一例老年支擴伴感染患者病例討論培訓課件

內(nèi)容提要患者病史摘要分析討論點討論點分析1231一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025患者病史摘要基本信息：患者，男性，84歲。主訴：反復咳嗽、咳痰、氣喘70年，再發(fā)加

重一月。2一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者70余年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復咳嗽、咳痰，每年發(fā)作約1-2次，多于勞累后發(fā)作，近幾年出現(xiàn)活動后氣喘，此次發(fā)病于一月前，患者因感冒出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰，痰量多，伴有鼻塞、流涕，有胸悶、胸痛，無發(fā)熱，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無午后潮熱，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸。患者于就診于歐陽社區(qū)衛(wèi)生服務中心，查血常規(guī)：WBC:10.2*10^9/l,CRP:22mg/l,Hb:94g/l.予以“頭孢替安”治療4天，無明顯效果，11.19就診于我院門診，查胸部CT：雙肺各葉支氣管擴張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫。縱隔多發(fā)淋巴結顯示。雙側胸膜增厚。主動脈硬化。今為進一步診治，收治入院。

3一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025既往史患者有類風關病史4年，否認既往高血壓病、糖尿病史。否認乙肝、傷寒、結核等傳染病史。3次因腸梗阻行手術治療，術中進行輸血1次，目前長期中藥調(diào)理。70年前因闌尾炎行闌尾切除術。1996年因視網(wǎng)膜脫落行手術。20多年前因骨折行股骨頸手術。有青霉素過敏史，否認其他藥物及食物過敏史。無煙酒不良嗜好4一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025體格檢查查體：T36.2℃P80次/分R18次/分Bp150/90mmHg神志清，精神欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)可，體型消瘦，步入病房，查體合作。雙側胸廓對稱，呼吸運動正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。脊柱側彎明顯，雙手掌指關節(jié)、指間關節(jié)畸形明顯，雙下肢無浮腫。杵狀指（-）。5一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025輔助檢查胸部CT：雙肺各葉支氣管擴張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫。縱隔多發(fā)淋巴結顯示。雙側胸膜增厚。主動脈硬化。胸部CT：檢查所見雙肺氣腫，肺紋理紊亂、模糊。雙肺各葉支氣管擴張，以左肺下葉為重，伴斑片狀實變影。雙肺未見支氣管狹窄；縱隔可見多發(fā)淋巴結顯示。雙側葉間胸膜、肋胸膜增厚。心影及縱隔內(nèi)未見異常密度影。主動脈管壁鈣化。胸廓前后徑加大。

檢查結論：雙肺各葉支氣管擴張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫?？v隔多發(fā)淋巴結顯示。雙側胸膜增厚。主動脈硬化。

6一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025輔助檢查床旁胸片：雙側胸廓對稱。氣管及縱隔居中。雙側肺門結構未見異常，雙肺紋理分布紊亂，雙肺散在斑片影，左下肺野呈卷發(fā)樣改變。心臟未見異常。主動脈結鈣化。胸膜未見異常。雙側肋膈角銳利，膈面光整。檢查結論：雙肺支氣管擴張伴感染，請結合臨床。主動脈硬化。7一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025入院診斷入院診斷：支氣管擴張伴感染；類風濕性關節(jié)炎診療計劃：1.完善各項相關檢查：三大常規(guī)，痰培養(yǎng)、痰濃縮找抗酸桿菌，CRP，心電圖等。2.頭孢噻肟（凱福隆）抗炎、氨溴索（沐舒坦）化痰、布地奈德+復方異丙托溴銨霧化吸入治療。3.其他對癥及支持治療。8一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025病程錄2012-11-21

首次病程記錄患者一般狀況可，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音?；颊呤鲎罄卟刻弁础３跏贾委煼桨福?西樂葆)塞來昔布鹽酸氨溴索片頭孢噻肟鈉注射劑1g*1支2g每日兩次8,1711.21-11.26復方異丙托溴銨吸入用布地奈德混懸液2mg每日兩次8,1712.21-12.269一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025心超：主動脈瓣鈣化，EF55%。加用阿奇霉素片患者訴納差、訴有惡心不適，予胃復安對癥處理后好轉(zhuǎn).尿液分析：紅細胞：+，白細胞：2-3，尿隱血：+3，尿葡萄糖：+-，尿蛋白：++予甲羥孕酮片口服，帕尼培南倍他米隆（克倍寧）1.0gbid抗感染治療。10一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025血細胞分析(五分類）白細胞：7.40(*109/L)，血紅蛋白：86.00(g/L)，血小板：257.00(*109/L)，中性粒細胞比率：79.70(%)。CRP：7.7(mg/L)。鉀：5.90(mmol/L)，肌酐：196(umol/L)，尿素：11.1(mmol/L)，總蛋白：61.4(g/L)，白蛋白：23.6(g/L)，血清前白蛋白：222.5(mg/L)，患者血鉀高予呋塞米利尿，并予急查心電圖：竇性心律、房性早搏?；颊呒◆?，考慮腎功能不全，帕尼培南倍他米隆減量1.0gbid→0.5gqd。同時患者低白蛋白血癥，予申請人體白蛋白靜滴。11一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025患者咳嗽、咳痰減輕，目前仍訴有納差、惡心、嘔吐不適。鈉：126.00(mmol/L)，鉀：5.49(mmol/L)加用降鉀樹脂（聚磺苯乙烯）降低血鉀，加用絡活喜（苯磺酸氨氯地平）降血壓?；颊攥F(xiàn)一般狀況好轉(zhuǎn)，體溫平。停用靜脈抗菌素，改用左氧氟沙星0.5g口服。白蛋白10g靜滴，改善患者營養(yǎng)狀況。12一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025出院帶藥患者一般情況可，體溫平，咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，四肢乏力及活動后氣促等癥狀好轉(zhuǎn)，查體：BP：135/70mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。出院帶藥：1)

(速力菲)琥珀酸亞鐵片0.1g/片每日3次每次2片

2）（可樂必妥片)左氧氟沙星0.5g/片每日1次每次1片3)

(沐舒坦片)鹽酸氨溴索片30mg/片每日3次每次1片4）（奧克）奧美拉唑20mg/片每日1次每次1片

5）（絡活喜）氨氯地平

5mg/片每日1次每次1片13一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025抗菌素調(diào)整方案11.2111.2812.612.1411.2411.2211.26頭孢噻肟2.0gbid阿奇霉素250mgpo停阿奇霉素停頭孢噻肟換克倍寧1.gbid克倍寧劑量調(diào)0.5gqd停克倍寧左氧0.5gpoqd左氧0.5gpo出院克倍寧：帕尼培南倍他米隆14一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025其他合并用藥第15

頁氨溴索片30mgtidpo復方異丙托溴銨2.5ml（含0.5mg異丙托溴銨和3mg沙丁胺醇）霧化bid布地奈德2mg霧化吸入bid全程應用氨氯地平（絡活喜）5mgqd(8)甲羥孕酮250mgqd（17）po11.26-奧美拉唑膠囊20mgqd（8）po11.28-白蛋白10g靜滴止疼藥止咳化痰平喘抗高血壓藥

其他15一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/202516一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025病史小結住院日期2012.11.21-2012.12.14住院天數(shù)23天入院診斷：支氣管擴張伴感染；類風濕性關節(jié)炎出院診斷： 支氣管擴張癥伴感染 高血壓病 慢性腎功能不全 中度貧血 類風濕關節(jié)炎 肝囊腫 膽囊結石膽囊炎 前列腺增生伴鈣化17一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025分析討論點？1.患者初始治療方案合理性分析抗感染治療的選擇？2.患者27日出現(xiàn)腎功下降，27.28兩天都使用呋塞米，呋塞米能否使用？腎功降低患者用藥注意事項？3.甲羥孕酮作用請大家列舉超適應癥用藥？18一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025分析支氣管擴張（bronchiectasis）是指近端中等大小支氣管由于管壁的肌肉和彈性成分的破壞，導致其管腔形成異常的、不可逆性擴張、變形。支氣管擴張的病因和發(fā)病機制：①支氣管-肺組織感染（嬰幼兒支擴最常見的病因）②支氣管阻塞③支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素。④全身性疾病。類風濕性關節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，人免疫缺陷病毒感染等疾病可以同時伴有支氣管擴張。19一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025支擴臨床表現(xiàn)1.慢性咳嗽，大量膿痰，與體位有關2.反復咳血3.反復感染遷延不愈4.慢性感染中毒癥狀20一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025支擴治療原則是控制感染，保持引流通暢，必要時手術治療。內(nèi)科治療：戒煙，避免受涼，加強營養(yǎng)，糾正貧血，增強體質(zhì)，預防呼吸道感染。保持呼吸道引流通暢祛痰藥：可選用溴己新8-16mg或鹽酸氨溴索30mg，每天3次支氣管舒張藥：部分患者由于支氣管反應性增高或炎性的刺激，可出現(xiàn)支氣管痙攣，影響痰液排出。體位引流纖維支氣管鏡吸痰控制感染21一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025支擴主要致病菌支擴患者處于終生帶菌狀態(tài)，當機體免疫力低下或者細菌致病力強時就會發(fā)生感染。全球4個支擴臨床研究中心分離出穩(wěn)定期支擴患者最常見的致病菌依次是流感嗜血桿菌(占29％～42％)、銅綠假單胞菌(占13％～31％)、肺炎鏈球菌(占6％～13％)。早期支擴在急性加重時的病原菌多以流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌常見，也可以分離到腸桿菌科細菌和葡萄球菌，膿痰的增多與呼吸道致病菌負荷量增加有關。晚期支擴或反復抗生素使用后，常出現(xiàn)假單胞菌屬特別是銅綠假單胞菌的感染，一旦出現(xiàn)，則很難清除。朱硯萍,瞿介明.支氣管擴張癥的抗生素治療.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2007,6（3）161-16322一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025對銅綠有效的抗菌素根據(jù)我國CAP指南：對具有銅綠假單胞菌感染危險因素的患者，治療方案如下1.具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌素+大環(huán)內(nèi)酯類，必要時聯(lián)合氨基糖苷類（慶大霉素，阿米卡星，妥布霉素）。2.具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌素+喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）3.靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷類具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗菌素：頭孢他啶，頭孢吡肟，頭孢哌酮/舒巴坦，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林舒巴坦。23一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025抗菌素劑量-美國舒普深3.0gbid；左氧氟沙星0.5gqd；環(huán)丙沙星0.4gq12h；哌拉西林舒巴坦（一般4：1制劑，舒巴坦最大劑量為4g）哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h或者q12h美國2005《醫(yī)院獲得性肺炎肺炎治療指南》中國感染與化療雜志2006.（6）624一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025我國原用分期與國際通用分期的比較我國對慢性腎功能不全的分期K/DOQI對慢性腎臟病的分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)

1正?！?0代償期50~802腎功能輕度下降60～89失代償期25~503腎功能中度下降30～59腎衰竭期10~254腎功能重度下降15～29尿毒癥期<105腎衰竭<15或透析本例老年患者GfR按照修正的MDRD公式計算得到的值為37.23，屬于失代償期。25一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025帕尼培南倍他米隆-克倍寧帕尼培南的抗菌譜與亞胺培南相同，對銅綠的體外抗菌活性為亞胺培南1/4，倍他米隆減少該藥在腎臟的積聚，減輕帕尼培南對腎臟的毒性。中樞副作用比亞胺培南小。在腎功不全的患者中應用帕尼培南應該適當減少劑量延長給藥時間。說明書只有說半衰期延長，但是未給出具體的調(diào)整方案。26一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025左氧氟沙星劑量調(diào)整左氧氟沙星在體內(nèi)組織中分布廣泛，其消除相半衰期（t1/2?）為6～8小時。左氧氟沙星主要是通過腎臟排泄，約70%在24小時內(nèi)隨尿液排出。腎功能減退的患者左氧氟沙星腎清除率（CL）下降，消除相半衰期（t1/2?）延長，為避免藥物蓄積，應進行劑量調(diào)整。血液透析和連續(xù)腹膜透析（CAPD）不影響左氧氟沙星從體內(nèi)排除。本例患者未進行減量。27一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025甲羥孕酮作用適應癥:可用于月經(jīng)不調(diào)，功能性子宮出血及子宮內(nèi)膜異位癥等。還可用于晚期乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌。甲羥孕酮是一種人工合成的具有促進蛋白質(zhì)固化作用的孕激素，研究發(fā)現(xiàn)甲羥孕酮對非激素敏感性腫瘤能改善食欲、增加體質(zhì)量，促進蛋白固化、改善腫瘤患者惡病質(zhì)作用。此處應用：增加食欲。屬于超適應癥用藥。臨床中經(jīng)常碰到超說明書用藥的情況。處理方法？28一例老年支擴伴感染患者病例討論1/23/2025藥物監(jiān)護點1藥物劑量使用時間監(jiān)護點頭孢噻肟2.0gbidivgt11.21-11.26過敏阿奇霉素250mgqdpo11.22