中心靜脈置管并發(fā)癥預(yù)防及處理

中心靜脈置管并發(fā)癥的防止及處理中心靜脈置管適應(yīng)癥和禁忌癥重要用途監(jiān)測中心靜脈壓，用于判斷循環(huán)容量和心功能指導(dǎo)靜脈輸液、給藥、進(jìn)行循環(huán)支持靜脈高營養(yǎng)治療經(jīng)靜脈抽血、抽空氣、急癥血液透析插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管測肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）、心排量安頓起搏器適應(yīng)癥多種嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、重大手術(shù)、循環(huán)衰竭、大量輸血輸液、需長時(shí)間輸液及腸外營養(yǎng)支持等等禁忌癥下述狀況請慎用收縮血壓>200mmHg凝血功能障礙上腔靜脈梗阻或損傷嚴(yán)重呼吸困難、肺氣腫或肺尖有肺大泡有氣胸、血胸或頸部已經(jīng)有血腫頸部手術(shù)穿刺部位有感染病人躁動(dòng)不配合或無法保持有效體位極度消瘦或肥胖頸部靜脈解剖中心靜脈穿刺常見途徑頸內(nèi)靜脈（前路、中路、后路）鎖骨下靜脈（鎖骨上和鎖骨下）頸外靜脈（進(jìn)入鎖骨下靜脈呈銳角且有靜脈瓣）其他靜脈（股靜脈、大隱靜脈、貴要靜脈）常見并發(fā)癥（防止及處理）經(jīng)皮穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管是盲目性的操作，創(chuàng)傷性損害又難完全防止。一旦操作失誤或管理不妥，會(huì)導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至致命。據(jù)記錄，中心靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率在15%左右，發(fā)生率最高是感染（5-26%），另一方面是血栓形成（2-26%），機(jī)械損傷如血腫、血胸及氣胸發(fā)生率較低（5-19%），最低是空氣栓塞。心包填塞70%發(fā)生在置管后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，死亡率78%。臨床體現(xiàn)：突發(fā)紫紺，面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后或上腹部疼痛、呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、心動(dòng)過速、心音低遠(yuǎn)。處理：①立即中斷輸液②減少輸液袋高度，運(yùn)用重力盡量吸出心包內(nèi)血液或積液，并慢慢拔出導(dǎo)管。③病情未緩和，考慮做心包穿刺并嚴(yán)密觀測病情防止：合適硬度導(dǎo)管，導(dǎo)管置入不要過深，嚴(yán)格固定防止移動(dòng)，常常回抽觀測有無回血，有懷疑造影氣胸常見并發(fā)癥（鎖骨下發(fā)生率2%-10%）臨床體現(xiàn)：當(dāng)穿刺難度大，穿刺后患者出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音減低。處理：嚴(yán)重時(shí)胸腔閉式引流，正壓通氣時(shí)注意張力性氣胸。防止：選擇更好的穿刺途徑（頸內(nèi)靜脈），咳嗽病人要注意，穿刺防止過深。血胸、水胸穿刺過程將靜脈或鎖骨下動(dòng)脈扯破或穿透，同步又刺破胸膜。臨床體現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)較慢，但伴隨輸液量增長或出血較多，患者會(huì)出現(xiàn)胸悶胸痛，呼吸困難。處理：一旦明確，因立即拔出導(dǎo)管并胸腔閉式引流，胸片有助于診斷。防止：穿刺不順利，置管有阻力或液體不暢通，不要強(qiáng)行置管或擠壓輸液?？諝馑ㄈＴ谌∠伦⑸淦?，準(zhǔn)備置入導(dǎo)絲前1-2秒內(nèi)有大量空氣經(jīng)穿刺針進(jìn)入血管。試驗(yàn)證明當(dāng)壓差有5cmH2O時(shí)，14G針孔每秒可以進(jìn)入100ml空氣，足以致命。臨床體現(xiàn)：多數(shù)患者起病急驟，忽然出現(xiàn)煩躁不安，極度恐驚，呼吸困難，紫紺，劇烈的胸、背部疼痛，心前區(qū)壓抑感，并迅速陷入嚴(yán)重休克狀態(tài)。體檢時(shí)?；颊叩拿}搏細(xì)弱、甚至觸不到；血壓下降，甚至難以測出。處理及防止：立即頭低腳高左側(cè)臥位，可以從頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管回抽血液，吸氧或高壓氧治療。防止最重要就是穿刺體位要頭低位（心功能不全病人慎用），使用封閉導(dǎo)絲置入裝置（藍(lán)空針或Y型接頭）血腫穿刺過程損傷動(dòng)脈幾率8.5%-23%臨床體現(xiàn)：頸部腫脹，嚴(yán)重時(shí)氣管移位壓迫氣管，患者出現(xiàn)呼吸困難，長時(shí)間壓迫也許導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷。處理：發(fā)現(xiàn)誤傷動(dòng)脈，立即退針并持續(xù)壓迫不小于5min。嚴(yán)重影響呼吸時(shí)，要維持氣道暢通必要時(shí)緊急氣管插管。防止：熟悉解剖，穿刺防止過深，逐漸進(jìn)針（保持負(fù)壓），不要一步到位。已經(jīng)誤傷動(dòng)脈時(shí)，原則上放棄該部位的穿刺，不要反復(fù)穿刺，可考慮頸外靜脈途徑。感染導(dǎo)管留置時(shí)間過長可引起血栓性靜脈炎，導(dǎo)管尖細(xì)菌培養(yǎng)陽性率0-39.8%，與操作者無菌技術(shù)及反復(fù)穿刺有有關(guān)性。中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)感染是指導(dǎo)管所致全身或局部感染的統(tǒng)稱，占醫(yī)院感染60％以上。臨床體現(xiàn)及處理：當(dāng)出現(xiàn)不明原因寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高，局部壓痛和炎癥，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管并作培養(yǎng)。防止：無菌操作，提高穿刺成功率，每日局部消毒更換敷貼。導(dǎo)管有關(guān)性血栓總發(fā)生率在2-26%，股靜脈置管血栓發(fā)生率在21.5%，鎖骨下是1.9%，頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生率是鎖骨下的四倍。最新的數(shù)據(jù)顯示，中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生率比我們想象的要高。在不同人群因危險(xiǎn)原因是不一樣的。在血液系統(tǒng)疾病患者中，中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生率為74％，而在一般成年癌癥患者其發(fā)生率為30％～60％，小朋友的發(fā)生率則為50。中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生率盡管高得驚人，不過以無臨床癥狀為主，有臨床癥狀的平均為5％，甚至更低，而深靜脈血栓最危急的并發(fā)癥一肺栓塞的發(fā)生率也低，不過尸檢中肺栓摩卻高達(dá)50％。有報(bào)道的因?qū)Ч苎ㄐ纬伤劳龅牟±苍絹碓蕉?。臨床體現(xiàn)：中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)性深靜脈血栓形成約有95％為無臨床癥狀，僅5％有臨床癥狀，如出現(xiàn)疼痛，輸液不暢通，甚至堵塞。發(fā)生肺栓塞的為有癥狀的15％～25％，體現(xiàn)為胸悶，胸痛，不名原因呼吸困難，暈厥，煩躁不安甚至頻死感，咳嗽心悸。查體：呼吸急促，發(fā)紺，可聞及哮鳴音或濕啰音，可有肺不張的癥狀。處理：對于管內(nèi)血栓提議頻繁用少許的生理鹽水，肝素(肝素鈉制止中心靜脈導(dǎo)管堵塞的作用是一定的)或尿激酶輕輕沖洗導(dǎo)管，然后盡量往外抽吸，不可強(qiáng)行沖管，以免發(fā)生松脫的血拴進(jìn)入靜脈形成血管栓塞，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究表明當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生管腔血栓完全堵塞導(dǎo)管時(shí)，可以用0.4單位瑞替普酶浸潤血栓，研究發(fā)目前：30min，60min，90min，120min的累積導(dǎo)管再通率為66.9%，88.5%，94.7%，94.7%。防止：首先應(yīng)選擇對的的穿刺途徑以及導(dǎo)管的大小和型號，嚴(yán)格遵照無菌操作原則，純熟的穿刺技術(shù)可減少穿刺的次數(shù)以減少血栓形成的發(fā)生率。穿刺成功后，輸液，抽血的前后都應(yīng)當(dāng)使用少許肝素生理鹽水沖管，雖然這樣做司以減少導(dǎo)管功能性障礙的發(fā)生率，不過并不能減少血管外深靜脈血栓形成的發(fā)生率抽取稀肝素水5ml正壓封管，封管液余1ml時(shí)邊推邊退針，以保持管內(nèi)正壓，防止導(dǎo)管末端形成血栓。當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生部分阻塞時(shí)，可采用尿激酶1000u／ml3～5ml封管3～5h，待血塊松動(dòng)后用力回抽，切忌將血栓推入血管內(nèi)。采用雙腔管時(shí)，因1次封管抗凝作用僅可持續(xù)12h左右，因此兩個(gè)管頭要交叉使用以減少血凝。其他并發(fā)癥：臂叢神經(jīng)損傷，心律失常，導(dǎo)管扭曲打折、斷裂。發(fā)生率低，與操作者的不規(guī)范操作有一定關(guān)系，可以防止。目前，多數(shù)機(jī)械損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥重要與頸內(nèi)靜脈穿刺的盲目性有極大關(guān)系，也是導(dǎo)致醫(yī)