臨床血腫、血腫擴大、血腫周圍水腫等腦出血評估要點

臨床血腫、血腫擴大、血腫周圍水腫等腦出血評估要點一、血腫評估（一）CT腦出血的影像學診斷方法首選CT檢查（A級證據(jù)，Ⅰ級推薦）；腦出血24h建議進行CT復查，明確血腫是否擴大（B級證據(jù)，Ⅰ級推薦）。腦出血急性期CT檢查呈邊界清楚的腎形、類圓形或不規(guī)則形均勻高密度影，周圍可見低密度水腫，鄰近結構受壓，出血可破入腦室或鄰近蛛網膜下腔，顯示相應區(qū)域高密度。血腫隨時間延長逐漸縮小，密度減低，邊界模糊，水腫范圍擴大。1~2個月后，遺留囊腔或軟化灶，可伴鄰近腦組織萎縮。腦出血體積計算公式：在CT圖像上腦出血的最大層面，計算最長徑與最寬徑的乘積，乘以血腫厚度（血腫層數(shù)和層厚的乘積）再除以2，即可得到出血體積

。計算公式為：V（血腫體積）=A（血腫長徑）×B（血腫寬徑）×C（血腫厚度）/2。（二）磁共振成像（MRI）MRI可以通過血腫在不同序列上的表現(xiàn)準確判定出血時間。在MRI檢查中，除了常規(guī)成像序列，針對出血性病灶，應用磁共振T2*梯度回波序列（T2*GRE）或磁敏感加權成像（SWI）序列是必要的。MRI上出血信號隨病灶內血紅蛋白成分的演變而變化（

表1）。注：FLAIR：液體衰減反轉恢復序列；DWI：彌散加權成像；SWI：磁敏感加權成像基于影像的血腫擴大評估血腫擴大指腦出血患者早期顱內血腫因持續(xù)活動性出血而不斷擴大的現(xiàn)象和過程。19%~38%腦出血患者可出現(xiàn)早期血腫擴大，是預后不良的獨立危險因素。早期血腫擴大定義為：24h內血腫體積比基線CT血腫體積增加33%或≥12.5ml，有些研究則將絕對體積增加≥6ml定義為血腫擴大。CT平掃（密度不均勻、漩渦征、低密度征、黑洞征和液平面征）或CT血管造影（CTA）原始圖像上的點征，可預測腦出血后血腫擴大（B級證據(jù)，Ⅱb級推薦）。（一）CT主要依賴血腫的密度和形態(tài)特征進行評估。與血腫的密度相關征象包括密度不均勻（heterogeneousdensity）、漩渦征（swirlsign）、低密度征（hypodensity）、混合征（blendsign）、黑洞征（blackholesign）和液平面征（fluidlevel）。與血腫形態(tài)的相關征象包括血腫形態(tài)不規(guī)則（irregularshape）、島征（islandsign）和衛(wèi)星征（satellitesign）。混合征表現(xiàn)為血腫內部高密度和低密度混合存在，其預測早期血腫擴大的敏感度為39.3%，特異度為95.5%，陽性預測值為82.7%，陰性預測值為74.1%。黑洞征定義為低密度區(qū)被包裹在高密度血腫內。黑洞可以是圓形、橢圓形或棒狀，與鄰近的腦組織沒有連接。低密度區(qū)有可識別的邊界，血腫在兩個密度區(qū)之間應至少相差28HU。黑洞征預測早期血腫擴大的敏感度為31.9%，特異度為94.1%，陽性預測值為73.3%，陰性預測值為73.2%。島征定義為血腫邊緣極度不規(guī)則并滿足以下至少1條：（1）存在≥3個分散的小血腫，并且全部與血腫主體分離；（2）存在≥4個小血腫，部分或全部與血腫主體有聯(lián)系。島征預測血腫擴大的敏感度為98.2%，特異度為44.7%。當血腫擴大定義為絕對體積增大>33%和（或）>6ml時，血腫形狀不規(guī)則（OR=2.01）、島征（OR=3.19）、不均勻密度（OR=2.02）、低密度征（OR=3.85）和混合征（OR=2.39）與更高的血腫擴大率相關；當血腫擴大定義為絕對體積增大>33%和（或）>12.5ml時，下列征象提示血腫擴大：血腫形狀不規(guī)則（OR=2.70），島征（OR=19.76），不均勻密度（OR=5.12），黑洞征（OR=5.17）和混合征（OR=5.67）

。（二）CTACTA原始圖像上的點征（spotsign）是最早提出的預測血腫擴大的征象。但CTA檢查需要注射碘對比劑，一定程度上增加了患者的輻射劑量和對比劑風險，與之相比CT檢查更加簡便。血腫周圍水腫、血腦屏障及周邊灌注評價血腫周圍水腫（PHE）被認為是腦出血繼發(fā)性損傷的影像學標志，可能導致腦出血患者預后不良。血腫引起的細胞損傷及血腦屏障破壞可導致病灶周邊細胞毒性水腫或血管源性水腫的發(fā)生。幾乎所有腦出血病例在病程中均會出現(xiàn)PHE。（一）CTCT上表現(xiàn)為血腫周邊的低密度影。PHE的自然病程特點是在腦出血后的1~3d進展迅速，在隨后的7~10d增長最大，之后可能仍有慢性增長。可以通過CT密度閾值的差別對PHE進行識別，排除白質病變的影響。對PHE可以通過絕對PHE、相對PHE（水腫與血腫的比值）、水腫擴展距離、PHE增長率等參數(shù)進行定量分析。（二）CT灌注成像（CTP）血腫病灶周邊小血管受到血腫或周圍水腫壓迫，可導致血腫周邊存在血流動力學障礙及異常灌注損傷。急性腦出血周圍的水腫區(qū)域常為低灌注改變，這種腦血流量降低與輕中度腦出血患者預后較差有關。一項研究結果提示，血腫周邊非常低的腦血容量（<1.4ml/100g）與血腫增長顯著相關（β=0.25）。（三）MRIMRI對PHE的顯示明顯優(yōu)于CT，PHE在T2或液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）上呈明顯高信號。在CT上識別PHE邊界可能很困難，MR-FLAIR有助于清晰顯示水腫信號的邊界。磁共振彌散加權成像（MR-DWI）還能顯示及鑒別細胞毒性水腫。研究結果顯示，MR-DWI顯示的細胞毒性水腫與臨床不良預后相關。在急性腦出血患者中，DWI可同時發(fā)現(xiàn)潛在的隱匿性腦梗死，既往研究報道其發(fā)生率為15%~41%

。另外，有研究報道，約1/4患者在1個月之內會出現(xiàn)DWI陽性病灶。DWI陽性病灶典型表現(xiàn)為小點狀高信號，其位置與血腫病灶無明確的空間關系，但與基線血腫體積和