住院醫(yī)講課胸部X線及CT的基本辨讀

胸部X線及CT的基本辨讀

威廉·康納德·倫琴（WilhelmConradRontgen)

1845年3月27日—1923年2月10日,德國物理學(xué)家，1901年首屆Nobel物理學(xué)獎獲得者。1895年12月22日

第一張X線照片基本步驟Step1：發(fā)現(xiàn)病變Step2：解剖定位Step3：推測病理Step4：探討病因

胸部X-ray的基礎(chǔ)知識

胸片質(zhì)量讀片順序胸片定位縱隔解剖讀片步驟核查姓名、日期檢查攝片質(zhì)量及左右方向全面預(yù)覽，用心羅列你所發(fā)現(xiàn)的異常仔細(xì)觀察病變部位的特點，定位、推測病理類型結(jié)合病史給出可能的診斷攝片質(zhì)量體位：正位：常規(guī)后前位，有時為前后位（床旁）側(cè)位（靠近膠片側(cè)）：左側(cè)位、右側(cè)位正位片側(cè)位片物體越遠(yuǎn)離膠片投影越大、影像越模糊使病變側(cè)靠近膠片攝片質(zhì)量體位注意：前后位胸片心影和縱隔可能變形是臥位還是立位PAAP左側(cè)胸腔積液(臥位)左側(cè)胸腔積液(立位)攝片質(zhì)量體位旋轉(zhuǎn)：氣管居中、鎖骨頭至脊突的距離左右相等。該距離較短的一側(cè)肺較白。體位旋轉(zhuǎn)攝片質(zhì)量體位旋轉(zhuǎn)強度：透過氣管能看清第1~4胸椎，下部胸椎與心臟重疊，隱約可見。攝片質(zhì)量體位旋轉(zhuǎn)強度吸氣：右膈頂位于第9、10后肋，第6前肋間隙。

吸氣不足會引起心影變大、肺底部出現(xiàn)陰影、氣管向右偏移。吸氣不足吸氣充足讀片順序1.肺野：雙側(cè)對比，注意肺野大小、透亮度2.肺紋理：粗→細(xì)，內(nèi)2/3，下多上少，邊界清晰；氣管/伴行血管直徑3.肺門：位于第2~4前肋間，左側(cè)比右側(cè)高1~2cm4.氣管和縱隔：居中，氣管右側(cè)緣寬度<2~3mm

5.心影：最大徑<1/2胸廓最大橫徑；形態(tài)6.橫膈：位置(右膈比左膈高1~2cm)、形態(tài)、肋膈角7.膈下：膈下氣體，胃泡、腸管8.骨骼和軟組織正常胸片正常胸片橫膈肋膈角胸膜鎖骨肩胛骨水平裂水平裂呈細(xì)線樣從肺門中點水平走行直達胸壁斜裂斜裂起始于T4/T5斜向下走行，通過肺門，止于膈肌前1/3處肺門膈?。河译踝咝杏谡麄€胸廓，在心緣處清晰可見。左膈經(jīng)過心緣后方時似乎消失了。右膈左膈肋膈角錐體心影比較胸骨后區(qū)和心影后方，肺野密度應(yīng)相同。正常胸片

定位人為劃分：一側(cè)肺野縱行分為3等分，稱為內(nèi)、中、外帶；在第2、4前肋下緣畫水平線，將肺野分為上、中、下3野。有助于描述病變位置，但無肺葉含義。按肺葉定位右肺：識別斜裂：如果病變在斜裂后方，無論位置多高，病變也一定在下葉如果病變在斜裂前方，識別水平裂。如果在水平裂下方，定位在中葉；如果在水平裂上方，定位在上葉。左肺：識別斜裂，如果病變在斜裂后方，則定位在下葉；如果病變在斜裂前方，則定位在上葉。

“輪廓征”：若病變與致密結(jié)構(gòu)相鄰，則病變與該結(jié)構(gòu)之間的界限消失。

剪影征

邊緣輪廓征（silhouettesign剪影征，邊緣掩蓋征）：叫法很多，用法也不少，但是實際應(yīng)用得比較多的是右中葉和左舌葉病灶的判定。

1、右中葉、左舌葉炎癥的時候，常規(guī)后前位胸片上可使心緣模糊。如果心緣清楚的話說明病灶在心后下葉肺組織。

2、病灶如果位于上葉前段，可使升主動脈、左肺門模糊，若在后段則清楚。

3、主動脈結(jié)部邊緣模糊為左上葉尖后段病變或臨近淋巴結(jié)改變所致，若清晰則病灶位于較遠(yuǎn)隔的部位如上葉前段或下葉背段。

4、降主動脈邊緣不清，提示病灶為左下葉后基底段。

5、后縱隔腫瘤與心臟和升主動脈距離較遠(yuǎn)，心影和升主動脈邊緣清晰，若模糊，提示病灶位于前縱隔。

6、引起橫膈模糊的為前肋膈角區(qū)的炎癥，反之為后肋膈角炎癥。正?？v隔結(jié)構(gòu)在X-ray的表現(xiàn)縱膈的分區(qū)分5區(qū)：以胸骨角至第4胸椎下緣為橫線，分上下兩部分。上縱膈以氣管為界，分前后兩部分。下縱膈以心包前后緣為界，分前、中、后縱膈。

縱隔病變與肺病變的鑒別

胸部CT的基礎(chǔ)知識胸部CT用不同的窗位和窗寬分別觀察肺與縱隔

——肺窗：-700~-400；

1000~1500HU——縱隔窗：30~60；

300~500HU常規(guī)CT：層厚10mm、層距10mm、連續(xù)掃描HRCT：層厚1~2mm、層距10mm、不連續(xù)增強CT：從肘前或手背靜脈快速注入碘對比劑后再作掃描CTPA：CT肺血管造影正常人體組織的CT值常規(guī)

薄層

平掃

增強

CTPA三維重建胸部CT的解剖基礎(chǔ)次級小葉斷層解剖分布特征

細(xì)支氣管：小支氣管分支到直徑1.0mm以下時稱為細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管：細(xì)支氣管繼續(xù)分支到直徑0.5mm時稱為終末細(xì)支氣管次級肺小葉：由一個細(xì)支氣管連同其各級分支構(gòu)成初級肺小葉（肺腺泡）：由呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡構(gòu)成每一個次級肺小葉含3~5個初級肺小葉肺小葉

是具有纖維間隔的最小肺單位肺小葉呈多角形，邊長1~2.5cm，小葉間隔在肺的外圍發(fā)育較好，中心部分發(fā)育較差。小葉間隔——小葉靜脈、淋巴管、間質(zhì)組織小葉中心——小葉中心支氣管、肺小葉動脈、間質(zhì)組織肺的CT解剖正常胸部CT1胸廓入口平面12主動脈弓上平面33主動脈弓平面54主、肺動脈窗平面65肺門平面6心房平面胸內(nèi)淋巴結(jié)通常沿氣管、食管和大血管分布，聚集成群，尤其在肺門、隆突下區(qū)及器官間隙處。健康人群或青少年胸內(nèi)淋巴結(jié)短軸直徑不超過7mm；慢性病患者或老年人淋巴結(jié)直徑在10mm以下，少數(shù)個體可達15mm，甚至更大。3A血管前組1L左最上縱隔組1R右最上縱隔組3P氣管后組鎖骨上及斜角肌鎖骨上及肺尖層區(qū)鎖骨上淋巴結(jié)

右氣管旁淋巴結(jié)左氣管旁淋巴結(jié)

右下段氣管氣管旁左下段氣管氣管旁右支氣管淋巴結(jié)肺內(nèi)淋巴結(jié)隆突下淋巴結(jié)食管旁淋巴結(jié)右肺韌帶淋巴結(jié)主肺動脈窗淋巴結(jié)

前縱隔淋巴結(jié)1區(qū),鎖骨上淋巴結(jié)：包括下頸部、鎖骨上、胸鎖頸靜脈切跡區(qū)域。上界：環(huán)狀軟骨下緣，下界：鎖骨與胸骨柄上緣。氣管中線是1R與1L的分界線。右下段氣管旁淋巴結(jié)右氣管旁淋巴結(jié)

鎖骨上淋巴結(jié)左氣管旁淋巴結(jié)圖三：2R區(qū).右上氣管旁淋巴結(jié)：2R淋巴結(jié)延伸至氣管左側(cè)旁。上界：胸骨柄上緣，下界：無名靜脈與氣管交匯處。

2L區(qū).左上氣管旁。上界：胸骨柄上緣，下界：主動脈弓上緣。如圖2所示氣管前第二區(qū)淋巴結(jié)，血管前3A淋巴結(jié)。

血管前淋巴結(jié)氣管旁淋巴結(jié)圖四：3區(qū).血管前與椎前淋巴結(jié)，第三區(qū)淋巴結(jié)不像第二區(qū)淋巴結(jié)那樣靠近氣管，它們位于血管前或食管后椎體前?？v隔鏡對第三區(qū)淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)無幫助，食管超聲可以發(fā)現(xiàn)3P淋巴結(jié)。椎前淋巴結(jié)血管前淋巴結(jié)圖五：3A區(qū)，血管前間隙淋巴結(jié)，右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)，即4R淋巴結(jié)。

圖七：4R區(qū)，氣管旁淋巴結(jié)，主動脈弓外側(cè)淋巴結(jié)，即第六區(qū)淋巴結(jié)。前縱隔淋巴結(jié)右下段氣管旁淋巴結(jié)圖九：肺動脈主干上方層面顯示下部氣管旁多發(fā)淋巴結(jié)，此外還有第三、五區(qū)淋巴結(jié)。主肺動脈窗淋巴結(jié)右下段氣管旁淋巴結(jié)左下段氣管旁淋巴結(jié)血管前淋巴結(jié)圖十：氣管下部隆突上層面，氣管左側(cè)4L淋巴結(jié)，位于肺動脈主干與降主動脈之間，由于是位于動脈韌帶內(nèi)側(cè)，不算主肺動脈窗內(nèi)淋巴結(jié)，肺動脈干外側(cè)的屬于第五區(qū)淋巴結(jié)。血管前淋巴結(jié)右下段氣管旁淋巴結(jié)左下段氣管旁淋巴結(jié)主肺動脈窗淋巴結(jié)圖十二：7區(qū).隆突下淋巴結(jié)，位于氣管隆突下，與肺內(nèi)下葉支氣管、動脈無關(guān)。在右側(cè)向下延伸至中間段支氣管，左側(cè)延伸至下葉上界。圖示第七區(qū)淋巴結(jié)位于食管右側(cè)。右支氣管淋巴結(jié)隆突下淋巴結(jié)左支氣管淋巴結(jié)圖十三：8區(qū).食管旁淋巴結(jié)位于隆突下延伸至橫膈。食道旁淋巴結(jié)左支氣管淋巴結(jié)左支氣管淋巴結(jié)圖十五：9區(qū).肺韌帶淋巴結(jié),肺韌帶淋巴結(jié)位于肺韌帶內(nèi)，包括下肺靜脈后壁及下方淋巴結(jié)。肺韌帶是縱隔胸膜在肺門部反折向下延伸所致。右肺韌帶淋巴結(jié)圖十六：10區(qū).肺門淋巴結(jié)，肺門淋巴結(jié)臨近肺葉淋巴結(jié)及縱隔胸膜反折，在右側(cè)臨近中間段支氣管。10-14區(qū)淋巴結(jié)不位于縱隔內(nèi)，因此均為N1期淋巴結(jié)。隆突下淋巴結(jié)左支氣管淋巴結(jié)右支氣管淋巴結(jié)血管前淋巴結(jié)椎體前淋巴結(jié)血管前淋巴結(jié)右氣管旁淋巴結(jié)左氣管旁淋巴結(jié)椎前淋巴結(jié)前縱隔淋巴結(jié)血管前淋巴結(jié)右下段氣管旁淋巴結(jié)左下段氣管旁淋巴結(jié)椎前淋巴結(jié)血管前淋巴結(jié)椎前淋巴結(jié)右下段氣管旁淋巴結(jié)左下段氣管旁淋巴結(jié)前縱隔淋巴結(jié)主肺動脈窗淋巴結(jié)血管前淋巴結(jié)主肺動脈窗淋巴結(jié)氣管支氣管淋巴結(jié)

隆突下淋巴結(jié)食道旁淋巴結(jié)肺韌帶淋巴結(jié)

氣道和血管HRCT表現(xiàn)和分布------------------------------------------

表現(xiàn)分布支氣管

軌道狀中線以內(nèi)近區(qū)橢圓狀中帶肺野環(huán)狀中外1/3處

消失區(qū)胸膜下20-30mm血管

帶狀內(nèi)中肺野分支狀中外肺野點狀外帶肺野

消失區(qū)胸膜下3-5mm

氣道和血管HRCT示意圖CT病變分布特征基本病變的X線和CT征象

實變毛玻璃影（HRCT）肺不張結(jié)節(jié)、腫塊空洞、囊、密度降低影線樣、網(wǎng)格樣影胸腔積液、氣胸實變

不透光的病變使血管影完全消失可見“支氣管氣像”通常肺容積不減小實變肺泡內(nèi)氣體被病理性物質(zhì)取代實變的基本征象支氣管充氣征干酪性肺炎（蟲蝕樣空洞）實變的基本征象蝴蝶征反肺水腫征實變的基本征象水平裂下墜楔形影肺水腫大葉性肺炎嗜酸細(xì)胞性肺炎肺泡癌BOOP密度增高影支原體肺炎腺泡實變毛玻璃影

(Ground-GlassOpacity)

不能遮蓋血管影的模糊陰影“鋪路石征”：磨玻璃影伴間隔線影，與正常肺組織分界較清?？梢娪诜闻莸鞍壮林Y、肺孢子菌肺炎、支氣管肺泡癌等肺不張肺內(nèi)含氣量減少

肺容積減小

直接征象：不張的肺體積縮小、密度均勻增高，可呈基底向外、尖端指向肺門的三角形致密影。

間接征象：氣管、縱隔、肺裂、肺門、橫膈移位胸廓塌陷、肋間隙變窄健肺代償性肺氣腫

肺不張的基本征象右中葉不張左上葉不張肺不張的基本征象橫S征（肺門影）右肺不張肺段、亞段不張亞段肺不張盤狀肺不張亞段肺不張肺不張的病因按病因和發(fā)病機制分類

阻塞性肺不張：氣管阻塞，完全阻塞時肺泡內(nèi)氣體18~24h可被吸收

被動性肺不張：氣胸、胸腔積液壓迫；

疼痛、神經(jīng)病變→胸廓運動↓

粘連性肺不張：肺泡表面活性物質(zhì)減少，如ARDS

瘢痕性肺不張：瘢痕收縮→肺含氣量↓肺不張的病因壓迫性肺不張阻塞性肺不張結(jié)節(jié)、腫塊腫塊：直徑>3cm的類圓形結(jié)節(jié)：周圍有正常肺組織包繞的直徑<3cm

類圓形影。小結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)直徑<1cm粟粒性結(jié)節(jié)：難以計數(shù)的直徑在1~3mm的微小結(jié)節(jié)腫塊：可見于腫瘤、結(jié)核、真菌、血管炎、炎癥結(jié)節(jié)：可見于腫瘤、結(jié)核、過敏性肺炎、DPB、矽肺、結(jié)節(jié)病等。孤立結(jié)節(jié)、腫塊提示惡性的征象：分葉、毛刺、密度不均、胸膜凹陷、血管聚集提示良性的征象：邊緣光滑、密度均勻、鈣化灶、衛(wèi)星灶肺癌惡性結(jié)節(jié)、腫塊分葉征毛刺征胸膜尾征小泡征良性結(jié)節(jié)、腫塊結(jié)核球錯構(gòu)瘤

“爆米花”樣鈣化暈征HaloSign多發(fā)結(jié)節(jié)粟粒性肺結(jié)核轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié)病矽肺結(jié)節(jié)的解剖分布間質(zhì)性結(jié)節(jié)：淋巴來源隨機結(jié)節(jié)：血源性小葉中心性結(jié)節(jié)：支氣管、肺泡來源小葉中心性結(jié)節(jié)

經(jīng)支氣管播散的細(xì)菌、TB、真菌彌漫性泛細(xì)支氣管炎過敏性肺炎肺泡癌肺泡出血間質(zhì)性結(jié)節(jié)隨機結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)病淋巴來源腫瘤、淋巴道轉(zhuǎn)移瘤矽肺、煤工塵肺血源性轉(zhuǎn)移瘤粟粒性結(jié)核粟粒性真菌病空洞肺實質(zhì)壞死，壞死組織經(jīng)

支氣管排出，并為空氣取代薄壁空洞：境界清晰、內(nèi)壁光滑，常見于結(jié)核厚壁空洞：壁厚>3mm，常見于肺膿腫（周邊滲出，多伴液平）肺癌（內(nèi)壁呈結(jié)節(jié)狀）也可見于結(jié)核（衛(wèi)星灶、多無液平）空洞的基本征象肺結(jié)核肺膿腫肺癌“空氣半月征”

見于肺曲霉菌病“鐘乳石征”

多見于腫瘤空氣半月征空洞的基本征象肺癌肺結(jié)核曲菌球肺膿腫囊壁厚<4cmLAMLCH牽拉性支擴印戒征肺大泡密度降低影

含氣增多

血流減少肺氣腫肺栓塞異常氣影馬賽克征

小氣道病變引起氣體陷閉

血管病變引起血流減少深吸氣末深呼氣末線樣、網(wǎng)格樣影

支氣管、肺間質(zhì)病變基本病變支氣管擴張：“雙軌征”慢性纖維空洞性肺結(jié)核：“垂柳征”肺水腫：Kerley線肺纖維化：胸膜下分布網(wǎng)格影支氣管擴張肺水腫A:LongwavylinesinupperandmidlungfieldB:2-3cmlongpleuralbasedinbasesperpendiculartolateralchestC:Finereticular