13 種煤礦安全監(jiān)察 執(zhí)法文書樣式

附件1

修改后的

13種煤礦安全監(jiān)察

執(zhí)法文書樣式

1

國家煤礦安全監(jiān)察

撤出作業(yè)人員命令書

A煤安監(jiān)B撤〔〕D號

：

我局（分局）于年月日時分，在對你單位安全監(jiān)察

時，發(fā)現(xiàn)在有

等威脅職工生命安全的緊急情況，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第條

第款第項規(guī)定，現(xiàn)命令立即從危險區(qū)內(nèi)撤出

作業(yè)人員。

此命令年月日時分現(xiàn)場已作出。

如對本命令不服，可在接到本命令書之日起60日內(nèi)向申請

行政復(fù)議或6個月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟，但不停止執(zhí)行本命令。

被檢查單位負責(zé)人意見:簽名:日期:

執(zhí)法人員（簽名）:日期:

（煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)名稱、公章）

年月日

備注：本文書一式兩份，一份交被檢查單位，一份存檔。

2

國家煤礦安全監(jiān)察

抽樣取證通知書

A煤安監(jiān)B抽〔〕D號

：

你單位涉嫌違法違

規(guī)。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第條規(guī)定，我局（分局）決定對你單

位的有關(guān)證據(jù)（詳見《抽樣取證清單》）采取抽樣取證。

附件：抽樣取證清單

抽樣承辦人：（簽名）

抽樣時間：年月日時抽樣地點：

受送達人（簽名）：日期：

我局（分局）地址：郵政編碼：

我局（分局）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

（煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)名稱、公章）

年月日

備注：本文書一式兩份，一份交被取證單位，一份存檔。

3

附件:

抽樣取證清單

規(guī)格出廠

序號名稱生產(chǎn)廠家單位價格數(shù)量備注

型號日期

上述證據(jù)經(jīng)核無誤。

被取證單位負責(zé)人（簽名）：日期：

4

國家煤礦安全監(jiān)察

先行登記保存證據(jù)通知書

A煤安監(jiān)B先?！病矰號

：

你單位的行為涉嫌違法違

規(guī)。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第條規(guī)定，我局（分局）決定對你單

位的有關(guān)證據(jù)（詳見《先行登記保存證據(jù)清單》）采取先行登記保存措施。先行登記

保存的證據(jù)，存放在，由負責(zé)保管，在此期間，

不得銷毀或者轉(zhuǎn)移證據(jù)。

我局（分局）將在七個工作日內(nèi)對先行登記保存的證據(jù)依法作出處理決定。逾期

未作出處理決定的，先行登記保存措施自動解除。

附件：先行登記保存證據(jù)清單

受送達人（簽名）：日期：

我局（分局）地址：郵政編碼：

我局（分局）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

（煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)名稱、公章）

年月日

備注：本文書一式兩份，一份交被取證單位，一份存檔。

5

附件:

先行登記保存證據(jù)清單

規(guī)格出廠

序號名稱生產(chǎn)廠家單位價格數(shù)量備注

型號日期

其他證據(jù)：

上述證據(jù)經(jīng)核無誤。

被取證單位負責(zé)人（簽名）：日期：

執(zhí)法人員（簽名）：日期：

6

國家煤礦安全監(jiān)察

先行登記保存證據(jù)處理決定書

A煤安監(jiān)B先保處〔〕D號

：

我局（分局）于年月日對你單位的

等物品進行了先行登記保存（A煤安監(jiān)B先保〔〕D號）?，F(xiàn)根據(jù)《中華人民共和

國行政處罰法》第條規(guī)定，對上述物品作出以下處理決定:

如對本處理決定不服，可在接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請

行政復(fù)議或6個月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟，但不停止執(zhí)行本決定。

（煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)名稱、公章）

年月日

備注：本文書一式兩份，一份交被取證單位，一份存檔。

7

國家煤礦安全監(jiān)察

查封（扣押）決定書

A煤安監(jiān)B查（扣）〔〕D號

：

經(jīng)查，你單位行為涉嫌違反的規(guī)定，

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第條第款第項規(guī)定，我局（分局）決

定對你單位涉案場所（設(shè)施、物品）予以查封扣押（詳見《物品清單》）。

我局（分局）將于三十日內(nèi)（不包括檢測、檢驗或者技術(shù)鑒定期限）對上述被查

封（扣押）的場所（設(shè)施、物品）作出處理決定。此前，你單位不得使用、銷毀或轉(zhuǎn)

移上述場所（設(shè)施、物品），并負有安全保障責(zé)任。

如不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請

行政復(fù)議或6個月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟，但不停止執(zhí)行本決定。

附件：《物品清單》

（煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)名稱、公章）

年月日

備注：本文書一式兩份，一份交被查封（扣押）單位，一份存檔。

8

附件:

物品清單

規(guī)格出廠

序號名稱生產(chǎn)廠家單位價格數(shù)量備注

型號日期

場所地點：

上述設(shè)施、設(shè)備、器材經(jīng)核無誤。

被查封（扣押）單位負責(zé)人（簽名）：日期：

執(zhí)法人員（簽名）：日期：

9

國家煤礦安全監(jiān)察

停供電（停供民用爆炸物品）通知書

A煤安監(jiān)B?！病矰號

：

我局（分局）在對進行安全監(jiān)察中發(fā)現(xiàn)存在重大

安全隱患，依法作出的決定，但該單位拒不執(zhí)行該

決定，未及時消除安全隱患，現(xiàn)有發(fā)生生產(chǎn)安全事故的危險。根據(jù)《中華人民共和國

安全生產(chǎn)法》第條第款規(guī)定，請貴單位對其采取停供生產(chǎn)性用電（停供民用爆

炸物品）的措施。

受送達人（簽名）：日期：

我局（分局）地址：郵政編碼：

我局（分局）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

（煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)名稱、公章）

年月日

備注：本文書一式三份，一份交供電部門（公安機關(guān)），一份交煤礦，一份存檔。

10

國家煤礦安全監(jiān)察

解除停供電（停供民用爆炸物品）通知書

A煤安監(jiān)B解?！病矰號

：

已依法履行行政決定，采取相應(yīng)措施消除了安全隱患，發(fā)

生生產(chǎn)安全事故的現(xiàn)實危險已不存在，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第條

第款規(guī)定，請貴單位解除對其采取的停供電（停供民用爆炸物品）措施。

受送達人（簽名）:日期:

我局（分局）地址:郵政編碼:

我局（分局）聯(lián)系人:聯(lián)系電話:

（煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)名稱、公章）

年月日

備注：本文書一式三份，一份交供電部門（公安機關(guān)），一份交煤礦，一份存檔。

11

國家煤礦安全監(jiān)察

行政處罰告知書

A煤安監(jiān)B告〔〕D號

：

經(jīng)查，你單位（個人）的以下行為

違反了的規(guī)定，

依據(jù)的規(guī)定，擬對你單位

（個人）的行政處罰。

根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第條規(guī)定，你單位（個人）對上述擬

作出的行政處罰有陳述、申辯的權(quán)利。

[]根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第條、第條規(guī)定，你單

位（個人）對上述擬作出的行政處罰有要求舉行聽證的權(quán)利。要求舉行聽證的，應(yīng)當(dāng)

在收到本告知書之日起五個工作日內(nèi)提出。逾期未提出的，視為放棄此權(quán)利。

收件人（簽名）：日期：

我局（分局）地址：郵政編碼：

我局（分局）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

（煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)名稱、公章）

年月日

備注：本文書一式兩份，一份送被擬處罰單位（個人），一份存檔。

12

國家煤礦安全監(jiān)察

聽證通知書

A煤安監(jiān)B聽〔〕D號

：

我局（分局）根據(jù)你單位（個人）申請，關(guān)于，

現(xiàn)定于年月日時在（公開、不公

開）舉行聽證會議，請你單位（個人）準(zhǔn)時參加。

聽證主持人姓名：職務(wù)：

聽證員姓名：職務(wù)：

聽證員姓名：職務(wù)：

記錄人姓名：職務(wù)：

根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第條規(guī)定，你單位（個人）可以申請

聽證主持人回避。有關(guān)事項告知如下：

1.請事先準(zhǔn)備相關(guān)證據(jù)，通知證人或委托代理人準(zhǔn)時參加；無正當(dāng)理由拒不出席

聽證或者未經(jīng)許可中途退出聽證的，視為放棄聽證權(quán)利，我局（分局）將終止聽證。

2.委托代理人參加聽證的，應(yīng)當(dāng)在聽證會前向我局（分局）提交授權(quán)委托書等有

關(guān)證明。

3.申請延期舉行的，應(yīng)當(dāng)在舉行聽證會前向我局（分局）提出，由我局（分局）

決定是否延期。

簽收人（簽名）：日期：

我局（分局）地址：郵政編碼：

我局（分局）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

（煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)名稱、公章）

年月日

備注：本文書一式兩份，一份送被擬處罰單位（個人），一份存檔。

13

國家煤礦安全監(jiān)察

不予受理聽證申請通知書

A煤安監(jiān)B聽不受〔〕D號

：

經(jīng)審查，你單位（個人）關(guān)于提出的聽證申請屬于

以下第項情形：

（一）申請人不是本案當(dāng)事人或者其代理人；

（二）未在規(guī)定期限內(nèi)提出聽證申請；

（三）不屬于依法應(yīng)當(dāng)聽證的范圍。

根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第條、第條規(guī)定，我局（分局）

決定不予受理你單位（個人）的聽證申請。

簽收人（簽名）：日期：

我局（分局）地址：郵政編碼：

我局（分局）聯(lián)系人:聯(lián)系電話：

（煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)名稱、公章）

年月日

備注：本文書一式兩份，一份交申請聽證單位（個人）,一份存檔。

14

國家煤礦安全監(jiān)察

強制執(zhí)行申請書

A煤安監(jiān)B執(zhí)〔〕D號簽發(fā)人：

申請人：

法定代表人：姓名職務(wù)

委托代理人：姓名工作單位職務(wù)（職業(yè)）

被申請人：

法定代表人：姓名職務(wù)性別

住址

對被申請人，我

局（分局）依法作出行政處罰決定，并于年月日送達了行政決定履行催告

書（A煤安監(jiān)B催〔〕D號)。由于其在法定期限內(nèi)未履行，根據(jù)《中華人民共和國

行政處罰法》第條第款第項、《中華人民共和國行政強制法》第條、

第條規(guī)定，申請貴院強制執(zhí)行下列項目：

此致

人民法院

收件人（簽名）：日期：

我局（分局）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

（煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)名稱、公章）

年月日

備注：本文書一式兩份，一份送人民法院，一份存檔。

15

國家煤礦安全監(jiān)察

移送案件呈報書

編號:

案由：

移送案件的理由和依據(jù)：