醫(yī)療服務(wù)協(xié)議合同范本

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議合同范本合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________一、總則1.合同背景本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議合同（以下簡(jiǎn)稱“本合同”）由甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和乙方（患者）共同簽署，旨在明確雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)利和義務(wù)，保證乙方能夠獲得優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.定義與解釋（1）“醫(yī)療服務(wù)”指甲方依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供的診斷、治療、護(hù)理等各項(xiàng)醫(yī)療相關(guān)服務(wù)。（2）“醫(yī)療記錄”指甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中形成的病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等相關(guān)資料。二、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.服務(wù)項(xiàng)目（1）甲方將根據(jù)乙方的病情和需求，為其提供包括但不限于門診診療、住院治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。（2）具體的服務(wù)項(xiàng)目將根據(jù)乙方的實(shí)際情況，由甲方的專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和確定，并在醫(yī)療記錄中予以詳細(xì)記錄。2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（1）甲方將按照國(guó)家和地方的相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范以及甲方的內(nèi)部管理制度，為乙方提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。（2）甲方的醫(yī)護(hù)人員將具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和技能，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。三、雙方的權(quán)利和義務(wù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)（1）權(quán)利甲方有權(quán)根據(jù)乙方的病情和需求，制定合理的治療方案，并要求乙方配合治療。甲方有權(quán)按照本合同的約定，向乙方收取相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。（2）義務(wù)甲方應(yīng)當(dāng)為乙方提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，尊重乙方的知情權(quán)和隱私權(quán)。甲方應(yīng)當(dāng)向乙方如實(shí)告知病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息，解答乙方的疑問。甲方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。甲方應(yīng)當(dāng)妥善保管乙方的醫(yī)療記錄，未經(jīng)乙方同意，不得擅自公開或泄露。2.患者的權(quán)利和義務(wù)（1）權(quán)利乙方有權(quán)了解自己的病情和治療方案，有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋和說明。乙方有權(quán)選擇是否接受甲方提出的治療方案，有權(quán)在治療過程中提出合理的建議和意見。乙方有權(quán)要求甲方保護(hù)自己的隱私權(quán)，未經(jīng)乙方同意，不得將其個(gè)人信息和醫(yī)療記錄泄露給第三方。（2）義務(wù)乙方應(yīng)當(dāng)如實(shí)向甲方提供自己的病情和病史等相關(guān)信息，不得隱瞞或謊報(bào)。乙方應(yīng)當(dāng)配合甲方的治療，遵守醫(yī)囑，按時(shí)服藥、接受檢查和治療。乙方應(yīng)當(dāng)按照本合同的約定，及時(shí)向甲方支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。乙方應(yīng)當(dāng)尊重甲方的醫(yī)護(hù)人員，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不得干擾醫(yī)院的正常秩序。四、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用1.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（1）甲方的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用將按照國(guó)家和地方的相關(guān)規(guī)定以及甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收取。（2）甲方將向乙方提供詳細(xì)的收費(fèi)清單，包括服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)價(jià)單位等內(nèi)容。2.支付方式（1）乙方可以選擇以下支付方式：現(xiàn)金、支票、銀行卡、支付、支付等。（2）乙方應(yīng)當(dāng)在接受醫(yī)療服務(wù)前，按照甲方的要求支付相應(yīng)的預(yù)付款。在治療結(jié)束后，乙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。3.費(fèi)用調(diào)整（1）如因醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的增加、變更或其他原因?qū)е沦M(fèi)用發(fā)生變化，甲方應(yīng)當(dāng)提前告知乙方，并說明費(fèi)用調(diào)整的原因和依據(jù)。（2）乙方如對(duì)費(fèi)用調(diào)整有異議，有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋和說明。如雙方無法達(dá)成一致，可按照本合同的爭(zhēng)議解決條款進(jìn)行處理。五、醫(yī)療服務(wù)的提供與安排1.服務(wù)時(shí)間與地點(diǎn)（1）甲方的服務(wù)時(shí)間為：周一至周日，上午______至下午______。法定節(jié)假日的服務(wù)時(shí)間將根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，并提前通知乙方。（2）甲方的服務(wù)地點(diǎn)為：____________________。2.預(yù)約與掛號(hào)（1）乙方可以通過以下方式進(jìn)行預(yù)約和掛號(hào)：電話預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)等。（2）乙方應(yīng)當(dāng)按照甲方的要求，提供準(zhǔn)確的個(gè)人信息和病情描述，以便甲方進(jìn)行合理的安排。（3）如乙方需要取消預(yù)約或掛號(hào)，應(yīng)當(dāng)提前通知甲方，否則可能會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的費(fèi)用。3.診斷與治療流程（1）乙方在到達(dá)醫(yī)院后，應(yīng)當(dāng)先到掛號(hào)處進(jìn)行掛號(hào)，然后按照導(dǎo)醫(yī)的指引，到相應(yīng)的科室就診。（2）醫(yī)生將對(duì)乙方進(jìn)行詳細(xì)的問診、體格檢查和必要的輔助檢查，以明確診斷。（3）根據(jù)診斷結(jié)果，醫(yī)生將為乙方制定合理的治療方案，并向乙方進(jìn)行詳細(xì)的解釋和說明。（4）乙方如同意治療方案，應(yīng)當(dāng)在相關(guān)文件上簽字確認(rèn)。乙方將按照醫(yī)生的要求，進(jìn)行相應(yīng)的治療。（5）在治療過程中，醫(yī)生將根據(jù)乙方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。如乙方對(duì)治療方案有異議，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通。六、醫(yī)療記錄與隱私保護(hù)1.醫(yī)療記錄的管理（1）甲方將為乙方建立完整的醫(yī)療記錄，包括病歷、檢查報(bào)告、診斷證明、治療方案等。（2）醫(yī)療記錄將由甲方的專人進(jìn)行管理，保證其真實(shí)性、完整性和保密性。（3）乙方有權(quán)查閱自己的醫(yī)療記錄，但應(yīng)當(dāng)按照甲方的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。2.患者隱私保護(hù)（1）甲方將嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)乙方的隱私權(quán)。未經(jīng)乙方同意，甲方不得將乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療記錄泄露給第三方。（2）甲方將采取必要的措施，保證醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所的安全性和保密性，防止乙方的隱私信息被泄露。（3）如乙方發(fā)覺自己的隱私權(quán)受到侵犯，有權(quán)向甲方提出投訴和要求賠償。七、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知（1）甲方將在治療前，向乙方如實(shí)告知治療過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。（2）甲方將根據(jù)乙方的病情和治療方案，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率和嚴(yán)重程度，并向乙方進(jìn)行詳細(xì)的解釋和說明。（3）乙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真聽取甲方的風(fēng)險(xiǎn)告知，了解治療過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，并在知情同意書上簽字確認(rèn)。2.責(zé)任承擔(dān)與豁免（1）如因甲方的過錯(cuò)導(dǎo)致乙方的人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失，甲方將承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（2）如因不可抗力、乙方自身的原因或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е乱曳降娜松頁(yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。（3）在治療過程中，如乙方不遵守醫(yī)囑或拒絕配合治療，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方不承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。八、合同的變更與解除1.變更的條件與程序（1）本合同的任何變更均需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。（2）如因法律法規(guī)的變更或其他不可抗力因素導(dǎo)致本合同的部分條款無法履行，雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。2.解除的條件與程序（1）雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。（2）如乙方未按照本合同的約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，甲方有權(quán)解除本合同，并要求乙方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。（3）如甲方未按照本合同的約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，乙方有權(quán)解除本合同，并要求甲方退還已支付的費(fèi)用及賠償相應(yīng)的損失。九、違約責(zé)任1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任（1）如甲方未按照本合同的約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于重新提供服務(wù)、退還已支付的費(fèi)用、賠償乙方的損失等。（2）如甲方違反本合同的約定，泄露乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療記錄，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于停止侵權(quán)行為、消除影響、賠償乙方的損失等。2.患者的違約責(zé)任（1）如乙方未按照本合同的約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于支付逾期利息、支付違約金等。（2）如乙方違反本合同的約定，干擾醫(yī)院的正常秩序，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于停止侵權(quán)行為、消除影響、賠償甲方的損失等。十、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決（1）雙方在履行本合同過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)首先通過友好協(xié)商解決。（2）協(xié)商應(yīng)當(dāng)在雙方提出爭(zhēng)議后的______日內(nèi)進(jìn)行，如協(xié)商不成，可按照本合同的其他爭(zhēng)議解決條款進(jìn)行處理。2.仲裁或訴訟（1）如雙方協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁，或向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。（2）仲裁或訴訟的費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。十一、通知與送達(dá)1.通知的方式與要求（1）雙方之間的任何通知或通訊應(yīng)當(dāng)以書面形式進(jìn)行，并通過以下方式送達(dá)：郵寄、傳真、郵件等。（2）通知的送達(dá)地址以本合同中雙方約定的地址為準(zhǔn)。如一方變更地址，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知對(duì)方，否則視為通知已經(jīng)送達(dá)。2.送達(dá)的認(rèn)定（1）如通知以郵寄方式送達(dá)，以郵件簽收之日視為送達(dá)之日；如郵件被退回，以郵件退回之日視為送達(dá)之日。（2）如通知以傳真方式送達(dá)，以傳真發(fā)送成功的報(bào)告日視為送達(dá)之日。（3）如通知以郵件方式送達(dá)，以郵件發(fā)送成功的日期視為送達(dá)之日。十二、其他條款1.不可抗力（1）如因不可抗力導(dǎo)致本合同無法履行或部分無法履行，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。但應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明材料。（2）不可抗力事件結(jié)束后，雙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決本合同的履行問題。2.法律適用（1）本合同的簽訂、履行、變更和解除均適用中華人民共和國(guó)法律。（2）如本合同中的任何條款與法律法規(guī)相沖突，以法律法規(guī)為準(zhǔn)，但不影響其他條款的效力。3.合同的效力（1）本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為______年。（2）本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。4.合同的份數(shù)與保存（1）本合同一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份。（2）本合同的原件由雙方各自妥善保存，以備日后查閱。十三、附則1.術(shù)語(yǔ)解釋本合同中使用的術(shù)語(yǔ)，其定義如在本合同中未作特別說明，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)慣例進(jìn)行解釋。2.補(bǔ)充協(xié)議