腰椎間盤(pán)突出癥

腰椎間盤(pán)突出癥科室：骨科二病區(qū)學(xué)校:上海立達(dá)職業(yè)技術(shù)學(xué)院組員:黃嘉玉,黃佳雯,李青青,董琳蕓,崔麗君2015-11-2腰椎間盤(pán)突出癥腰椎間盤(pán)突出癥定義病因分型臨床表現(xiàn)及檢查臨床案例分析手術(shù)方法及適應(yīng)癥腰椎間盤(pán)突出癥

定義腰椎盤(pán)突出癥又名腰椎間盤(pán)纖維癥或髓核突出癥，是臨床癥常見(jiàn)的腰部疾患之一。是指椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致髓核突出。刺激和壓迫馬尾神經(jīng)根引起的一種功能綜合征，是腰腿疼痛最常見(jiàn)的病因之一。

腰椎間盤(pán)突出癥

病因1、腰骶先天異常：腰椎骶畸形如腰椎骶化、半椎體畸形等均可使發(fā)病率增高。2、外傷：外傷是腰椎間盤(pán)突出的重要因素，特別是兒童與青少年的發(fā)病，與之關(guān)系密切。外傷是由于腰椎排列呈生理前凸，椎間盤(pán)前厚后薄，當(dāng)患者在腰部損傷、跌傷、閃腰等時(shí)，椎間盤(pán)髓核向后移動(dòng)，而致椎間盤(pán)向后突出。腰椎間盤(pán)突出癥

病因3、椎間盤(pán)的退行性改變：椎間盤(pán)缺乏血液供給，修復(fù)能量較弱，日常生活中椎間盤(pán)受到各方面的擠壓，牽拉和扭轉(zhuǎn)作用，易使椎間盤(pán)髓核、纖維環(huán)、軟骨板逐漸老化，導(dǎo)致纖維環(huán)易于破裂，而致椎間盤(pán)突出。4、日常的活動(dòng)及職業(yè)的因素5、遺傳因素腰椎間盤(pán)突出癥

分型臨床分型1.膨隆型纖維環(huán)部分破裂，而表層尚完整，此時(shí)髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性隆起，但表面光滑。這一類(lèi)型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。2.突出型纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術(shù)治療。3.脫垂游離型破裂突出的椎間盤(pán)組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還容易導(dǎo)致馬尾神經(jīng)癥狀，非手術(shù)治療往往無(wú)效。4.Schmorl結(jié)節(jié)髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進(jìn)入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，一般僅有腰痛，無(wú)神經(jīng)根癥狀，多不需要手術(shù)治療。腰椎間盤(pán)突出癥

臨床表現(xiàn)癥狀：一、腰痛：是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應(yīng)痛，有時(shí)可伴有臀部疼痛。二、下肢放射痛：大多數(shù)患者腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛或麻木感，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會(huì)加劇。引起坐骨神經(jīng)痛的原因主要是破裂的椎間盤(pán)產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生化學(xué)性炎癥。三、馬尾神經(jīng)癥狀：向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤(pán)組織壓迫馬尾神經(jīng)，其主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會(huì)陰和肛周感覺(jué)異常。腰椎間盤(pán)突出癥

臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：（1）感覺(jué)障礙視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常。陽(yáng)性率達(dá)80%以上。早期多表現(xiàn)為皮膚感覺(jué)過(guò)敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺(jué)減退。因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側(cè)為多，故感覺(jué)障礙范圍較??；但如果馬尾神經(jīng)受累（中央型及中央旁型者），則感覺(jué)障礙范圍較廣泛。（2）肌力下降70%～75%患者出現(xiàn)肌力下降，腰5神經(jīng)根受累時(shí)，踝及趾背伸力下降，骶1神經(jīng)根受累時(shí)，趾及足跖屈力下降。（3）反射改變亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4神經(jīng)根受累時(shí)，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，腰5神經(jīng)根受損時(shí)對(duì)反射多無(wú)影響。骶1神經(jīng)根受累時(shí)則跟腱反射障礙。反射改變對(duì)受累神經(jīng)的定位意義較大。腰椎間盤(pán)突出癥

檢查檢查：1.腰椎X線(xiàn)平片：?jiǎn)渭僗線(xiàn)平片不能直接反應(yīng)是否存在椎間盤(pán)突出，但X線(xiàn)片上有時(shí)可見(jiàn)椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側(cè)凸。此外，X線(xiàn)平片可以發(fā)現(xiàn)有無(wú)結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。2.CT檢查：可較清楚地顯示椎間盤(pán)突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，對(duì)本病有較大的診斷價(jià)值，目前已普遍采用。3.磁共振（MRI）檢查：MRI無(wú)放射性損害，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤(pán)是否病變，并通過(guò)不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤(pán)的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤(pán)突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周?chē)M織的關(guān)系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對(duì)于突出的椎間盤(pán)是否鈣化的顯示不如CT檢查。4.其他：電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。腰椎間盤(pán)突出癥

手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：①病史超過(guò)三個(gè)月，嚴(yán)格保守治療無(wú)效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動(dòng)和入眠，處于強(qiáng)迫體位者；③合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；④出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。腰椎間盤(pán)突出癥

手術(shù)手術(shù)方法：經(jīng)后路腰背部切口，部分椎板和關(guān)節(jié)突切除，或經(jīng)椎板間隙行椎間盤(pán)切除。中央型椎間盤(pán)突出，行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內(nèi)椎間盤(pán)切除。合并腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄者，需要同時(shí)行脊柱融合術(shù)。

腰椎間盤(pán)突出癥

臨床案例患者基本資料：患者張根兄，女，64歲，骨科二病區(qū)27床于2015-10-137：30入院患者主訴：腰部及雙下膝疼痛麻木兩年現(xiàn)病史：患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腰痛，疼痛明顯，無(wú)明顯下肢放射痛，疼痛無(wú)進(jìn)行性加重，口服非甾體類(lèi)藥物，臥床休息后可緩解，2年來(lái)，患者腰部疼痛逐漸加重，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢麻木不適感，并行走300米左右需要坐下休息后方可繼續(xù)行走，休息后不能緩解，遂于我院門(mén)診就診，為進(jìn)一步治療，門(mén)診擬“腰椎間盤(pán)突出癥，腰椎管狹窄”收入我院。

腰椎間盤(pán)突出癥

臨床案例

體格檢查：T37℃P60次/分R16

次/分BP146/77mmHg體重

72

Kg

腰椎間盤(pán)突出癥

臨床案例

專(zhuān)科檢查：腰椎無(wú)明顯側(cè)凸畸形，活動(dòng)受限，腰4/5，腰5/骶1棘突及棘突間壓痛陽(yáng)性，雙小腿外側(cè)痛感減退，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)50度陽(yáng)性，雙髂腰肌、股四頭肌肌力5級(jí)，肌張力正常，右踇背伸肌肌力4級(jí)，左踇背伸肌肌力5級(jí)。雙膝反射為引出，踝陣攣陰性。

腰椎間盤(pán)突出癥

臨床案例

血清尿素氮（mmol/L）（2.5-6.4mmol/L）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×10^9/L）（3.5-9.5×10^9/L）紅細(xì)胞比容（0.35-0.45）2015-10-139.15.80.4092015-10-1615.90.3382015-10-178.915.10.328特殊檢查：10-14腰椎CT：腰椎退變，L3椎體滑脫。10-15腰椎CT：腰椎側(cè)彎，腰椎退變，L3向前滑脫，L3/4，L4/5，L5/S1椎間盤(pán)突出10-15腰椎MRI：腰椎側(cè)彎，腰椎退變，L3向前滑脫，L2/3，L3/4，L4/5椎間盤(pán)突出，L3-4椎管狹窄。

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臨床案例

護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷

腰椎間盤(pán)突出癥

護(hù)理診斷

健康教育

腰椎間盤(pán)突出癥

護(hù)理診斷

疼痛-與椎間盤(pán)突出，神經(jīng)根受壓有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：術(shù)后患者主訴疼痛緩解知識(shí)缺乏-與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，腰背肌有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人在出院前了解術(shù)前的準(zhǔn)備及疾病相關(guān)知識(shí)了解術(shù)后該如何康復(fù)，知道發(fā)病時(shí)的癥狀。軀體移動(dòng)障礙-與下肢疼痛及麻木有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間日?；顒?dòng)都可在家人幫助下進(jìn)行術(shù)前護(hù)理診斷（2015-10-13）

腰椎間盤(pán)突出癥

護(hù)理診斷

疼痛-與椎間盤(pán)突出，神經(jīng)根受壓有關(guān)1、囑患者多臥床休息，臥硬板床，下床活動(dòng)時(shí)，佩戴護(hù)腰，讓家人攙扶或借助其他工具，不適時(shí)立刻休息2、配合醫(yī)生做各種檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

術(shù)后患者主訴疼痛緩解1、告知病人發(fā)病時(shí)的癥狀，讓病人發(fā)病時(shí)臥床休息2、康復(fù)訓(xùn)練時(shí)告知病人訓(xùn)練的目的及方法，不可過(guò)度鍛煉，應(yīng)適當(dāng)休息，坐起或者站起活動(dòng)時(shí)都應(yīng)佩戴護(hù)腰，持續(xù)至少一個(gè)月3、病人出院時(shí)告知病人用藥的方法，藥物的作用等，讓她定時(shí)，定量服藥，如安康信有抗炎，鎮(zhèn)痛的作用，每天一次。要做到定期復(fù)查，每周3,4看張蒲主任門(mén)診，如有不適應(yīng)立即就醫(yī)?；颊哂诔鲈呵矮@得有關(guān)疾病的知識(shí)，知道如何正確康復(fù)訓(xùn)練，知道用藥方法及不良反應(yīng)，知道需定期復(fù)查。知識(shí)缺乏-與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，腰背肌有關(guān)

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護(hù)理診斷

軀體移動(dòng)障礙-與下肢疼痛及麻木有關(guān)1、囑病人多臥床休息，下次活動(dòng)時(shí)讓家屬幫助她，若有不適應(yīng)立即臥床休息2、告知病人不適的原因以及在治療之后可以得到康復(fù)，增強(qiáng)病人信心3、教會(huì)病人正確翻身，學(xué)會(huì)如何在床上使用便盆

患者住院期間日常活動(dòng)都可在家人幫助下進(jìn)行

腰椎間盤(pán)突出癥

護(hù)理診斷

疼痛-與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)出院前，病人主訴活動(dòng)時(shí)疼痛較術(shù)前有所緩解睡眠形態(tài)紊亂-與疼痛及環(huán)境不適有關(guān)患者夜間能睡眠時(shí)間及質(zhì)量能得到保證排便異常-與馬尾神經(jīng)受壓迫有關(guān)患者在住院期間可以正常排便有皮膚受損的危險(xiǎn)-與長(zhǎng)期臥床有關(guān)住院期間皮膚沒(méi)有受損，無(wú)發(fā)紅，破潰出現(xiàn)潛在并發(fā)癥-感染，高血壓住院期間病人未發(fā)生感染，血壓得到良好控制

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護(hù)理診斷

術(shù)后護(hù)理診斷（2015-10-16）疼痛-與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)1、遵醫(yī)囑給患者使用鎮(zhèn)痛泵2、囑患者臥床休息，翻身時(shí)，家人或者護(hù)士協(xié)助，不可過(guò)度用力3、當(dāng)患者可以坐起或下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)佩戴護(hù)腰，防止腰椎再次受損，每次活動(dòng)應(yīng)該適當(dāng)，不可過(guò)度勞累病人出院前活動(dòng)后主訴疼痛程度減輕

腰椎間盤(pán)突出癥

護(hù)理診斷

睡眠形態(tài)紊亂-與疼痛及環(huán)境不適有關(guān)1、遵醫(yī)囑給患者使用鎮(zhèn)痛泵，以及服用藥物-安定，觀察藥物作用及不良反應(yīng)2、與患者同病房的病人溝通，讓他們?cè)谛菹r(shí)間盡量保持病房的安靜3、讓病人睡前不要過(guò)度活動(dòng)或興奮，保持心情平靜，聽(tīng)柔和的音樂(lè)幫助睡眠在用藥后患者主訴每天能有充足的睡眠，睡眠質(zhì)量較好

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護(hù)理診斷

排便異常-與馬尾神經(jīng)受壓迫有關(guān)1.給予必要的解釋和心理安慰2.給患者創(chuàng)造良好排便環(huán)境，指導(dǎo)病人掌握床上大便方法。3.術(shù)后3天禁食辛辣及含糖較高的食物，多食富含粗纖維蔬菜、水果。4.進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?，順結(jié)腸走行方向作環(huán)形按摩，刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便。

患者于住院期間可以正常排便

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護(hù)理診斷

有皮膚受損的危險(xiǎn)-與長(zhǎng)期臥床有關(guān)1、病人術(shù)后臥床期間定時(shí)給病人翻身，觀察病人皮膚有無(wú)變紅，若發(fā)紅可用酒精擦拭，促進(jìn)局部血液流通2、囑病人著寬松，柔軟的衣物，保持床單的平整3、每天做好皮膚護(hù)理，定時(shí)擦洗，保持皮膚干燥，清潔

住院期間病人沒(méi)有發(fā)生皮膚紅腫破損等壓瘡癥狀

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護(hù)理診斷

潛在并發(fā)癥-感染，高血壓1、定期給傷口換藥，保持皮膚表面的清潔干燥2、術(shù)前，術(shù)后給予抗生素防止感染，如甲強(qiáng)龍，頭孢替安等3、囑病人每天定時(shí)服用降壓藥物，保持良好的心情，術(shù)前家人給予其鼓勵(lì)，緩解緊張情緒4、每天測(cè)量血壓，若血壓過(guò)高及時(shí)通知醫(yī)生，囑其飲食需低鹽飲食住院期間無(wú)感染發(fā)生，傷口愈合良好，于術(shù)后14天拆線(xiàn)，血壓得到良好控制

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護(hù)理診斷

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臨床案例

健康教育一一術(shù)前指導(dǎo)1、因術(shù)后需臥床，所以術(shù)前3~5d應(yīng)練習(xí)在床上大小便，防止術(shù)后臥床期間因體位改變而發(fā)生尿滯留或便秘。2、準(zhǔn)備正確有效的腰托（帶有鋼板的）。

健康教育一一術(shù)后指導(dǎo)1、術(shù)后平臥6小時(shí)，以減輕傷口疼痛和術(shù)后出血。每2小時(shí)翻身一次，采取軸式翻身法，保持脊柱平直，勿屈曲、扭轉(zhuǎn)。2、飲食：給予清淡、低鹽，易消化富有營(yíng)養(yǎng)的食物，忌辛辣，油膩，易產(chǎn)氣的豆類(lèi)食物，及含糖較高的食品。術(shù)后一日指導(dǎo)患者順時(shí)針?lè)较虬茨Ω共糠乐贡忝?，可進(jìn)食蘿卜湯助腸蠕動(dòng)恢復(fù)排氣。必要時(shí)用緩瀉劑灌腸解除便秘。3、術(shù)后如出現(xiàn)喉嚨痛或痰中帶血系全麻插管所致無(wú)需緊張，囑其多飲水，數(shù)日后癥狀可自行消除。4、術(shù)后一般放置負(fù)壓引流管，防止引流管扭曲，受壓，牽拉。一般為48小時(shí)后拔除。5、做好導(dǎo)尿管的夾放訓(xùn)練，拔除后給予患者良好舒適放松的排便環(huán)境，讓病人聽(tīng)流水聲及用溫水沖洗會(huì)陰部。

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臨床案例

健康教育一一出院指導(dǎo)1、飲