病例書寫管理制度

病例書寫管理制度1.前言本病例書寫管理制度旨在規(guī)范醫(yī)院病例書寫行為，保證病例質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平。病例書寫是醫(yī)務(wù)人員的基本職責(zé)，準(zhǔn)確、規(guī)范、完整的病例書寫對(duì)于醫(yī)療工作的順利進(jìn)行和病人的醫(yī)療質(zhì)量有側(cè)緊要的影響。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部科室的醫(yī)務(wù)人員，包含但不限于醫(yī)生、護(hù)士、技師等。3.病例書寫要求3.1病例書寫應(yīng)符合醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范和法律法規(guī)的要求，涉及病人隱私的信息應(yīng)謹(jǐn)慎處理，保證病人的隱私不被泄露。3.2病例書寫必需使用規(guī)定的格式和規(guī)范的術(shù)語，準(zhǔn)確記錄病人的主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療方案等信息，并在病人出院后及時(shí)整理和歸檔。3.3病例書寫應(yīng)注意語言簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確、通俗易懂，避開使用專業(yè)術(shù)語和縮寫，必需時(shí)應(yīng)解釋清楚。3.4病例書寫應(yīng)重視邏輯嚴(yán)密，能夠清楚、連貫地表達(dá)病情演化和醫(yī)療處理過程。3.5病例書寫應(yīng)注意書寫規(guī)范，書寫應(yīng)工整、清楚，字跡應(yīng)清楚可辨。3.6病例書寫應(yīng)重視病例資料的完整性，不得刪除、修改或隱瞞緊要的醫(yī)療信息。4.病例書寫流程4.1接診環(huán)節(jié)：醫(yī)生應(yīng)自動(dòng)詢問病人的主訴，認(rèn)真記錄病人的癥狀、病史等信息。醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，并及時(shí)記錄所見。醫(yī)生應(yīng)依照規(guī)定的檢查流程，進(jìn)行輔佑襄助檢查，并記錄檢查結(jié)果。4.2診斷環(huán)節(jié)：醫(yī)生應(yīng)結(jié)合病人的主訴、病史、體格檢查和輔佑襄助檢查結(jié)果，進(jìn)行疾病診斷。醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)確、清楚地記錄診斷結(jié)果，并附上診斷依據(jù)和辨別診斷的思路。4.3治療環(huán)節(jié)：醫(yī)生應(yīng)依據(jù)診斷結(jié)果訂立治療方案，并認(rèn)真記錄治療方法、藥物、劑量等信息。醫(yī)生應(yīng)及時(shí)記錄病人的治療進(jìn)展和療效評(píng)價(jià)。4.4出院環(huán)節(jié)：醫(yī)生應(yīng)依據(jù)病人的病情、治療效果和病愈情況，推斷病人是否具備出院條件。醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真記錄出院引導(dǎo)和注意事項(xiàng)，并與病人及家屬進(jìn)行溝通并簽字確認(rèn)。4.5歸檔環(huán)節(jié)：醫(yī)生應(yīng)將病例及時(shí)整理、歸檔，并依照規(guī)定的流程上交至病案室。病案室應(yīng)負(fù)責(zé)病例資料的保管、整理和歸檔工作。5.病例書寫審核5.1醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)病例書寫的審核工作，每月至少對(duì)每個(gè)科室抽查5個(gè)病例。5.2審核內(nèi)容包含病例書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通并要求改正。5.3審核結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄，并定期匯總向醫(yī)務(wù)部匯報(bào)。6.病例書寫糾錯(cuò)6.1醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)病例書寫錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行更正，并在書寫位置附注相關(guān)說明。6.2病案室在整理和歸檔病例時(shí)，如發(fā)現(xiàn)病例書寫錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通并要求改正。6.3對(duì)于重點(diǎn)病例書寫錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)部應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查、復(fù)查，并對(duì)責(zé)任人員進(jìn)行相應(yīng)的紀(jì)律處分。7.病例書寫培訓(xùn)7.1醫(yī)院應(yīng)定期組織病例書寫培訓(xùn)，包含病例格式、術(shù)語規(guī)范、書寫要求等方面的培訓(xùn)。7.2新員工入職時(shí)應(yīng)接受病例書寫培訓(xùn)，并依據(jù)情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)目己恕?.3醫(yī)院應(yīng)建立病例書寫培訓(xùn)檔案，記錄每位醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)情況和考核結(jié)果。8.執(zhí)法和監(jiān)督8.1醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)本制度的執(zhí)行和監(jiān)督工作，建立病例書寫管理臺(tái)賬，并進(jìn)行定期檢查和評(píng)估。8.2對(duì)于違反本制度的行為，醫(yī)務(wù)部將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并追究相應(yīng)責(zé)任。9.結(jié)束語本病例書寫管理制度的實(shí)施，旨在提高醫(yī)院病例書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為患者供