流行性腦脊髓膜炎課件

流行性腦脊髓膜炎概述流行性腦脊髓膜炎（epidemiccerebrospinalmeningitis）簡稱流腦，是由腦膜炎球菌引起的急性呼吸道傳染病。病原菌從鼻咽部侵入血循環(huán)形成敗血癥，最后局限于腦膜和脊髓膜形成化膿性腦脊髓膜炎。臨床表現(xiàn)為突起高熱、頭痛嘔吐,皮膚瘀點,腦膜刺激征和腦脊液化膿性改變。在各種化膿性腦膜炎中，流腦發(fā)病率最高。病原學

腦膜炎奈瑟菌（球菌）屬奈瑟菌屬為革蘭染色陰性雙球菌，菌體呈腎形或卵圓形，常成對排列或四個菌相聯(lián)。人是本菌唯一的天然宿主，可從帶菌者鼻咽部和患者的血液、腦脊液、皮膚瘀點中檢出。腦脊液中的細菌多見于中性粒細胞內，僅少數(shù)在細胞外。顯微鏡下可見到呈腎形成雙排列

根據(jù)表面特異性多糖抗原的不同分為13個亞群（A、B、C、D、29E、H、I、K、L、W135、X、Y、Z）。其中以A、B、C三群最為常見，占90%以上。我國常見者為A群菌株引起的腦膜炎，C群菌株腦膜炎最近幾年局部地區(qū)有散發(fā)，具有易傳播、隱性感染比例高，患者起病急、病程進展快、死亡率高等特點，臨床上常表現(xiàn)為暴發(fā)型、可在發(fā)病后24小時內死亡。

腦膜炎球菌的抵抗力很弱，對寒冷、干燥、熱及一般消毒劑均極敏感，在體外能產生自溶酶而易于自溶，故采集標本后必須注意保溫、立即送檢。流行病學（一）

傳染源

病人和帶菌者帶菌者無任何臨床癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)。因此作為傳染源的意義更大?；颊邚臐摲谀┑郊毙云诰袀魅拘?，但一般不超過發(fā)病后10日。

（二）

傳播途徑

經(jīng)呼吸道飛沫傳播病原菌通過咳嗽、噴嚏等形成的飛沫直接從空氣中傳播。在空氣不流通處2米以內的接觸者均有被感染的危險。

因本菌在體外生活力極弱，故通過玩具及日用品間接傳播的機會極少，

但同睡、喂奶、接吻等密切接觸對2歲以下嬰幼兒的傳播有重要意義。

（三）

易感人群

人群易感性與體內抗體水平密切相關。6個月至2歲的嬰幼兒因抗體水平下降，發(fā)病率最高。人感染后可對本菌群產生持久的免疫力。隨年齡增加由于可在隱性感染中獲得免疫力，故發(fā)病率逐漸下降。

（四）

流行特征

本病遍及世界各地，呈散發(fā)或大、小流行，我國各地均有發(fā)生。本病大約3-5年1次小流行，8-10年出現(xiàn)1次較大流行。這是由于相隔一定時間后人群免疫力下降，新的易感者逐漸累積增加的緣故。本病冬春季節(jié)發(fā)病較多，11-2月開始上升，2-4月為高峰，5月起迅速下降。人感染后可獲得特異性免疫。

發(fā)病機制感染腦膜炎球菌后是否發(fā)病主要取決于人體免疫功能。無癥狀的帶菌者僅有短暫、輕微的呼吸道癥狀菌血癥敗血癥不發(fā)病發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)潛伏期從1天到10天不等，多為2~3天。腦膜炎奈瑟球菌的致病作用大致可分為3個過程，首先是該細菌在鼻咽部定居，然后進入血流，在血液中大量繁殖以及侵入腦脊髓膜與身體其他部位，引起各種癥狀與體征。根據(jù)起病緩急、病情輕重等，將流腦分為普通型、暴發(fā)型、輕型三種。

1.前驅期（上呼吸道感染期）

2.敗血癥期（一）普通型

3.腦膜炎期

4.恢復期（一）

普通型最常見，占全部病例的90％以上。1、

前驅期(上呼吸道感染期)約持續(xù)1-2d，大多無明顯癥狀主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，如低熱、咳嗽、咽痛，鼻咽部充血，分泌物增多咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌少數(shù)繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)敗血癥期表現(xiàn)。2、

敗血癥期

患者常突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、全身及關節(jié)疼痛、精神不振、煩躁不安等毒血癥癥狀。

此期特征性表現(xiàn)為病人可有皮膚粘膜瘀點、瘀斑，大小1~2mm至1~2cm開始為鮮紅色，以后為紫紅色，病情嚴重者瘀斑迅速擴大，中央可呈紫黑色壞死或形成大皰。

嬰幼兒常表現(xiàn)為高熱、拒食、煩躁及啼哭不安。少數(shù)患者有脾腫大。

持續(xù)1~2天后進入腦膜炎期。流腦皮疹出血性皮疹

出血性壞死性皮疹3

、腦膜炎期

高熱及毒血癥持續(xù)，瘀點、瘀斑繼續(xù)存在，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重。因顱內高壓而頭痛欲裂、嘔吐頻繁、血壓升高、脈搏減慢，常有皮膚過敏、怕光、狂躁及驚厥，腦膜刺激征陽性（主要為克尼格征和布氏征）。病情嚴重者可在1-2日內出現(xiàn)譫妄及昏迷。嬰幼兒發(fā)作多不典型，除高熱、拒食、煩躁及啼哭不安外，驚厥、腹瀉及咳嗽多見。前囟膨隆而腦膜刺激征可能缺如，嘔吐頻繁、失水嚴重者前囟反可下陷。

頸強克尼格征：病人取仰臥位，一側下肢屈髖屈膝均呈直角，醫(yī)生以一手按握膝關節(jié)上方另一手托住足跟部并向上抬舉使膝關節(jié)被動伸展，正常人大腿與小腿可成角大于135°；如伸展小腿與大腿夾角小于135°，或大腿后屈肌緊張有明顯抵抗并伴有痛即為陽性。

布氏征：患者仰臥,下肢伸直,檢查者一手托起患者的后腦稍,另一手按在患者的胸前,當頭向上彎曲時,雙大腿和膝關節(jié)同時屈曲則為陽性.4、

恢復期體溫逐漸下降至正常，皮膚瘀點、瘀斑逐漸消失。其他癥狀逐漸好轉。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查均恢復正常。

約10%患者可出現(xiàn)口周單純皰疹。一般在1~3周內痊愈。

(二)暴發(fā)型

兒童多見。

起病急驟、病情兇險，如搶救不及時常于24小時內死亡。又可分如下幾型：

1.敗血癥休克型2.腦膜腦炎型3.混合型1.敗血癥休克型

以嚴重出血和休克為特征。

突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，數(shù)小時后出現(xiàn)精神極度萎靡、意識障礙、時有驚厥；皮膚瘀點、瘀斑迅速遍及全身，很快擴大、融合成片甚至壞死。周圍循環(huán)衰竭是此型的主要特點，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、唇指紫紺、皮膚花紋、脈搏細數(shù)、血壓下降或不能測出、少尿或無尿。腦膜刺激征大多缺如。腦脊液多澄清、細胞數(shù)輕度增加，血及瘀點培養(yǎng)多為陽性，實驗室檢查可證實DIC存在。大片壞死性紫癜

2.腦膜腦炎型

主要表現(xiàn)為腦膜及腦實質損害，常于1~2天出現(xiàn)嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

除高熱、瘀斑外，腦實質損害的臨床表現(xiàn)明顯。劇烈頭痛、頻繁嘔吐、反復或持續(xù)驚厥，迅速陷入昏迷、錐體束征陽性、血壓持續(xù)升高。眼底可見視乳頭水腫。部分患者發(fā)展為腦疝。小腦扁桃體嵌入枕骨大孔引起枕骨大孔疝，壓迫延髓，很快引起呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸快慢深淺不一、呼吸暫停、抽泣樣呼吸等。顳葉海馬回或鉤回通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝，除顱內高壓、意識改變外，表現(xiàn)為同側瞳孔先縮小后散大，對側肢體輕癱．繼而出現(xiàn)呼吸衰竭。

以上兩型臨床表現(xiàn)同時或先后出現(xiàn)，病情極重，治療困難，病死率高。

某些特征（特別是同時存在）顯示預后不良：淤點出現(xiàn)早且新的淤點與紫癜在1~2小時內成簇出現(xiàn)；休克；體溫40℃以上；白細胞降低者；血小板減少或有DIC；年齡太小或太老者。

3、混合型（三）輕型臨床表現(xiàn)為低熱，輕微頭痛及咽痛等上呼吸道感染癥狀，皮膚粘膜可有少數(shù)細小出血點及輕度腦膜刺激征。腦脊液多無明顯變化，咽培養(yǎng)可有病原菌。

（四）并發(fā)癥與后遺癥

早期應用抗菌藥物治療，并發(fā)癥及后遺癥均已少見。

常見并發(fā)癥有中耳炎、化膿性關節(jié)炎、心內膜炎、心包炎、肺炎等。

后遺癥有硬膜下積液、腦積水、腦神經(jīng)損害而引起的動眼神經(jīng)麻痹、耳聾、失明等，也可有肢體癱瘓、癲癇或精神障礙。

本病的病死率為9%~12%，有敗血癥表現(xiàn)者病死率可達40%。不同人群患病特點慢性敗血癥：罕見，多為成年人。病程可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，表現(xiàn)為間歇寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮膚瘀點、瘀斑，反復瘀點涂片檢查或多次血培養(yǎng)，才可獲得陽性細菌學結果。

嬰幼兒流腦的特點：臨床表現(xiàn)不典型?？捎锌人缘群粑腊Y狀及拒食、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，有煩躁不安、尖聲哭叫、驚厥及囟門隆起，腦膜刺激征可不明顯。老年流腦特點有：臨床癥狀重，暴發(fā)型發(fā)病率較高，大部分患者有上呼吸道感染癥狀、明顯的意識障礙和皮膚粘膜瘀點、瘀斑。預后差，多數(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥與合并癥，病死率高。病情重者血白細胞可正?；驕p少。

實驗室檢查(一)血象

白細胞總數(shù)明顯增高，多在20×109／L以上，中性粒細胞增高（>80%）為主。暴發(fā)型有DIC者血小板減少。

(二)腦脊液檢查

是明確診斷的重要方法?？梢娔X脊液壓力升高，外觀混濁或呈膿性，白細胞數(shù)明顯升高，達1×109／L以上，以中性粒細胞增高為主。蛋白質含量增高，糖含量明顯降低，氯化物降低。但發(fā)病早期（

1~2天）或敗血癥休克型患者，腦脊液檢查除顱壓增高外，其他檢查均可變化不明顯。應于12~24小時后，復驗腦脊液，以免漏診。

(三)細菌學檢查

是確診的重要手段。1、涂片檢查

在用針尖刺破皮膚瘀點，擠出少量組織液做涂片及染色，細菌陽性率為60％~80％。于應用抗生素治療24小時后，仍可獲陽性結果。

取腦脊液離心后取沉淀作涂片、染色，有腦膜炎癥狀患者陽性率約為60～70％，而無腦膜炎癥狀患者陽性率則小于25％。

2、細菌培養(yǎng)

可取血液、皮膚瘀點刺出液或腦脊液作細菌培養(yǎng)，但陽性率較低，并應在使用抗菌藥物前獲取標本。是診斷的主要依據(jù)。(四)血清免疫學檢測

敏感性高，特異性強，可協(xié)助確診，對已用抗菌藥物治療、細菌學校查陰性者診斷有幫助。

1、特異性抗原

可用對流免疫電泳法、乳膠凝集試驗、葡萄球菌A蛋白協(xié)同凝集試驗、ELISA或免疫熒光法檢測患者早期血清及腦脊液中的腦膜炎球菌抗原。ELISA檢測的靈敏度較高、特異性強、快速，有助于早期診斷。

2、特異性抗體

可用間接血凝法、殺菌抗體試驗、ELISA及R1A法檢測。用固相放射免疫分析法(SPRIA)可定量檢測抗A群腦膜炎球菌的特異性抗體，陽性率可高達90％，明顯高于其他方法。恢復期血清抗體效價較急性期增高4倍或以上可以診斷。此法不適用于早期診斷，且靈敏度較差。(五)其他1、RIA法檢測腦脊液微球蛋白

有助于早期診斷、病情監(jiān)測及預后判斷。2、核酸診斷與鑒別診斷(一)診斷

1.流行病學資料冬春季節(jié)發(fā)病，主要見于兒童，有流腦密切接觸史。2.臨床表現(xiàn)突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點、瘀斑及腦膜刺激征陽性者。重者可見神志改變。3.實驗室檢查血白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯升高，腦脊液化膿性改變，皮膚瘀點、瘀斑，或腦脊液、血液細菌學檢查陽性即可確診。

當患者迅速出現(xiàn)腦實質損害或感染性休克臨床癥狀時，提示為暴發(fā)型，應引起注意。

（二）鑒別診斷

1.其他化膿性腦膜炎

2.結核性腦膜炎3.流行性乙型腦炎

4.中毒性菌痢5.其他2、結核性腦膜炎

多有結核病史或密切接觸史。起病緩慢，可表現(xiàn)為低熱、盜汗、消瘦，1~2周后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。無皮膚瘀點、瘀斑。

腦脊液多呈毛玻璃樣，可有薄膜形成，細胞數(shù)為(0.1~0.5)×109/L,以淋巴細胞為主，蛋白增高，氯化物降低明顯，糖降低。薄膜和腦脊液沉淀涂片可找到結核桿菌，培養(yǎng)和動物接種也可獲得陽性，PCR陽性也有臨床參考價值。

X線胸片可發(fā)現(xiàn)結核病灶，抗結核治療有效。3、流行性乙型腦炎

發(fā)病季節(jié)多在7－9月。起病后以腦實質損害表現(xiàn)為主，昏迷、驚厥、肢體癱瘓多見。皮膚無瘀點腦脊液較澄清，細胞數(shù)大多在0.5X109/L以下，蛋白質可稍增高，糖及氯化物正常。腦脊液或血清中特異性lgM抗體陽性，恢復期血清中特異性IgG抗體比急性期有4倍以上升高。4、中毒性菌痢

多見于2～7歲兒童，夏季多發(fā)。

臨床表現(xiàn)為突起高熱、反復驚厥、昏迷，迅速發(fā)生休克和呼吸衰竭，無皮膚黏膜瘀點、瘀斑。

腦脊液正常。

直腸拭子或生理鹽水灌腸采集糞便可見黏液、膿細胞、紅細胞，糞便細菌學檢查可明確診斷。5、其他

敗血癥休克型須與其他細菌引起的敗血癥及感染性休克相鑒別，

后者可有原發(fā)病灶，發(fā)病無季節(jié)性。確診則有賴于血培養(yǎng)檢出致病菌。

治療（一）一般治療（二）對癥治療（三）抗菌治療（四）暴發(fā)性的治療（一）一般治療

早期發(fā)現(xiàn)，就地呼吸道隔離和治療，及時報告?；颊唔毟綦x至癥狀消失后3日，但不少于發(fā)病后7日。飲食以流質為宜，注意補充液體和電解質，保持尿量在1000ml/d以上。密切觀察血壓、脈搏、呼吸、面色和瞳孔的變化。昏迷患者應加強護理，防止呼吸道感染、瘀斑感染、吸入性肺炎、褥瘡發(fā)生以及角膜潰瘍形成等。高熱時可用乙醇擦浴、安乃近滴鼻、或氯丙嗪和異丙嗪每次各1mg/kg肌注。驚厥時可用地西泮肌注或靜注，也可使用水合氯醛灌腸。

顱內壓升高，可用20％甘露醇脫水降低顱內壓，每間隔4~6小時1次，其間可與高滲葡萄糖注射液交替應用。（二）對癥治療（三）抗菌治療(1)青霉素G：腦膜炎球菌對青霉素仍高度敏感，國內尚未發(fā)現(xiàn)明顯的耐藥菌株。雖然青霉素不易透過血—腦脊液屏障，而且發(fā)生腦膜炎也僅有10％~30％藥物能透過，可是加大藥物劑量可使腦脊液中藥物達到治療的有效濃度，獲得良好療效。尤其是用于治療敗血癥型患者，其療效更佳。因此是當今國內外治療流腦患者多采用的高效、低毒及價廉之抗菌藥物。劑量成人每日20萬U／kg，兒童20萬~40萬U/kg,分次加入5％葡萄糖液內靜脈滴注，療程5-7天。注意青霉素劑量不宜過高，否則會產生青霉素腦病，特別是兒童。

(3)腎上腺皮質激素：可短期應用，減輕毒血癥，穩(wěn)定溶酶體，也可解痙、增強心肌收縮力及抑制血小板凝集，有利于糾正休克。可用氫化可的松，成人每日100~500mg，兒童8~10mg／kg，休克糾正后即停用，一般應用不超過3天。(4)DIC治療：當患者皮膚瘀點，瘀斑不斷增加，迅速融合成片，并有血小板明顯減少，應及早應用肝素治療，劑量每次0.5~lmg／kg加入10％葡萄糖100ml內靜脈滴注，4~6小時可重復一次，多數(shù)患者應用l~2次即可見效而停用。同時應輸入新鮮全血、血漿或纖維蛋白原、凝血酶原復合物，以補充被消耗的凝血因子。

(5)保護重要臟器功能：心率明顯增快時可用強心劑。

2、腦膜腦炎型(1)盡早應用有效抗菌藥物：用法與休克型同。(2)減輕腦水腫及防止腦疝及呼吸衰竭：為提高存活率，本型患者治療的關鍵是早期發(fā)現(xiàn)顱內壓增高，及時脫水治療，防止腦疝及呼吸衰竭?？捎?0％甘露醇，用法同前述。如癥狀嚴重，交替加用50％葡萄糖40~60ml靜脈注射，直到顱內高壓癥狀好轉，同時注意補充電解質。

(3)腎上腺皮質激素：除前述作用外，還有減輕腦水腫降顱壓作用。常用地塞米松，成人每日10~20mg，兒童0.2~0.5mg／kg，分1~2次靜脈滴注。

(4)呼吸衰竭治療：注意患者體位及吸痰，以保持呼吸道暢。呼吸困難可予吸氧。出現(xiàn)腦水腫應用脫水治療，同時可應用洛貝林、尼可剎米等呼吸興奮劑。經(jīng)治療呼吸衰竭癥狀仍不見好轉或加重，甚至可能發(fā)生呼吸停止時，應盡早氣管切開及應用人工呼吸器。

(5)高熱及驚厥處理：及時采用物理及藥物降溫，及早應用鎮(zhèn)靜劑。必要時行亞冬眠療法。

預防（二）

切斷傳播途徑

流行期做好衛(wèi)生宣教工作，注意環(huán)境衛(wèi)生和個人衛(wèi)生，

保持室內通風，兒童不去流腦病人家，并盡量避免到人多擁擠的公共場所。外出時可戴口罩。托幼機構及集體單位如有本病發(fā)生及流行時，應及早隔離病人。

（三）預防接種

菌苗注射：自1978年以來國際廣泛推薦的兩種多價疫苗為：A-C-Y-W135四價聯(lián)合疫苗和A-C兩價疫苗。有效抗體的產生時間需要1～2周（多為7～10天）

國內多年來應用腦膜炎A群多糖菌苗，保護率達90%以上，以6月齡至15歲以下兒童為主要對象。多年沒有本病流行的地區(qū)，一旦出現(xiàn)流行，應考慮全員接種。

[病案舉例]：男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診。患者3天前突然高熱