醫(yī)療記錄保管管理制度

醫(yī)療記錄保管管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療記錄的保管和管理工作，確保醫(yī)療信息的安全性、完整性和可靠性，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高醫(yī)院管理水平，訂立本規(guī)章制度。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部涉及到醫(yī)療記錄保管和管理的部門和人員。第三條定義醫(yī)療記錄：指患者接受醫(yī)療服務(wù)期間產(chǎn)生的相關(guān)文檔和電子信息，包含病歷、診斷報告、醫(yī)囑、檢驗報告、手術(shù)記錄等。保管：指醫(yī)院對醫(yī)療記錄進(jìn)行妥當(dāng)存放、管理、檢索和銷毀的過程。保密：指醫(yī)院對患者的個人醫(yī)療信息進(jìn)行嚴(yán)格的保密和掌控，防止未經(jīng)授權(quán)的披露和使用。責(zé)任人：指醫(yī)院內(nèi)被指定為醫(yī)療記錄保管管理工作的負(fù)責(zé)人。第二章醫(yī)療記錄保管第四條醫(yī)療記錄的歸檔醫(yī)院應(yīng)建立規(guī)范的歸檔管理制度，確保醫(yī)療記錄的安全性、完整性和可靠性。醫(yī)療記錄應(yīng)依照患者的就診流程歸檔，包含門診、住院、手術(shù)等相關(guān)記錄。歸檔時應(yīng)標(biāo)注患者基本信息、歸檔時間、歸檔人員等相關(guān)信息。第五條醫(yī)療記錄的存放醫(yī)院應(yīng)配置特地的存放區(qū)域，保證醫(yī)療記錄的安全性和隱私保密，防止丟失、損壞和泄露。存放區(qū)域應(yīng)干燥、通風(fēng)、避光，并采取防火、防水等安全措施。醫(yī)療記錄應(yīng)依照科室和時間次序進(jìn)行存放，同時可依照電子和紙質(zhì)分別存放，紙質(zhì)記錄應(yīng)置于密封袋或文件柜中。第六條醫(yī)療記錄的索引和管理醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)療記錄索引系統(tǒng)，確保醫(yī)療記錄的快速檢索和查閱。索引系統(tǒng)應(yīng)包含患者基本信息、就診號、病歷號、醫(yī)療記錄的名稱和日期等相關(guān)信息，同時可依據(jù)科室或醫(yī)療過程訂立更認(rèn)真的分類。管理人員應(yīng)負(fù)責(zé)醫(yī)療記錄的分類整理、索引更新和信息錄入，確保索引系統(tǒng)的準(zhǔn)確性和及時性。第七條醫(yī)療記錄的借閱和歸還借閱醫(yī)療記錄應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定和權(quán)限，必需有合法的理由和授權(quán)。借閱人員應(yīng)填寫借閱登記表，并在歸還后及時歸還，并由責(zé)任人核實歸還的醫(yī)療記錄的完整性。第八條醫(yī)療記錄的保密措施醫(yī)院應(yīng)建立健全的醫(yī)療記錄保密制度，確保患者個人隱私和醫(yī)療信息的保密性。管理人員和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)簽署保密協(xié)議，并接受密級和保密培訓(xùn)，確保保密意識的提高。醫(yī)療記錄的閱覽和借閱權(quán)限應(yīng)依據(jù)崗位和職責(zé)進(jìn)行劃分，嚴(yán)格掌控和限制。第三章醫(yī)療記錄管理第九條醫(yī)療記錄的數(shù)字化管理醫(yī)院應(yīng)推行電子病歷系統(tǒng)，漸漸實現(xiàn)醫(yī)療記錄的數(shù)字化管理。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，確保醫(yī)療信息安全可靠。管理人員應(yīng)做好電子病歷系統(tǒng)的維護(hù)、備份和恢復(fù)工作，保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可用性。第十條醫(yī)療記錄的備份和恢復(fù)醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)療記錄進(jìn)行備份，確保緊要數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全的地方，并定期進(jìn)行驗證和更新，以防止數(shù)據(jù)丟失和損壞。顯現(xiàn)意外情況時，應(yīng)及時恢復(fù)備份數(shù)據(jù)恢復(fù)病例資料。第十一條醫(yī)療記錄的銷毀醫(yī)院應(yīng)訂立醫(yī)療記錄銷毀的規(guī)范和程序，確保合規(guī)和安全性。銷毀醫(yī)療記錄應(yīng)嚴(yán)格依照相關(guān)要求，采用安全、可靠的方式進(jìn)行，防止數(shù)據(jù)泄露和濫用。銷毀記錄應(yīng)有相關(guān)登記和備案，并由責(zé)任人進(jìn)行監(jiān)督和審核。第四章法律責(zé)任第十二條違規(guī)行為的處理對嚴(yán)重違反醫(yī)療記錄保管管理制度的人員，將依法采取紀(jì)律處分和法律追究，直至開除和司法追究。對違反醫(yī)療記錄保管管理制度的較細(xì)小的人員，將依情節(jié)輕重予以相應(yīng)的警告、罰款、停職等懲罰。第十三條法律責(zé)任醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)療記錄保管和管理的自查自糾，確保規(guī)章制度的執(zhí)行和有效性。凡因違反醫(yī)療記錄保管管理制度導(dǎo)致患者隱私泄露、醫(yī)療糾紛等法律糾紛的，醫(yī)院將依法承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。第五章附則第十四條本制度的解釋權(quán)本制度的解釋權(quán)屬于醫(yī)院管理層，由醫(yī)院負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)最終解釋。任何規(guī)章制度的修改和解釋都需遵從相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的規(guī)定。第十五條本制度的執(zhí)行和監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)建立健全執(zhí)行和監(jiān)督機(jī)制，確保醫(yī)院醫(yī)療記錄保管管理制度的有效實施，及時發(fā)現(xiàn)和矯正問題，并定期進(jìn)行評估和改進(jìn)。第十六條本制度的效力和修訂本制度自發(fā)布之日起生效