《無痛分娩》課件

無痛分娩西南醫(yī)院疼痛中心聶發(fā)傳2021.04.28女性生殖系統(tǒng)神經(jīng)分布

自然分娩的過程產(chǎn)痛的機(jī)理

〔第一產(chǎn)程〕產(chǎn)痛的機(jī)理

〔第二產(chǎn)程〕產(chǎn)痛對產(chǎn)程的影響產(chǎn)痛對胎兒的的影響經(jīng)產(chǎn)婦<初產(chǎn)，自然產(chǎn)<催產(chǎn)，有痛經(jīng)史>無痛經(jīng)史者，產(chǎn)前教育、個體敏感性、胎位、產(chǎn)程、催產(chǎn)素應(yīng)用等影響明顯。15%的產(chǎn)婦分娩時有輕微的疼痛感覺。35%的產(chǎn)婦感受到中等程度的疼痛，還可以忍受50%的產(chǎn)婦分娩時感受到劇烈疼痛，難以忍受(其中20%的產(chǎn)婦感到極其嚴(yán)重的疼痛，甚至到達(dá)“痛不欲生〞的地步)。產(chǎn)痛的程度免除疼痛是患者的根本權(quán)利體溫；血壓；脈搏；呼吸；疼痛2004年10月11日是第一個“世界鎮(zhèn)痛日〞2004年10月11～17日為第一個“中國鎮(zhèn)痛周〞主題：免除疼痛是患者的根本權(quán)利第五生命體征

無痛分娩定義

又稱分娩鎮(zhèn)痛，就是用各種方法使分娩時的疼痛減輕甚至消失，成為沒有疼痛的自然分娩。

減輕分娩痛可以提高母嬰平安！1)分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)開展的需要。2)分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代文明產(chǎn)科的標(biāo)志。3)分娩鎮(zhèn)痛是每一位產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利。4)分娩鎮(zhèn)痛可提高分娩期母嬰的平安。分娩鎮(zhèn)痛的意義分娩鎮(zhèn)痛方法笑氣在產(chǎn)科的應(yīng)用氧化亞氮(亞硝酸的氧化物，N2O)俗稱笑氣，無色、微帶甜味、無燃燒性、無刺激性氣體，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，有助燃性。1933年Minnitt醫(yī)師創(chuàng)造了N2O和空氣混合并輸出的裝置，能夠緩解病人的疼痛,助產(chǎn)士即將此種裝置用于分娩鎮(zhèn)痛。具體使用方法是將氧化亞氮和氧按1∶1比例制成液態(tài)儲存于鋼瓶中，混合氣體經(jīng)過按需活瓣系或持續(xù)流量系統(tǒng)輸出，即輸出的氣體中含有50%N2O。與鋼瓶連接的吸入裝置帶有單向活瓣。病人經(jīng)呼氣活瓣呼出的氣體自廢氣排出系統(tǒng)排到室外。笑氣分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)笑氣分娩鎮(zhèn)痛的缺點(diǎn)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用方法：增加吸入濃度增加通氣量選擇血?dú)馊芙舛雀偷乃幬镂霛舛龋?0%-70%

在低溫環(huán)境下,氣態(tài)N2O又將重新形成液態(tài)N2O而沉于氣筒下部,這樣最初輸出的將是含氧濃度較高的混合氣,隨著氧的耗盡,再輸出的氣體將是接近100%的N2O,由此可導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧危險。

重視鋼瓶輸出氣體的濃度監(jiān)測！警告！

彌散性缺氧！

N2O彌散性能強(qiáng)，血/氣分配系數(shù)低，由吸入N2O和氧混合氣體直接轉(zhuǎn)成空氣吸入后，機(jī)體內(nèi)各空腔(如腮竇、額竇、鼻竇、腸腔、胸膜腔、腹膜腔等)和溶于血液中的大量N2O迅速經(jīng)血液進(jìn)入肺泡，使肺泡內(nèi)氧含量被嚴(yán)重稀釋，導(dǎo)致彌散性缺氧。

停止吸入N2O后應(yīng)吸入純氧數(shù)分鐘！笑氣分娩鎮(zhèn)痛效能評價

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯連續(xù)硬膜外阻滯

腰-硬聯(lián)合阻滯｛椎管內(nèi)阻滯

分娩鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的機(jī)制腰麻：腦脊液內(nèi)注射藥物。硬膜外：在脊神經(jīng)后根阻斷感覺神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)單純小劑量腰麻無痛分娩優(yōu)缺點(diǎn)？操作簡單作用可靠三個產(chǎn)程有效硬膜外鎮(zhèn)痛的機(jī)制局麻藥：阻滯感覺神經(jīng)纖維阿片類藥物：與阿片受體結(jié)合硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛是目前臨床最常用和成熟的分娩鎮(zhèn)痛法。局部地區(qū)實(shí)施腰麻-硬膜外阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛，效果也非常好。PCEA用藥:局部麻醉藥為主,可伍用少許阿片類藥物以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果和減輕運(yùn)動阻滯。羅哌卡因是目前最受推崇的局部麻醉藥，主要的優(yōu)點(diǎn)是低濃度時阻滯感覺神經(jīng)而不影響運(yùn)動神經(jīng)，即所謂別離阻滯的效果比其它局部麻醉藥明顯。配方之一：1%羅哌卡因20ml＋芬太尼0.2mg，生理鹽水配至100ml容量接入鎮(zhèn)痛泵，2％利多卡因3ml試驗(yàn)量注射，無誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜下腔征象、麻醉平面確切后接泵。每小時背景注射量5ml，產(chǎn)婦根據(jù)需要每次可自主按入0.5ml，鎖定時間5min。禁忌證：具有：穿刺部位感染凝血功能障礙顱內(nèi)高壓等麻醉禁忌癥和：胎盤早剝嚴(yán)重心肺疾病等陰道分娩禁忌證的產(chǎn)婦均不宜實(shí)施PCEA。椎管內(nèi)注射阿片類藥物的作用機(jī)制中樞作用機(jī)制：親脂性強(qiáng)的藥物〔如芬太尼、舒芬太尼〕透過血管比透過腦脊膜容易，中樞作用為主外周作用機(jī)制：親脂性相對較弱藥物〔如嗎啡〕不易進(jìn)入血液循環(huán)，作用于脊髓阿片受體為主大量研究說明椎管內(nèi)阿片類藥與局麻藥聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)，大大減少不良反響。PCA鎮(zhèn)痛裝置PCA鎮(zhèn)痛裝置PCA鎮(zhèn)痛裝置血漿鎮(zhèn)痛藥濃度與疼痛、鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜的關(guān)系600800100012001400TimeDoseDoseDoseMinimalanalgesicconcentrationMinimalanalgesicconcentration鎮(zhèn)痛藥濃度PainAnalgesiaSedationIMadministrationPCA為什么自控鎮(zhèn)痛最合理？腰-硬聯(lián)合阻滯〔CSEA〕設(shè)備相關(guān)事件(79.1%)例如:電池失效、報警異常、藥物釋放故障等不確定事件(12.6%)例如:藥物釋放過量或缺乏操作醫(yī)師失誤(6.5%)例如:程序設(shè)定錯誤，管路開閉失常,藥物容器不當(dāng)藥物不良反響(1.2%)例如:惡心/嘔吐，鎮(zhèn)靜，呼吸抑制，瘙癢,尿潴留等。病人相關(guān)事件(0.6%)如:混亂按鍵,家屬操控按鍵等PCA錯誤事件分類:(N=2,009)HankinCS，等。Pharmacoeconomics歐洲大會;5月15-18，2005;華盛頓，DC。無痛分娩流程圖產(chǎn)前檢查、宣教自然分娩要求鎮(zhèn)痛無鎮(zhèn)痛要求簽同意書， 鎮(zhèn)痛準(zhǔn)備母嬰監(jiān)護(hù)、開放靜脈、準(zhǔn)備麻醉包、鎮(zhèn)痛泵臨產(chǎn)擺體位、硬膜外穿刺、給藥自然分娩對分娩鎮(zhèn)痛有關(guān)問題的思考2.硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的不良影響？

不同的給藥時機(jī)不同的鎮(zhèn)痛藥物相同藥物的不同濃度病例的選擇產(chǎn)程中催產(chǎn)素的應(yīng)用等,

均是得出不同結(jié)論的重要原因。

沒有免費(fèi)的午餐第二產(chǎn)程延長硬膜外相關(guān)并發(fā)癥可能性助產(chǎn)率↑??催產(chǎn)素↑??明顯緩解疼痛解除焦慮緊張減少疼痛引起的心臟負(fù)荷增加分娩過程的參與感和滿意度,加速第一產(chǎn)程？硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)硬膜外鎮(zhèn)痛缺點(diǎn)無痛分娩鎮(zhèn)痛強(qiáng)度：無痛分娩與日常疼痛治療是有區(qū)別的，前者目標(biāo)并不是使產(chǎn)婦疼痛完全消失，而是保存可以忍受程度的輕微疼痛感。進(jìn)入第二產(chǎn)程的時候，病人要靠這種感覺協(xié)調(diào)用力促進(jìn)分娩。無痛分娩與產(chǎn)婦高血壓：無痛分娩可以降低交感神經(jīng)興奮性和外出血管阻力，對高血壓的控制有積極的協(xié)助作用。但如果產(chǎn)婦高血壓情形危重或因?yàn)楦哐獕?、心臟病等因素?zé)o法耐受陰道分娩，那么不宜實(shí)施無痛分娩。什么時候是最正確鎮(zhèn)痛時機(jī)分娩鎮(zhèn)痛時機(jī)

第一產(chǎn)程活潑期分娩鎮(zhèn)痛潛伏期分娩鎮(zhèn)痛可行走硬膜外？國內(nèi)外發(fā)表有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛論文2189281對分娩鎮(zhèn)痛研究文章的思考

產(chǎn)科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛副作用的描述差異較大，可能與觀點(diǎn)和研究的方法不同有關(guān)。許多文章有未用任何鎮(zhèn)痛措施的對照組，方法為隨機(jī)對照，但分娩鎮(zhèn)痛是為有這種要求的產(chǎn)婦實(shí)施的，并非隨機(jī)的，這就存在選擇性偏倚的問題，即入選的產(chǎn)婦本身情況存在差異。分娩鎮(zhèn)痛率？？分娩鎮(zhèn)痛率影響因素〔1〕孕產(chǎn)婦及家屬對分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)知程度和受教育水平。孕婦主動要求者少?！?〕產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士對分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)可和接受程度。產(chǎn)科醫(yī)生對孕婦的指導(dǎo)不夠充分詳細(xì)，醫(yī)患雙方擔(dān)憂麻醉對母兒的影響，〔3〕麻醉科積極開展新業(yè)務(wù)的熱情和參與意識。人力資源缺乏?！?〕在我國某些地區(qū)，費(fèi)用也是突出的問題。產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士和孕產(chǎn)婦接觸最多，她們的態(tài)度是影響分娩鎮(zhèn)痛率的關(guān)鍵因素！。開展分娩鎮(zhèn)痛工作的思考采用CSE方式鎮(zhèn)痛2.1以腰3-4間隙為穿刺點(diǎn)行硬加腰穿刺。2.2于蛛網(wǎng)膜下腔注射芬太尼25μg與羅哌卡因2-4mg2.3在硬膜外腔中置管并連接微量輸液泵，輸液泵中配有芬太尼〔2μg/ml〕與羅哌卡因〔0.5--1mg/ml〕50ml。單次5ml，鎖定15分鐘。2.4麻醉醫(yī)師觀察30分鐘后，假設(shè)效果確切那么交班予產(chǎn)房護(hù)士，余下工作由產(chǎn)房護(hù)士完成。調(diào)節(jié)給藥3.1假設(shè)產(chǎn)程在3小時之內(nèi)那么無需添加任何麻醉鎮(zhèn)痛性藥物。3.2假設(shè)產(chǎn)程超過3小時，那么于3小時后調(diào)節(jié)輸液泵12ml/h從硬膜外腔給藥。分娩結(jié)束后，由產(chǎn)房護(hù)士通知麻醉醫(yī)師取回微量輸液泵。獲知分娩鎮(zhèn)痛的途徑

朋友介紹醫(yī)護(hù)人員的介紹，孕婦學(xué)校的宣傳。媒體宣傳，報刊雜志等。組織管理模式產(chǎn)科與麻醉科合作管理24小時實(shí)行分娩鎮(zhèn)