皮膚科病例管理制度

皮膚科病例管理制度第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)院皮膚科病例的管理，提高醫(yī)療質量和效率，保證患者的權益和安全，訂立本規(guī)章制度。第二條本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院皮膚科的全部醫(yī)務人員和患者。第三條皮膚科病例管理分為電子病歷和紙質病歷兩種形式，進一步提高醫(yī)療質量和效率。第二章電子病歷管理第四條醫(yī)院使用統(tǒng)一的電子病歷管理系統(tǒng)，建立完整的電子病例檔案。第五條醫(yī)務人員應對患者信息進行嚴格保密，且不得擅自修改、刪除、竄改電子病歷內容。第六條醫(yī)務人員應依照操作規(guī)程使用電子病歷系統(tǒng)，確保記錄的準確性和完整性。第七條電子病歷的打印件作為正式病歷使用，應依照規(guī)定進行歸檔和保管。第八條醫(yī)務人員應及時更新電子病歷中的患者基本信息、病史、病情變動等內容。第九條醫(yī)務人員在使用電子病歷系統(tǒng)時，應定期進行系統(tǒng)的維護和升級，保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。第三章紙質病歷管理第十條對于無法電子化的病歷，醫(yī)務人員應使用紙質病歷進行記錄，確保記錄的準確性和完整性。第十一條紙質病歷應依照科室和患者分別編號，并建立相應的檔案。第十二條醫(yī)務人員應依照規(guī)定的格式和要求填寫病歷內容，確保內容清楚、規(guī)范。第十三條紙質病歷的頁碼和頁眉應清楚可辨，且病歷內容不得顯現(xiàn)涂改、劃線、污損等情況。第十四條紙質病歷應放置于專用的病歷柜或密封柜中，確保病歷的安全性和保密性。第十五條紙質病歷應定期進行整理、歸檔和銷毀，確保病歷的保管期限和合規(guī)性。第四章皮膚科病例管理流程第十六條患者到達皮膚科就診時，醫(yī)務人員應核對患者信息和預約情況，并進行登記。第十七條醫(yī)務人員應認真詢問患者的主訴和病史，并進行身體檢查，全面了解患者病情。第十八條醫(yī)務人員依據(jù)患者病情和診斷結果，訂立治療方案并記錄在病歷中。第十九條醫(yī)務人員應向患者解釋治療方案和注意事項，征得患者的同意后才可以進行治療。第二十條治療結束后，醫(yī)務人員應記錄治療結果和醫(yī)囑，并向患者進行相關引導和建議。第二十一條醫(yī)務人員應依據(jù)患者治療進程和病情變動，定期復查和隨訪，并將結果記錄在病歷中。第二十二條病歷應在就診結束后立刻整理、歸檔，確保病歷的及時性和完整性。第二十三條病歷的保管期限依照相關法律法規(guī)和規(guī)定執(zhí)行，過期病歷應及時銷毀。第五章附則第二十四條醫(yī)院皮膚科病例管理應嚴格依照本制度執(zhí)行，不得擅自改動或違規(guī)操作。第二十五條對于違反本制度的醫(yī)務人員，醫(yī)院將依法、按規(guī)定進行處理，并承當相應的責任。第二十六條本制度的解釋權屬于醫(yī)院行政管理