兒童糖尿病課件1

兒童糖尿病調(diào)整血糖的激素胰島素：促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)糖的利用和蛋白質(zhì)、脂肪合成抑制肝糖原和脂肪的分解反調(diào)節(jié)激素：胰高血糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素在饑餓狀態(tài)下皆促進(jìn)能量釋放，升高血糖。糖尿病(diabetesmellitus，DM)概論糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的代謝混亂，是多病因?qū)е乱葝u素分泌缺陷或胰島素活性下降或二者兼有的疾病。兒童糖尿病的發(fā)病年齡：﹤1歲少見

4～6歲小高峰

10～14大高峰男女性別差異不大分型和發(fā)病機(jī)制I型糖尿病(insulin—dependentdiabetesmellitus，IDDM)：由免疫介導(dǎo)，特發(fā)性的胰島β細(xì)胞破壞，胰島素分泌絕對(duì)缺乏；Ⅱ型糖尿病(noninsulin—dependentdiabetesmellitus，NIDDM)：胰島β細(xì)胞分泌胰島素不足和/或靶細(xì)胞對(duì)胰島素不敏感(胰島素抵抗)；其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病98％的兒童糖尿病為I型糖尿病，Ⅱ型糖尿病甚少。隨兒童肥胖癥的增多而有增加趨勢(shì)。據(jù)我國22個(gè)省市的初步調(diào)查，15歲以下兒童發(fā)病率為5．6／10萬，較西歐和美國低。糖尿病在北方較多見病理生理胰島素分泌↓反調(diào)節(jié)激素↑→肝糖原分解↑→血糖/細(xì)胞外液滲透壓↑→糖尿↓葡萄糖異生↑↓葡萄糖利用↓蛋白質(zhì)分解↑細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)向細(xì)胞外↓脂肪分解↑↓能量不足↓滲透性利尿→多尿→慢性脫水↓→渴感↑↓脂肪酸↑↓↓饑餓感↑↓尿鈉/尿鉀↑→電解質(zhì)失衡 飲水↑↓乙酰輔酶A↑

多食↓超過三羧酸循環(huán)的氧化代謝能力酮體↑↓酮癥酸中毒

I型糖尿病的臨床表現(xiàn)起病較急驟，多有感染或飲食不當(dāng)?shù)日T因典型癥狀為多飲、多尿、多食和體重下降(即“三多一少”)約40％糖尿病患兒在就診時(shí)即處于酮癥酸中毒狀態(tài)體格檢查時(shí)除見體重減輕、消瘦外，一般無陽性體征。病程1、糖尿病前期

臨床癥狀出現(xiàn)前數(shù)月或數(shù)年，以出現(xiàn)自身抗胰島細(xì)胞抗原的抗體為特征。2、臨床糖尿病期

多在1個(gè)月以內(nèi)，有典型癥狀（三多一少）或酮癥酸中毒。3、部分緩解期（蜜月期）

約80％的新診斷患兒經(jīng)胰島素治療后1～6個(gè)月進(jìn)入緩解期，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。每天外源性胰島素劑量﹤0.5U／kg，血糖經(jīng)常在較滿意水平，及HbA1c﹤7％。4、糖尿病強(qiáng)化期5、永久性完全性胰島素依賴實(shí)驗(yàn)室檢查(一)尿液檢查‘1．尿糖定性2．尿酮體糖尿病伴有酮癥酸中毒時(shí)呈陽性。3．尿蛋白、尿微量白蛋白，(二)血液檢查1．血糖2．血脂3．血?dú)夥治?．糖化血紅蛋白(HbA1c)5.β－羥丁酸6.糖尿病抗體(三)葡萄糖耐量試驗(yàn)指征：用于空腹血糖正常或正常高限，餐后血糖高于正常而尿糖偶爾陽性的患兒。試驗(yàn)方法：禁食8小時(shí)；口服葡萄糖(1．75g／kg)，最大量不超過75g，每克加水2．5ml，于3～5分鐘內(nèi)服完；口服前(0分)及口服后60，120和180分鐘，分別測(cè)血糖。結(jié)果：正常人0分鐘血糖<6．7mmol／L，服糖后60和120分鐘后血糖分別低于10．0和7．8mmol／L；糖尿病患兒120分鐘血糖值>11mmol／L。注意：試驗(yàn)前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張，停服雙氫克尿噻、水楊酸等影響糖代謝的藥物。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

血漿葡萄糖濃度mmol/L(mg/dl)

空腹（FPG）OGTT（2H）隨機(jī)正常﹤6.1﹤7.8

糖尿病≥7.0（≥126）≥11.1（≥200）≥11.1（≥200）IFG6.1－﹤7.0（110－126）IGT

7.8-11.1(140-200)

糖尿病前期

表現(xiàn)為糖調(diào)節(jié)受損，兩者都是糖尿病與心血管疾病的危險(xiǎn)因素

2007年美國ADA標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖受損（IFG）FPG5.6～6.9mmol/L(100～125mg/dl)糖耐量減低（IGT）OGTT2hPG7.8～11mmol/L(140～199mg/dl)鑒別診斷非葡萄糖性糖尿假性高血糖等新生兒暫時(shí)性性高血糖藥物誘發(fā)的糖尿病應(yīng)激性高血糖Ⅰ型糖尿病的治療綜合性治療：胰島素治療、飲食管理、運(yùn)動(dòng)及精神心理治療。治療目的：消除高血糖引起的臨床癥狀；積極預(yù)防并及時(shí)糾正酮癥酸中毒；糾正代謝紊亂，力求病情穩(wěn)定；使患兒獲得正常生長(zhǎng)發(fā)育，保證其正常的生活活動(dòng)；預(yù)防并早期診斷并發(fā)癥。一、飲食治療每日總熱卡需要量：1000+年齡×(70～100)熱卡分配：早餐1／5

中餐2／5

晚餐2／5熱量分配：蛋白質(zhì)15％～20％碳水化合物50％～55％脂肪30％每餐留取小部分作為餐間點(diǎn)心二、運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉對(duì)胰島素的敏感性增高，從而增強(qiáng)葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。運(yùn)動(dòng)的種類和劇烈程度應(yīng)根據(jù)年齡和運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行安排，有人主張I型糖尿病的學(xué)齡兒童每天都應(yīng)參加1小時(shí)以上的適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)必須做好胰島素用量和飲食調(diào)節(jié)，運(yùn)動(dòng)前減少胰島素用量或加餐，固定每天的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，避免發(fā)生運(yùn)動(dòng)后低血糖。當(dāng)胰島素不足、空腹血糖過高（﹥15mmol/L）時(shí)不宜運(yùn)動(dòng)，可誘發(fā)酮癥酸中毒。三、胰島素治療治療能否成功的關(guān)鍵。胰島素的種類、劑量、注射方法都與療效有關(guān)。常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）有效作用時(shí)間（h）藥效持續(xù)時(shí)間（h）速效胰島素類似物（IA）0.25～0.50.5～1.53～44～6短效胰島素（RI）0.5-12～33～66～8中效胰島素（NPH）2～46～1010～1614～18長(zhǎng)效胰島素（PZI）4～610～1818～2020～24長(zhǎng)效胰島素類似物4～6

24胰島素混合可以混合制劑：速效/中效、長(zhǎng)效、長(zhǎng)效類似物短效/中效、長(zhǎng)效、長(zhǎng)效類似物不能混合制劑：中效/長(zhǎng)效

Glargine(來得時(shí),長(zhǎng)效胰島素)不能與其他任何胰島素混合胰島素混合混合胰島素時(shí)應(yīng)先抽取RI后再抽取NPH或PZI，每次盡量采用同一型號(hào)的注射器?；旌线^的胰島素需即刻使用不同廠家的胰島素不應(yīng)相混用胰島素的劑量胰島素劑量個(gè)體化一般用量為每日0.5～1.0U／kg，分次注射2歲以下一般每日0.25～0.5U／kg開始青春期兒童可每日0.7～1.0U／kg開始，增至每日1.2～1.5U／kg或更高劑量出現(xiàn)明顯臨床癥狀以及酮癥酸中毒恢復(fù)期開始治療時(shí)胰島素需要量往往大于1U／kg。蜜月期每日﹤0.5U／kg胰島素治療方案治療方案很多，主要以下幾種：每日兩次皮下注射：早餐前30分鐘，2／3總量；晚餐前30分鐘，1／3總量。NPH和RI按2：1或3：1混合，RI與PZI則按3：1或4：1混合使用。每日三次皮下注射基礎(chǔ)－餐前大劑量多次注射方案胰島素泵胰島素劑量的調(diào)節(jié)以每日兩次皮下注射為例早餐前注射的胰島素（R+N）中，諾和靈R控制早餐后和午餐前的血糖，諾和靈N控制午餐后和晚餐前的血糖；晚餐前注射的諾和靈R控制晚餐后和睡前的血糖；睡前注射的諾和靈N控制凌晨和早餐前的血糖。根據(jù)用藥日血糖或尿糖結(jié)果，調(diào)整次日的胰島素用量，每2～3天調(diào)整劑量一次，每次調(diào)整量不超過原量的10～15％（不超過2U）胰島素的注射皮下注射部位：雙上臂/大腿前外側(cè)、腹壁（臍周）及臀部外上1/4皮下注射的注意事項(xiàng)：按順序輪番注射，1月內(nèi)不要在同一部位注射2次；兩針間距2cm，以防皮下脂肪增生避免注射到深部肌肉注射方式：注射針、注射筆、無針噴射裝置、胰島素持續(xù)注射泵或胰島素吸入泵等胰島素的吸收影響胰島素吸收的因素很多：年齡、注射部位、皮下脂肪厚度、運(yùn)動(dòng)、環(huán)境溫度及體溫、所用胰島素種類、劑量及濃度、青春發(fā)育期不同時(shí)期等不同注射部位吸收速率：腹部﹥臀部﹥大腿胰島素的儲(chǔ)存注意藥品包裝和有效期于2～8℃冰箱存放3個(gè)月，室溫存放1個(gè)月不應(yīng)置于冰凍、太陽直射或過高溫環(huán)境中以免遭破壞胰島素治療的不良反應(yīng)局部過敏皮下組織增生脂肪萎縮注射疼痛注射部位青紫、出血和胰島素滲漏常見注射部位感染低血糖低血糖低血糖多出現(xiàn)在空腹（餐前）、夜間診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無統(tǒng)一的低血糖定義

通常血糖﹤2.8mmol/L癥狀：發(fā)抖、出虛汗、無力、肢冷、饑餓、頭暈、嗜睡、心慌、面色蒼白、視力模糊、焦慮不安、情緒不穩(wěn)、神志不清等。處理：①立即進(jìn)食（適當(dāng)）單糖類食物②10-15分鐘后無好轉(zhuǎn)再次進(jìn)食③必要是送院輸糖胰島素長(zhǎng)期治療過程中出現(xiàn)的現(xiàn)象①蘇木金現(xiàn)象（Somegyiphenomenon)。由于外源胰島素過量，在午夜至凌晨時(shí)發(fā)生低血糖，在反調(diào)節(jié)激素作用下使血糖升高，清晨出現(xiàn)高血糖。需下調(diào)胰島素用量。②黎明現(xiàn)象(dawnphenomenon)。因晚間胰島素不足，在清晨5～9時(shí)呈現(xiàn)血糖和尿糖增高，可加大晚間注射劑量或?qū)PH注射時(shí)間稍往后移即可。③胰島素耐藥：患兒在無酮癥酸中毒情況下，每日胰島素用量>2U幾g，仍不能使高血糖得到控制時(shí)，在排除Somegyi現(xiàn)象后稱為胰島素耐藥?？蓳Q用更純的基因重組胰島素。四、自我監(jiān)測(cè)1、血糖自我監(jiān)測(cè)Ⅰ型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測(cè)血糖3~4次，DKA時(shí)應(yīng)達(dá)7~8次。伴發(fā)其他疾病期間或血糖﹥16.7mmol/L應(yīng)測(cè)定血、尿酮體。血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間：三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、凌晨、出血低血糖癥狀時(shí)。如何使用血糖儀及注意事項(xiàng)持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（GGMS）血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間血糖（mmol/L）（mg/dl）空腹3.9－7.270-130餐后1小時(shí)5.6-10.0100-180餐后2小時(shí)4.6-8.380-150夜間3.9-6.770-1202、尿糖監(jiān)測(cè)次尿段尿血糖﹥腎糖閾（10mmol/L）時(shí)尿糖（＋）糖尿檢測(cè)不如血糖可靠，僅供參考。

3、糖化血紅蛋白（HbA1c）血糖控制未達(dá)標(biāo)或治療方案調(diào)整后每3月1次血糖控制達(dá)標(biāo)每年至少2次平均血糖估計(jì)值＝30.9×HbA1c－60.6控制目標(biāo)：理想﹤6.5％，恰當(dāng)≤7.6％.4、其他檢測(cè)項(xiàng)目身高、體重、血壓、腰圍/臀圍：每月1次肝功、腎功、血脂、甲功、眼底、口腔、足部、心電圖、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：每年1次多種內(nèi)分泌抗體和自身免疫性抗體：S.O.S尿微量白蛋白青春期前發(fā)?。喊l(fā)病5年后或在11歲或青春期開始篩查，其后每年1次青春期發(fā)?。喊l(fā)病2年后開始篩查，其后每年1次五、宣教和管理醫(yī)生、家長(zhǎng)和患兒應(yīng)密切配合。醫(yī)務(wù)人員必須向患兒及家長(zhǎng)詳細(xì)介紹有關(guān)知識(shí)，幫助患兒樹立信心，使其能堅(jiān)持有規(guī)律的生活和治療，同時(shí)加強(qiáng)管理制度，定期隨訪復(fù)查。出院后家長(zhǎng)和患兒應(yīng)遵守醫(yī)生的安排，接受治療，同時(shí)在家做好家庭記錄，包括飲食、胰島素注射次數(shù)和劑量、血糖情況等。六、預(yù)防急、慢性并發(fā)癥感染低血糖糖尿病酮癥酸中毒/乳酸性酸中毒預(yù)防微血管繼發(fā)損害所造成病變糖尿病腎病糖尿病眼部并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變）糖尿病足糖尿病神經(jīng)病變糖尿病皮膚病變七、個(gè)人護(hù)理足部：勤剪趾甲，保持干爽傷口：避免用碘酒等強(qiáng)刺激的消毒劑皮膚：經(jīng)常洗頭、洗澡，保持皮膚清潔；如有毛囊炎或皮膚多傷時(shí)應(yīng)及時(shí)治療?？谇唬呵谒⒀?、鹽開水漱口、定期口腔檢查會(huì)陰部護(hù)理糖尿病酮癥酸中毒（DKA）酮體酸中毒是兒童糖尿病較為嚴(yán)重的急性并發(fā)癥和急癥死亡的主要原因，以高血糖和酮癥為特征，可見于各型糖尿病，特別是Ⅰ型糖尿病，需進(jìn)行緊急搶救。40％左右的糖尿病患兒就診時(shí)即處于酮癥酸中毒狀態(tài)。糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因急性感染新發(fā)現(xiàn)的糖尿病胰島素應(yīng)用中斷胰腺炎休克和低血容量飲食不當(dāng)或不足其他疾病無誘因糖尿病酮癥酸中毒的觸發(fā)因素新診斷的患兒年齡﹤5歲家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件差首診醫(yī)師水平低已診斷的患兒兒童青少年—10％胰島素未及時(shí)注射臨床表現(xiàn)糖尿病的典型癥狀起病急，進(jìn)食減少，惡心、嘔吐，腹脹、腹痛，關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，皮膚粘膜干燥，呼吸深快（Kussmal呼吸），呼氣帶有酮味，脈搏細(xì)速，血壓下降，體溫不升，嗜睡，淡漠，昏迷。易誤診為：肺炎（重癥）、敗血癥、急腹癥、腦膜炎、急性胃腸炎等。診斷特征性病史高血糖，血糖﹥11.1mmol/L高血漿滲透壓大量尿糖、尿酮體代酸，PH﹤7.3或HCO3﹤

15mmol/L細(xì)胞內(nèi)外水分丟失低血鉀分度輕度：PH﹤7.3或HCO3﹤

15mmol/L中度：PH﹤7.2或HCO3﹤

10mmol/L重度：PH﹤7.1或HCO3﹤

5mmol/L早期支持建立氣道—昏迷或嚴(yán)重阻塞性呼吸困難者建立外周靜脈通道（2條）心電監(jiān)護(hù)吸氧—嚴(yán)重循環(huán)不良或休克開始用0.9％鹽水（10ml/Kg至少半小時(shí)）有確切感染者以抗生素監(jiān)測(cè)密切觀察生命體征、神志觀察尿量，記錄出入量。每小時(shí)檢測(cè)血糖、尿糖，并隨時(shí)調(diào)整胰島素的入量每2～4小時(shí)測(cè)定電解質(zhì)、血?dú)夥治?、尿酮直到消失。根?jù)血鈉和血鉀情況調(diào)整補(bǔ)液速度、液體中糖、鹽的構(gòu)成比例以及補(bǔ)鉀的量每6～8小時(shí)測(cè)腎功能治療充分補(bǔ)液有效的胰島素治療糾正電解質(zhì)紊亂抗感染補(bǔ)液治療針對(duì)脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂酮癥酸中毒脫水量約100ml/kg，屬于等滲性脫水,開始時(shí)補(bǔ)需要量的半量,其余在補(bǔ)液開始后的8~10小時(shí)輸入;繼續(xù)丟失量在隨后的16~24小時(shí)輸入;維持量按1200~1500ml/m2。第1/2~1小時(shí)

20ml/kg(最大量1000ml)0.9%氯化納,糾正血容量，改善血循環(huán)和腎功能。第1~2小時(shí)

10ml/kg，0.45％氯化鈉；第3小時(shí)后

5ml/kg，0.45％氯化鈉；當(dāng)血糖<17mmol/L(300mg/dL)后，改用含0.2％氯化鈉的5%葡萄糖液。胰島素治療擴(kuò)容1～2小時(shí)后正規(guī)胰島素持續(xù)靜滴劑量

0.1U/kg/h(嬰兒0.05U/kg/h)加入等滲鹽水中（輸液泵控制）亦可首先靜注正規(guī)胰島素0.1U/kg后滴注。調(diào)整

血糖下降速度為3~5mmol/L/h，當(dāng)血糖<17mmol/L液體換成0.2％氯化鈉的5%葡萄糖液；使血糖維持在8.3－11.1mmol/L。如病人開始進(jìn)食，血糖<11mmol/L，血ph>7.3或HCO3﹥

18mmol/L，即可皮下注射RI（0.25U/kg）1~2小時(shí)后停靜脈滴注。補(bǔ)鉀治療不論血鉀濃度，都需補(bǔ)鉀低鉀血癥：在擴(kuò)容開始和胰島素治療前就開始補(bǔ)鉀；或在擴(kuò)容開始后和胰島素治療同時(shí)補(bǔ)鉀如果存在高鉀血癥，則見尿補(bǔ)鉀氯化鉀：2～3mmol/kg/D(1.5~2.25ml/kg/D),濃度≤40mmol/L(0.3%)堿性液的