性質(zhì)無從了解。宮腔鏡直視下行輸卵管通液（美藍(lán)液）更客觀準(zhǔn)確對(duì)輕微的粘連有治療作用5）腹腔鏡檢查術(shù)優(yōu)點(diǎn);直視，全面觀察盆腔及腹膜，必要時(shí)可行鏡下手術(shù)治療。6）宮腔鏡檢查：直視下檢查子宮腔內(nèi)情況子宮內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生、粘膜下小型子宮肌瘤、早期子宮內(nèi)膜癌、宮腔粘連、宮腔疤痕、宮腔不全縱隔、宮內(nèi)膜鈣化等必要時(shí)與腹腔鏡同時(shí)進(jìn)行7）超聲檢查對(duì)排卵前子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)*內(nèi)膜厚度：9-11mm適宜妊娠；<6mm無妊娠可能。*內(nèi)膜形態(tài)：三線型（A型；外層和中央強(qiáng)回聲，內(nèi)層低回聲，適宜著床）；均質(zhì)型（C型，全層均質(zhì)回聲）。*子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流：妊娠所必需。

1、治療生殖道器質(zhì)性病變

輸卵管炎癥及阻塞的治療1）雙側(cè)輸卵管阻塞的治療：輸卵管傘端粘連阻塞雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部阻塞單純的輸卵管峽部阻塞經(jīng)過輸卵管和盆腔整形手術(shù)后6個(gè)月至一年仍不能獲得自然妊娠的患者，獲得自然妊娠的機(jī)會(huì)已很低，一般不主張?jiān)僮龀尚问中g(shù)，而建議直接采用體外受精技術(shù)。輸卵管炎癥及阻塞的治療2）一般療法：卵巢功能好、不孕年限短、生育要求迫切的年輕婦女先試行保守治療口服活血化淤中藥，中藥保留灌腸和穴位注射物理療法：短波、超短波、離子透入等促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于炎癥消退。3）輸卵管內(nèi)注藥1、治療生殖道器質(zhì)性病變卵巢腫瘤—手術(shù)探查子宮病變—宮腔鏡手術(shù)、肌瘤剔除陰道炎—針對(duì)病原菌治療子宮內(nèi)膜異位癥—腹腔鏡診斷和治療，重癥和復(fù)發(fā)者考慮輔助生殖技術(shù)幫助妊娠生殖系統(tǒng)結(jié)核—活動(dòng)期抗結(jié)核治療用藥期間嚴(yán)格避孕，因盆腔結(jié)核多累及輸卵管和子宮內(nèi)膜，多數(shù)患者需借助輔助生殖技術(shù)妊娠。2、免疫治療同種免疫：精子、精漿或受精卵，是抗原物質(zhì)，被陰道上皮吸收后，通過免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體物質(zhì)，使精子與卵子不能結(jié)合或受精卵不能著床；自身免疫：認(rèn)為不孕婦女血清中存在透明帶自身抗體，與透明帶起反應(yīng)后可防止精子穿透卵子，因而阻止受精?？咕涌贵w陽性者，可于性生活時(shí)應(yīng)用避孕套6-12個(gè)月，可使部分患者抗精子抗體水平下降。本法無效者可行全身或局部免疫抑制治療。3、促排卵藥物治療誘發(fā)排卵（inducedovulation）：女方排卵障礙，一般誘發(fā)單卵泡或少數(shù)卵泡發(fā)育。超排卵（superstimulatedovulation）：不孕癥婦女進(jìn)行輔助生殖技術(shù)的超排卵刺激周期，以獲得多個(gè)卵泡發(fā)育。（1）常用促排卵藥物1）克羅米芬：于月經(jīng)的第三日至第5日開始給藥，每日口服50mg，連用5日。2）促性腺激素：人類絕經(jīng)期促性腺激素（humanmenopausal-gonadotropin，HMG），含有大約1：1的FSH和LH。卵泡刺激素（folliclestimulatinghormone，F(xiàn)SH），尿提取FSH（u-FSH）、尿提取高純度FSH（u-FSHHP）、基因重組FSH（rFSH）。u-FSH和u-FSHHP中LH含量很低，且其它尿雜質(zhì)蛋白極少，rFSH則不含LH促性腺激素。3）人絨毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，HCG）月經(jīng)第3至5天給藥，75-300IU/天防止卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生4）促性腺激素釋放激素（gonadotrophin-releasinghormone，GnRH）5）溴隱亭服藥時(shí)間、方法、劑量嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑（2）誘發(fā)排卵監(jiān)測(cè)（月經(jīng)周期的10-12日）B型超聲監(jiān)測(cè)卵泡大小血清E2、LH、尿LH水平測(cè)定宮頸粘液的觀察當(dāng)卵泡直徑大于18mm或血、尿LH出現(xiàn)峰值時(shí)，可用hCG誘發(fā)排卵4、男性不孕癥的治療外科手術(shù)對(duì)少弱精患者經(jīng)藥物或手術(shù)治療無效者，輸精管阻塞無精癥者，經(jīng)活檢證實(shí)睪丸或附睪內(nèi)有成熟精子，可采用輔助生殖技術(shù)治療。不孕癥病人的心理反應(yīng)意外感－最初的感受否認(rèn)感－心理防御機(jī)制憤怒感－發(fā)泄氣憤，試圖減輕心理負(fù)擔(dān)孤獨(dú)感－傳統(tǒng)觀念，保密求醫(yī)，避免生育話題，減少社交活動(dòng)內(nèi)疚和無價(jià)值感－后悔內(nèi)疚，自身價(jià)值降低感抑郁感－四處奔波、反復(fù)治療，產(chǎn)生失落感而憂郁痛苦感－享受不了歡樂的孕育，擔(dān)心別人談?wù)撈缫暎ε屡渑祭渎?，婚姻破?/p>

門診掛號(hào)護(hù)理站安排就診

常規(guī)檢查根據(jù)檢查結(jié)果與患者協(xié)商治療方案女方病史專項(xiàng)體檢子宮輸卵管常規(guī)檢查排卵監(jiān)測(cè)內(nèi)分泌測(cè)定染色體檢查精液分析男方咨詢及一般治療遺傳咨詢及產(chǎn)前診斷試管嬰兒人工授精體外受精—胚胎移植單精卵胞漿內(nèi)注射植入前胚胎遺傳學(xué)診斷供精人工授精

夫精人工授精病史專項(xiàng)體檢內(nèi)分泌測(cè)定染色體檢查輸卵管通暢試驗(yàn)的護(hù)理通水、造影（一）術(shù)前護(hù)理時(shí)間選擇器械消毒，物品準(zhǔn)備知情同意，解釋溝通（二）術(shù)中護(hù)理無菌操作、控制注藥速度；安撫體貼患者，了解、觀察、處理（三）術(shù)后護(hù)理變換體位，關(guān)心患者，預(yù)防感染【注意事項(xiàng)】1.注入液體不能太涼，以免刺激輸卵管發(fā)生痙攣引起假性阻塞。2.術(shù)中如發(fā)生急劇腹痛，要注意有否輸卵管破裂，必須嚴(yán)密觀察與排除。一般輸卵管不通者，當(dāng)注入液體10ml以上時(shí)，即有下腹脹痛感，但當(dāng)壓力放松液體回流至針筒內(nèi)，痛感即消失，與輸卵管破裂不同。3.術(shù)后禁性生活及盆浴2周。

4.嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。宮腔鏡檢查的護(hù)理簽訂知情同意書，告知檢查中、檢查后的注意事項(xiàng)嚴(yán)格把握檢查時(shí)間評(píng)估患者排除禁忌癥關(guān)心患者，消除緊張恐懼心理并發(fā)癥的觀察控制感染腹腔鏡檢查的護(hù)理1、術(shù)前交代解釋2、術(shù)中嚴(yán)密觀察3、術(shù)后預(yù)防感染4、提供健康教育輔助生育技術(shù)的護(hù)理術(shù)前護(hù)理常見輔助生育技術(shù)護(hù)理配合預(yù)防和調(diào)護(hù)預(yù)防：因?yàn)椴辉邪Y往往是許多婦科病造成的并發(fā)癥，故了解不孕癥的病因，及時(shí)調(diào)治影響妊娠的婦科病，相當(dāng)部分的不孕癥是可以預(yù)防的。調(diào)護(hù)：1、月經(jīng)初潮莫憂慮2、講究經(jīng)期衛(wèi)生3、月經(jīng)不調(diào)要早治4、減少藥流、人流次數(shù)5、緩解壓力，心情舒暢6、男孩預(yù)防腮腺炎很重要其它護(hù)理1、指導(dǎo)婦女服藥2、幫助夫婦面對(duì)治療過程3、教會(huì)婦女提高妊娠的技巧