創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療課件

創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專(zhuān)家共識(shí)深靜脈血栓形成〔deepvenousthrombosis，DVT〕是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢多見(jiàn)；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞〔pulmonaryembolism，PE〕，兩者合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥〔venousthromboem-bolism，VTE〕。DVT是創(chuàng)傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致PE和血栓后綜合征〔post-thromboticsyndrome，PTS〕，嚴(yán)重者明顯影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡。創(chuàng)傷骨科患者傷情多種多樣、分型眾多，同時(shí)可能合并多種增加VTE風(fēng)險(xiǎn)的因素，其DVT發(fā)生率為5%-58%不等。因此對(duì)不同VTE風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者有必要進(jìn)行評(píng)估、篩查、診斷、個(gè)體化預(yù)防及治療。但目前尚無(wú)針對(duì)創(chuàng)傷骨科患者VTE篩查及診斷的指南。對(duì)創(chuàng)傷患者及時(shí)進(jìn)行DVT篩查，有助于預(yù)防血栓或延緩其進(jìn)展、改善患者預(yù)后及降低醫(yī)療費(fèi)用。本共識(shí)根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點(diǎn)，著眼于DVT的篩查和治療，建立標(biāo)準(zhǔn)化篩查方法，幫助創(chuàng)傷骨科醫(yī)生篩查DVT高危人群及初步處置DVT患者，而有關(guān)VTE預(yù)防相關(guān)內(nèi)容請(qǐng)參考文獻(xiàn)。一、概述與流行病學(xué)特點(diǎn)1.DVT的臨床表現(xiàn)：DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增強(qiáng)；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。DVT發(fā)病后如未及時(shí)診斷和處理，可能導(dǎo)致患肢病癥和體征逐漸加重，嚴(yán)重者可誘發(fā)休克甚至導(dǎo)致靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。下肢近端〔胭靜脈或近側(cè)部位〕DVT是PE血栓栓子的主要來(lái)源。一、概述與流行病學(xué)特點(diǎn)二、危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成的三要素為靜脈損傷、靜脈血流瘀滯以及血液高凝狀態(tài)，這三方面危險(xiǎn)因素常同時(shí)存在于創(chuàng)傷患者。二、危險(xiǎn)因素二、危險(xiǎn)因素二、危險(xiǎn)因素3.骨盆、髖部和長(zhǎng)骨骨折：髖部骨折是最早被關(guān)注的VTE高危因素，1959年一項(xiàng)髖部骨折的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，藥物抗凝可以將PE的死亡率從10%降至0。骨盆和股骨骨折的患者同樣被證實(shí)為VTE的高危人群。脛骨骨折后使用石膏固定患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，研究顯示其總VTE發(fā)生率為45%，其中約1/3為病癥性VTE。4.多發(fā)性創(chuàng)傷：Geerts等報(bào)告多發(fā)傷患者DVT的發(fā)生率為47%，其中近端DVT為12%。主要?jiǎng)?chuàng)傷部位在下肢或骨盆的患者DVT發(fā)生率高達(dá)56%，主要?jiǎng)?chuàng)傷部位在顱面部、胸部或腹部的患者DVT發(fā)生率也高達(dá)40%。二、危險(xiǎn)因素5.惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者高2-3倍。惡性腫瘤患者常同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素，如高齡、化療、臥床等，因此VTE風(fēng)險(xiǎn)增高是因惡性腫瘤自身還是因?yàn)楹喜⑵渌ｋU(xiǎn)因素尚不明確。乳腺、肺臟、顱腦、骨盆、結(jié)直腸、胰腺、胃腸道等部位的惡性腫瘤發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高[風(fēng)險(xiǎn)比〔oddsratio，OR〕：2-3]。接受全身性化療的惡性腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)更高〔OR：2-6〕。6.心力衰竭或呼吸衰竭：心力衰竭或呼吸衰竭患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高，流行病學(xué)研究顯示Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)心力衰竭的患者中15%-16%容易發(fā)生VTE。二、危險(xiǎn)因素7.既往VTE病史：既往有VTE病史的患者再發(fā)VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素時(shí)VTE風(fēng)險(xiǎn)更高。在一項(xiàng)1231例VTE患者的回憶性研究中有19%的患者至少有過(guò)一次VTE病史。8.高齡：許多研究證實(shí)高齡為VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。40歲以上患者VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，每增加10歲其VTE風(fēng)險(xiǎn)約增加1倍。值得一提的是兒童很少發(fā)生VTE，年輕患者即使合并其他危險(xiǎn)因素，如多發(fā)創(chuàng)傷、下肢骨折等，其VTE發(fā)生率也較低。二、危險(xiǎn)因素9.制動(dòng)：Gibbs在尸檢中發(fā)現(xiàn)去世前臥床時(shí)間短于1周的患者VTE發(fā)生率為15%，而臥床時(shí)間長(zhǎng)于1周的患者VTE發(fā)生率高達(dá)80%。Warlow等發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期臥床的偏癱患者VTE發(fā)生率為60%，相應(yīng)對(duì)照組為7%。臥床同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素明顯增加發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。10.其他因素：還有一些因素是否為VTE的危險(xiǎn)因素尚存有爭(zhēng)議，如輸血、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸煙等。對(duì)于特殊人群，如孕婦、產(chǎn)婦、長(zhǎng)期口服避孕藥、激素替代治療等患者，VTE風(fēng)險(xiǎn)較高。需要注意的是，上述危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)程度并不相同。二、危險(xiǎn)因素三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表臨床醫(yī)生單純憑經(jīng)驗(yàn)判斷發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)并不可靠，況且創(chuàng)傷人群差異性很大。因此，有必要通過(guò)病史、創(chuàng)傷程度及臨床體征等簡(jiǎn)單地將患者人為分成不同的危險(xiǎn)層，即驗(yàn)前概率〔pretestprobability〕。目前臨床上使用最廣泛的是Wells評(píng)分法，但該評(píng)分法是根據(jù)門(mén)診患者制定的，對(duì)創(chuàng)傷患者特有的危險(xiǎn)因素涵蓋不全，因此Wells評(píng)分對(duì)院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用。三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表Greenfield等于1997年針對(duì)創(chuàng)傷患者提出了靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分〔theriskassessmentprofileforthromboembolism，RAPT〕，該評(píng)分包括4個(gè)方面因素：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡〔表1〕。一項(xiàng)2281例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究說(shuō)明，RAPT評(píng)分可以很好地評(píng)估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。RAPT≤5分為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為3.6%；5-14分為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為16.1%；>14分為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為40.7%。三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表四、輔助檢查四、輔助檢查2.靜脈超聲：靜脈超聲的靈敏度和準(zhǔn)確性較高，是DVT診斷的首選影像學(xué)手段。按照檢查部位不同分為下肢近端超聲和遠(yuǎn)端超聲、全下肢超聲、髂靜脈超聲及腹腔大靜脈超聲等，臨床最常用的是近端超聲和全下肢超聲。盡管相對(duì)靜脈造影，超聲存在局部假陰性結(jié)果，但其敏感性及特異性均較高〔靈敏度為97%、特異度為94%〕。由于靜脈超聲具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、可重復(fù)、無(wú)并發(fā)癥、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，推薦為診斷DVT的首選影像學(xué)檢查。四、輔助檢查3.靜脈造影：靜脈造影過(guò)去是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)〞，通過(guò)足背靜脈注入含碘造影劑，觀察血管腔的充盈缺損〔intraluminalfillingdefect〕，判斷血栓的部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)枝循環(huán)情況。但靜脈造影為有創(chuàng)檢查、花費(fèi)高、設(shè)備在基層醫(yī)院難以普及，以及對(duì)腎功能不全及造影劑過(guò)敏患者禁用等。由于存在以上缺點(diǎn)，靜脈造影在臨床上已很少使用。但對(duì)于某些難以確診或排除DVT的患者仍然可以選擇靜脈造影。四、輔助檢查4.CT靜脈成像〔computertomographyangiography，CTA〕：一般經(jīng)肘靜脈注射造影劑后行螺旋CT掃描可清楚地顯示靶血管形態(tài)。CTA無(wú)需置入導(dǎo)管但仍需注射造影劑，因此也存在靜脈造影的絕大局部缺點(diǎn)。CTA可同時(shí)檢查肺動(dòng)脈和腹腔大靜脈血栓情況，對(duì)于DVT和PE可同時(shí)進(jìn)行診斷。薈萃分析結(jié)果顯示CTA的敏感度為95.2%，特異度為95.9%。建議CTA為確診DVT或PE的可選影像學(xué)檢查。四、輔助檢查5.MRI靜脈成像：MRI靜脈成像無(wú)需使用造影劑即可準(zhǔn)確顯示髂、股、胭靜脈，但對(duì)小腿靜脈顯示不滿(mǎn)意。薈萃分析結(jié)果顯示MRI靜脈成像的敏感性為91.5%，特異性為94.8%。五、DVT篩查流程〔圖1〕推薦對(duì)所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查。五、DVT篩查流程〔圖1〕1.建議對(duì)所有創(chuàng)傷患者在住院期間行RAPT評(píng)估：根據(jù)評(píng)分將患者分為低VTE風(fēng)險(xiǎn)組〔RAPT≤5分〕和中、高危VTE風(fēng)險(xiǎn)組〔RAPT>5分〕。2.建議對(duì)所有患者急診進(jìn)行D-二聚體快速檢測(cè)：根據(jù)檢測(cè)方法、設(shè)備及試劑不同，各醫(yī)院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認(rèn)為ELISA法D-二聚體<500μg/L為陰性，老年人那么應(yīng)該使用年齡×10μg/L為陰性標(biāo)準(zhǔn)。五、DVT篩查流程〔圖1〕3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評(píng)分結(jié)果斷定下一步的篩查方案：①假設(shè)患者為低風(fēng)險(xiǎn)，不建議對(duì)此類(lèi)患者行進(jìn)一步血栓相關(guān)檢查；②假設(shè)患者為中、高風(fēng)險(xiǎn)那么建議每隔2d動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查近端或全下肢靜脈超聲；③假設(shè)動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體升高為陽(yáng)性，那么進(jìn)入步驟4。五、DVT篩查流程〔圖1〕4.D-二聚體陽(yáng)性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查①假設(shè)下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓，建議直接治療而不必進(jìn)行靜脈造影確診；假設(shè)為下肢獨(dú)立遠(yuǎn)端靜脈血栓，建議經(jīng)過(guò)重復(fù)超聲檢查以排除近端范圍內(nèi)的血栓而非立刻治療〔獨(dú)立遠(yuǎn)端DVT患者假設(shè)不方便進(jìn)行重復(fù)超聲檢查及針對(duì)假陽(yáng)性結(jié)果采取治療措施，危險(xiǎn)性小或具有嚴(yán)重病癥及有血栓向近端延伸危險(xiǎn)的患者應(yīng)立刻治療〕。②假設(shè)患者下肢靜脈超聲陰性，建議動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲；假設(shè)D-二聚體迅速降至陰性，建議按照RAPT評(píng)分結(jié)果斷定下一步篩查〔同步驟3〕；假設(shè)復(fù)查D-二聚體結(jié)果仍為陽(yáng)性，建議進(jìn)一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。五、DVT篩查流程〔圖1〕5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹