消化道大出血

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定義：上消化道大出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃

十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后空腸病變的出血。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內失血量超過1000毫升或循環(huán)血量的20%，其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周邊循環(huán)衰竭。

臨床表現(xiàn)：

1嘔血與黑便是上消化道出血的特征表現(xiàn)。上消化道出血之后，均有黑便但比一定有嘔血。出血部位在幽門以下者為黑便，幽門以上者為嘔血與黑便，但幽門以上的病變，如出血量較小，速度較慢，也可無嘔血，僅有黑便；幽門以下的部位出血量較大，速度較快，血液可反流入胃，除黑便外也可以有嘔血。嘔血與黑邊的顏色，與出血量和速度有關，嘔血多為棕褐色，呈咖啡渣樣，如嘔血呈鮮紅色或有血塊，提醒出血量大，速度快，在胃內停留時間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出。黑便如呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內硫化物作用形成硫化鐵所致。當出血量大，血液在腸內推進較快，糞便可呈暗紅色或鮮紅色，酷似下消化道出血；相反，空腸或回腸出血量小，在腸道停留時間較長，也表現(xiàn)為黑便。

2失血性周邊循環(huán)衰竭上消化道出血時常發(fā)生急性周邊循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。當出血量大而快（大于1000ml）時，可引起頭昏，心悸，出汗，惡心，口渴，暈厥等一

系列組織缺血的表現(xiàn)。嚴重者呈休克狀態(tài)，精神萎靡，煩躁擔憂，面色蒼白，四肢濕冷，口唇發(fā)紺，意識模糊，尿少，血壓下降，心率加快。

3發(fā)熱多數(shù)病人出血后24小時內出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5攝氏度，持續(xù)3-5天，可自行消退。

4氮質血癥上消化道出血后，由于大量血液進入腸道，其蛋白質消化產(chǎn)物被吸收，血液中尿素氮濃度可暫時增高，稱腸源性氮質血癥。

內鏡檢查：

是出血病因診斷的首選方法。一般主張在上消化道出血后

24-48小時內進行緊急內鏡檢查，可以不失時機的直接觀測到出血部位，獲得病因診斷，同時可經(jīng)內鏡對出血進行緊急的止血治療。

治療原則：

一積極補充血容量盡早輸血，以恢復和維持血容量及有效循環(huán)，最好保持血紅蛋白不低于90-100g|L。輸液量可根據(jù)估計的失血量來確定。二止血措施1藥物止血治療：

2三腔或四腔氣囊管壓迫止血適用于食管胃底靜脈曲張破碎出血。3內鏡直視下止血三手術治療

上消化道大量出血經(jīng)內科積極治療大多數(shù)病人可止血，如出血不止危及生命，需不失時機行手術治療。

護理措施

1體位大出血是病人應絕對臥床休息，取平臥位略抬高下肢，以保證腦部血液供應。嘔吐時頭偏向一側，防止誤吸或窒息。

2心理護理保持室內環(huán)境恬靜，說明恬靜休息有利于止血，及時清除嘔血或黑便后的血液或污物，減少不良刺激，及時確鑿完成各種治療搶救措施，關心、安慰病人，大出血時陪伴病人，協(xié)助全部生活護理，從而消除病人緊張、畏懼心理。3密切觀測病情變化，及時協(xié)同搶救處理

觀測嘔血、黑邊的顏色、次數(shù)、量、性狀，估計出血量及程度，確鑿記錄24小時出入量。大便隱血試驗陽性提醒每天出血量＞5ml；出現(xiàn)黑便提醒出血量在50-70ml以上；胃內積血量達到250-300ml可引起嘔血；一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身病癥，如超過1000ml，臨床出現(xiàn)急性周邊循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴重者引起失血性休克。出血量的估計，主要根據(jù)血容量減少所致的周邊循環(huán)衰竭表現(xiàn)，假使病人由平臥改為半臥位即出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降、頭暈、出汗甚至暈厥，則表示出血量大。

嘔血與黑便的頻度與數(shù)量雖有助于估計出血量，但因嘔血與黑便分別混有胃內容物及糞便，且出血中止后仍有部分血液存留在胃腸道內，故不能據(jù)此對出血量做出確切地判斷。此外，從病人的血常規(guī)檢查包括血紅蛋白的測定、紅細胞計數(shù)及血細胞比容，并不能在急性失血后馬上反映出來，且還受到出血前有無貧血存在的影響，因此也只能作為估計出血量的參考。

判斷出血是否中止：病人血壓、脈搏穩(wěn)定在正常水平，大便轉黃色，提醒出血中止。出現(xiàn)以下狀況提醒繼續(xù)出血或再次出血：1反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色，黑邊次數(shù)增多，糞質稀疏，色澤轉為暗紅色或鮮紅色，伴腸鳴音亢進；2周邊循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)足量補液、輸血后，未見明顯改善或好轉后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定；3紅細胞計數(shù)與比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；4足量補液、尿量正常的狀況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；5門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后應暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提醒出血未止。5飲食護理

①大量嘔血伴惡心、嘔吐者應禁食。少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流食，這對消化道潰瘍幫人尤為重要，因進食可中和胃酸，促進潰瘍愈合，有利于止血。出血中止后可逐漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。②食管胃底靜脈曲張破碎出血的病人，急性期應禁食，止血后1-2天漸進高熱量、高維生素流食，限制鈉和蛋白質的攝入，避免誘發(fā)肝性腦病和加重腹水。飲食不當是誘發(fā)再次出