第十一章 注意缺陷多動(dòng)癥兒童

第十一章注意缺陷多動(dòng)癥兒童注意缺陷多動(dòng)障礙(AttentionDeficitHyperactivityDisorder，簡(jiǎn)稱ADHD)是兒童期常見(jiàn)的一種行為障礙。喬治·F·斯蒂爾醫(yī)生（Dr.GeorgeF.Still）最早在醫(yī)學(xué)界注意到注意缺陷多動(dòng)障礙。當(dāng)時(shí)，他把那些缺乏控制或容易多動(dòng)的兒童稱之為“道德控制缺陷”兒童。學(xué)齡兒童中有該障礙的比例達(dá)到3%～7%（Barkley,2000）。注意缺陷多動(dòng)兒童中男童高于女童，比例約為3:1（Barkley,2006）。注意缺陷多動(dòng)兒童的主要發(fā)展特點(diǎn)是多動(dòng)、沖動(dòng)和注意力不集中。注意缺陷多動(dòng)兒童在認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和言語(yǔ)發(fā)育的特異性延遲特征很常見(jiàn)，容易進(jìn)一步導(dǎo)致繼發(fā)社交紊亂行為及自卑。第一節(jié)注意缺陷多動(dòng)癥兒童的發(fā)展特點(diǎn)注意缺陷多動(dòng)癥可以細(xì)分為三種類型：（1）以渙散為主的注意缺陷多動(dòng)癥；（2）以多動(dòng)-沖動(dòng)為主的注意缺陷多動(dòng)癥；（3）混合型注意缺陷多動(dòng)癥。一、注意的發(fā)展

1．無(wú)意注意占優(yōu)勢(shì)、有意注意能力有限2．注意維持時(shí)間短暫、注意穩(wěn)定性有限3．注意細(xì)節(jié)、注意分配能力有限二、行為的發(fā)展

1.多動(dòng)行為2.沖動(dòng)行為3.自主行為缺失5.問(wèn)題行為6.社交行為1．多動(dòng)行為“忙不停的孩子”注意缺陷多動(dòng)兒童的多動(dòng)水平與正常年齡不吻合;注意缺陷兒童的多動(dòng)行為無(wú)明顯地目的性。2．沖動(dòng)行為行動(dòng)前不預(yù)先思考;沖動(dòng)行為常常不分場(chǎng)合、不顧后果;急躁的性格或認(rèn)知不靈活（Glanzman&Blum,2007）。3．自主行為缺失兒童的自主行為需要大腦執(zhí)行功能的控制；注意缺陷多動(dòng)兒童的執(zhí)行功能異常狀態(tài)；4.動(dòng)作不協(xié)調(diào)行為有的注意缺陷多動(dòng)兒童有輕微共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙。他們走路呈S形前進(jìn)，易摔跤。操練缺乏節(jié)奏感。扣紐、系鞋帶等精細(xì)動(dòng)作緩慢而不靈巧、畫圈、用剪刀等動(dòng)作顯得笨拙。有的尚會(huì)出現(xiàn)鏡樣動(dòng)作，如一只手在做某一動(dòng)作時(shí)，另一只手也會(huì)不自主地作類似動(dòng)作。5.問(wèn)題行為注意缺陷多動(dòng)兒童的“吸吮手指”行為發(fā)生率較高，有時(shí)也常伴有口吃、遺尿等問(wèn)題行為表現(xiàn)。6.社交行為ADHD兒童共情能力、同伴關(guān)系及自我概念等較正常兒童差；即使知道哪些行為是得體的，也無(wú)法表現(xiàn)出適當(dāng)行為（Landauetal,1998）。三、注意缺陷多動(dòng)兒童伴隨的學(xué)習(xí)困難

美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院（NIH）認(rèn)為，學(xué)習(xí)困難歸因于神經(jīng)系統(tǒng)造成的，特征是辨認(rèn)字的正確性及流暢度有困難，以及無(wú)法拼寫，語(yǔ)言的拼音組成有困難。學(xué)習(xí)困難是指智力基本正常的學(xué)齡期兒童學(xué)業(yè)成績(jī)明顯落后的一類綜合征。1．學(xué)習(xí)成績(jī)的波動(dòng)性

注意缺陷多動(dòng)兒童在老師或家長(zhǎng)持續(xù)、適宜的要求或幫助下，學(xué)習(xí)成績(jī)或任務(wù)完成水平能得到一定程度的提高。反之，由于注意缺陷多動(dòng)癥狀的影響，兒童的學(xué)習(xí)成績(jī)或任務(wù)勝任信心就會(huì)明顯下降。2．學(xué)習(xí)隨升入高年級(jí)而逐漸下降

在學(xué)前期或?qū)W齡低年級(jí)期間，學(xué)習(xí)內(nèi)容較淺、易于掌握，學(xué)業(yè)評(píng)價(jià)的外在壓力較小,學(xué)習(xí)成績(jī)還不錯(cuò)。升入高年級(jí)后，隨著學(xué)習(xí)內(nèi)容的認(rèn)知難度加大，其成績(jī)會(huì)明顯落后于班上同齡兒童。四、注意缺陷多動(dòng)癥兒童的影響因素

注意缺陷多動(dòng)兒童的影響因素主要有遺傳、腦損傷、大腦執(zhí)行功能的發(fā)展性損傷和社會(huì)環(huán)境因素。1．遺傳因素遺傳在注意缺陷多動(dòng)兒童的影響因素中起著重要作用?；蜓芯勘砻?，超過(guò)80%的注意缺陷多動(dòng)兒童到成年后仍然無(wú)法康復(fù)。（August,Stewart,Holmes）。注意缺陷多動(dòng)兒童的家庭成員中有類似癥狀出現(xiàn)（Sharp,McQuillin,&Gurling,2009）。29%的家長(zhǎng)如果是注意缺陷多動(dòng)，他們的孩子會(huì)遺傳。父母有注意缺陷多動(dòng)癥，大約57%的兒童也會(huì)被診斷為注意缺陷多動(dòng)癥，這些孩子中30%-35%的兄弟姐妹也會(huì)遺傳到注意缺陷多動(dòng)癥。單卵雙胎同時(shí)患ADHD幾乎為100%，而雙卵雙胎兒同時(shí)患病只有10%-20%。2．輕度腦損傷因素2004年美國(guó)心理健康國(guó)家委員會(huì)公布注意缺陷多動(dòng)兒童可能是輕度腦損傷、外傷或機(jī)能失調(diào)導(dǎo)致。母孕期的營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙、酗酒等不良嗜好、疾病、接受X線照射、分娩期早產(chǎn)、難產(chǎn)、缺氧窒息。3．兒童自身的動(dòng)機(jī)水平動(dòng)機(jī)水平影響注意缺陷多動(dòng)兒童完成某些作業(yè)任務(wù)或日常表現(xiàn)。任務(wù)情境越來(lái)越有趣,兒童等待的時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)。4．社會(huì)環(huán)境因素父母受教育程度與注意缺陷多動(dòng)兒童有關(guān)。環(huán)境污染也容易導(dǎo)致注意缺陷多動(dòng)兒童癥狀的發(fā)生。文化偏見(jiàn)也是導(dǎo)致注意缺陷多動(dòng)癥的可能原因。第二節(jié)注意缺陷多動(dòng)癥兒童的學(xué)習(xí)

ADHD早期干預(yù)需要遵循以下原則（1）教學(xué)程序和規(guī)則必須簡(jiǎn)明扼要，并且經(jīng)常通過(guò)直觀的形式呈現(xiàn)給兒童；（2）成人對(duì)兒童行為的反饋必須迅速及時(shí)；（3）成人對(duì)注意缺陷兒童的反饋頻率要比普通兒童的更高；（4）成人對(duì)注意缺陷兒童的反饋形式要比普通兒童更多樣化；（5）成人必須給予注意缺陷兒童適當(dāng)、多樣的激勵(lì)；（6）成人給予注意缺陷兒童的刺激強(qiáng)化必須變化多樣；（7）教師必須提前制定好計(jì)劃，特別是活動(dòng)間過(guò)度環(huán)節(jié)時(shí)間段的轉(zhuǎn)換內(nèi)容與形式等計(jì)劃，這樣兒童才能夠知道或理解即將進(jìn)行的活動(dòng)內(nèi)容。注意缺陷多動(dòng)癥兒童的學(xué)習(xí)有其特殊性，主要包括:積極行為支持環(huán)境控制適宜行為學(xué)習(xí)一、積極行為支持

積極行為支持（PositiveBehaviorSupport）是一種行為管理策略，它包括支持兒童學(xué)習(xí)適宜行為的一系列方法，這些行為能幫助兒童在學(xué)校、家庭和團(tuán)體中獲得成功感。建立清楚的教師期望和一致的行為限制要求；清楚陳述靜坐、談話和互動(dòng)的班級(jí)規(guī)則；使用視覺(jué)和非語(yǔ)言的線索間接指導(dǎo)兒童的行為；即時(shí)反饋兒童的行為；使用變化的積極強(qiáng)化物。二、環(huán)境控制

設(shè)立一個(gè)集中的組織中心；保持最小的噪音量；減少感覺(jué)過(guò)度的刺激源。三、適應(yīng)行為的學(xué)習(xí)

1.基于兒童的需要設(shè)計(jì)兒童的不同活動(dòng)內(nèi)容注意缺陷兒童可能有以下需要：任務(wù)分析；每個(gè)步驟完成的時(shí)間比普通兒童要長(zhǎng)；每步完成時(shí)兒童需要即時(shí)的反饋；任務(wù)間要有間歇的休息停頓。2.為每個(gè)兒童制定小組和個(gè)別活動(dòng)的日程表利用海報(bào)、計(jì)劃表、表格和個(gè)別化日程表等形式；利用可視化的日程表；使用有顏色的即時(shí)貼和商標(biāo)寫上這些日程安排。3.當(dāng)兒童需要時(shí)與兒童互動(dòng)并提供指導(dǎo)4.使用近距離的身體控制第三節(jié)注意缺陷多動(dòng)癥兒童的學(xué)習(xí)訓(xùn)練一、案例一（一）個(gè)案簡(jiǎn)況小A是一位小學(xué)二年級(jí)的男生，8歲。與同學(xué)相處時(shí)經(jīng)常發(fā)生沖突，表現(xiàn)出攻擊性強(qiáng)，沖動(dòng)、任性等個(gè)性特點(diǎn)。集體游戲過(guò)程中不能耐心等待，常常因未達(dá)到滿意而與同學(xué)打架。不能遵守課堂秩序和學(xué)校規(guī)章制度，常常玩弄手指和學(xué)具，在座位上喋喋不休講個(gè)不停或是發(fā)出怪聲。（二）學(xué)習(xí)訓(xùn)練1.建立咨詢關(guān)系

2.矯正錯(cuò)誤認(rèn)知

目的地給他講故事學(xué)會(huì)檢查自身的不對(duì)克服情緒沖動(dòng)、任性的毛病細(xì)心傾聽(tīng)他的意見(jiàn)3.強(qiáng)化行為（1）游戲法：

（2）代幣制（3）角色扮演法

4.恰當(dāng)宣泄消極情緒

（1）大聲宣泄法

（2）體育鍛煉法

5.家庭輔導(dǎo)

（三）訓(xùn)練效果經(jīng)過(guò)近六個(gè)月的跟蹤輔導(dǎo)自控能力明顯增強(qiáng)，注意力集中時(shí)間有所延長(zhǎng)，其上課離座行為有所減少，攻擊性行為有所緩解，促進(jìn)了良好人際關(guān)系的發(fā)展，提高了學(xué)習(xí)適應(yīng)性水平。二、案例二（一）個(gè)案簡(jiǎn)況彼得，4歲男孩，獨(dú)生子女，單親家庭，由母親撫養(yǎng)長(zhǎng)大，母親是一名營(yíng)業(yè)顧問(wèn)，孩子從小沒(méi)見(jiàn)過(guò)父親，沒(méi)有明顯的病史，沒(méi)有明顯的發(fā)展性重要問(wèn)題。目前在一個(gè)私立的，小學(xué)校已經(jīng)是學(xué)前班第二年，從早晨到中午共四個(gè)小時(shí)在學(xué)前班。班級(jí)有14名同學(xué)，2個(gè)教師，1個(gè)助理。社區(qū)還給孩子配有特殊教育巡回教師。1.階段1：家長(zhǎng)-幼兒互動(dòng)模式的早期干預(yù)彼得和母親參加了10周的家長(zhǎng)-幼兒互動(dòng)模式早期干預(yù)的會(huì)議。在第一次會(huì)議中，家長(zhǎng)—幼兒互動(dòng)模式的第一階段是母親學(xué)習(xí)“兒童導(dǎo)向的互動(dòng)”（簡(jiǎn)稱CDI）。這個(gè)階段要求家長(zhǎng)在游戲活動(dòng)中區(qū)別對(duì)待幼兒的行為，這些行為包括適宜正確的行為、忽略破壞行為、忽略非危險(xiǎn)性行為。早期干預(yù)會(huì)議包括輔導(dǎo)和評(píng)估彼得和母親的互動(dòng)技能。第三次早期干預(yù)會(huì)議，當(dāng)媽媽忽略其破壞行為時(shí)，彼得很快投入到積極行為之中。彼得母親逐漸熟悉了兒童導(dǎo)向的互動(dòng)，她開始學(xué)習(xí)“家長(zhǎng)導(dǎo)向的互動(dòng)”（簡(jiǎn)稱PDI）?！芭既缓蠊ā钡氖褂?.階段2：基于學(xué)校的行為管理第