核素心肌顯像在冠心病的應(yīng)用

核素心肌顯像

在冠心病的臨床應(yīng)用

Aheartwith67stents冠狀動(dòng)脈微循環(huán)（尸檢）冠狀動(dòng)脈造影無創(chuàng)傷性檢查功能顯像，疾病的病理生理從不同角度解決臨床的診斷問題冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”核醫(yī)學(xué)的心肌灌注顯像提供功能信息

冠造與核素比較冠脈造影解剖血管核素顯像病理心肌與其他影像學(xué)的關(guān)系SPECTandCTA1n=114PET/CTA2n=110SPECTandCTA3n=25SPECT/CTA4n=37PredictiveAccuracyofCTCoronaryAngiographyComparisonwithMyocardialPerfusionImaginginPatientswithLowtoIntermediateCADLikelihoodCT造影有較高的陰性預(yù)測價(jià)值，但對(duì)狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度。AdaptedfromDorbalaetal,JAmCollCardiol2006;48:25152014ESC/EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularization負(fù)荷心肌灌注顯像的適應(yīng)癥顯像劑單光子99mTc-正電子18F-顯像儀器SPECTPET器官功能灌注代謝、基因、受體顯像劑、顯像儀器與器官功能核心臟病學(xué)主要內(nèi)容核素心室顯像：評(píng)價(jià)局部和整體功能核素心肌灌注顯像：探測心肌缺血核素心肌代謝顯像：探測心肌存活動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊顯像心臟受體顯像:心衰,MIBG

心肌細(xì)胞凋亡顯像:99mTc-annexinV

基因顯像molecularImaging常用心肌灌注顯像劑SPECT常用：99mTc-標(biāo)記化合物

99mTc-MIBI心肌灌注顯像

PET常用：13N-標(biāo)記化合物

13N-NH3心肌灌注顯像

15O-標(biāo)記化合物

15O-H2O

心肌灌注顯像心肌灌注顯像分類負(fù)荷心肌灌注顯像運(yùn)動(dòng)負(fù)荷：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和踏車試驗(yàn)藥物負(fù)荷：擴(kuò)血管（常用）潘生丁腺苷ATP正性肌力藥物（少用，研究）多巴酚丁胺附子一號(hào)堿靜息心肌灌注顯像負(fù)荷心肌灌注顯像原理運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥高危險(xiǎn)度不穩(wěn)定心絞痛心衰患者失代償高血壓患者血壓血壓>200/100mmHg嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄急性肺栓塞急性主動(dòng)脈夾層急性心肌炎、心包炎一周內(nèi)發(fā)生的AMI相對(duì)禁忌癥已知左主干病變中度主動(dòng)脈狹窄梗阻性心肌病或流出道梗阻明顯的心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩高度房室傳導(dǎo)阻滯各種原因?qū)е虏荒苓\(yùn)動(dòng)藥物負(fù)荷心肌灌注顯像適應(yīng)癥年老體弱骨關(guān)節(jié)病變神經(jīng)病變等不宜行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)禁忌癥支氣管哮喘，慢性阻塞性呼吸道疾病病竇，Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（腺苷A1受體）心動(dòng)過緩低血壓SPECT心肌灌注顯像檢查流程①踏車高峰②藥物負(fù)荷3min監(jiān)護(hù)血壓、心電圖間隔1h99mTc-MIBI20mCi5-10min喝500ml牛奶or兩個(gè)油炸雞蛋斷層心肌顯像間隔1.5h99mTc-MIBI20mCi5-10min斷層心肌顯像休息

兩日法喝500ml牛奶or兩個(gè)油炸雞蛋心肌首次提取顯像劑的量

與冠狀動(dòng)脈血流量的關(guān)系SchelbertHR,UCLA65%～70%

～100%

70%～80%

～60%

AxisoftheHeart圖像分析方法定性分析:右心室是否顯影，右心室腔的大小正常右心室不顯影右心室顯影，右心室增大，提示右心功能受損左心室：形態(tài)是否正常(心室重構(gòu)），大小水平長軸垂直長軸短軸

探測心肌缺血●心肌缺血部位、范圍和程度(1)定性方法：-心尖、前壁、間隔、側(cè)壁、下后壁-稀疏、明顯稀疏、缺損(2)半定量法：節(jié)段數(shù)：共17節(jié)段，5分制（SSS.SRS.SDS）

-節(jié)段：?。?-2）；中等（3-4）；大（≥5）

-QPS分析：

TPD：?。?-10%LV);中等（10-15%LV）；大（>15%LV)半定量指標(biāo)負(fù)荷-靜息心肌灌注結(jié)果可逆性灌注缺損（RD）心肌缺血典型表現(xiàn)部分可逆性灌注缺損(PRD)心肌缺血+梗死不可逆性灌注缺損(FD)心肌梗死，需要進(jìn)一步行心肌代謝顯像判斷心肌是否存活（冬眠心?。┛赡嫘匀睋p：心肌缺血，LAD90%

LAD近端狹窄90%LCX中段狹窄80%靜息運(yùn)動(dòng)OMILCX79%，RCA100%

PTCA：LCX，RCA部分可逆性灌注缺損心肌缺血+梗死不可逆性灌注缺損：心肌梗死，LAD100%門控心肌灌注顯像根據(jù)心電R波觸發(fā)采集整個(gè)心動(dòng)周期從收縮到舒張全過程的心肌灌注圖像，獲得心肌灌注、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室整體功能的綜合信息。

門控心肌灌注顯像同時(shí)提供心肌血流灌注和心臟功能兩方面心肌灌注損傷程度損傷范圍

心臟功能

LVEFEDVESV

局部室壁運(yùn)動(dòng)

門控心肌灌注顯像局部心肌灌注（相對(duì)放射性攝取值％）左心室整體功能（LVEF,EDV,ESV)左心室局部室壁運(yùn)動(dòng)情況和室壁增厚率運(yùn)動(dòng)異?？偡e分(SMS)以及異常范圍運(yùn)動(dòng)增厚率異常總積分(STS)以及異常范圍核素心肌灌注顯像臨床應(yīng)用診斷冠心病可疑冠心病患者，其中中度危險(xiǎn)患者獲益最大穩(wěn)定性心絞痛患者，評(píng)價(jià)心肌缺血有無心肌缺血，以及缺血的部位和范圍心肌梗死的診斷對(duì)冠心病患者危險(xiǎn)度分層及估測預(yù)后在血運(yùn)重建術(shù)前、后的應(yīng)用在血運(yùn)重建前的應(yīng)用輕中度冠脈狹窄，是否需要介入治療多支病變患者，篩選出“罪犯血管”在血運(yùn)重建術(shù)后的應(yīng)用再狹窄、搭橋血管閉塞或新的病變(一)診斷冠心病：

慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷心肌缺血心肌缺血表現(xiàn)胸痛、胸悶ECG缺血表現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常心肌灌注顯像異常前壁心尖及中段、心尖、前間隔、下壁心尖段累及6個(gè)節(jié)段運(yùn)動(dòng)靜息前壁心尖及中段、心尖缺血累及3個(gè)節(jié)段心肌灌注顯像診斷冠心病的準(zhǔn)確性病例數(shù)靈敏度特異性ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)2404768%77%運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)SPECT2875189%80%藥物負(fù)荷試驗(yàn)SPECT100085%91%注：引自GibbonsandAbramsetal.2003(一)診斷冠心?。?/p>

冠心病診斷臨床價(jià)值ECG的假陽性和假陰性SPECT心肌顯像和運(yùn)動(dòng)ECG相比(一)診斷冠心病：

冠心病診斷臨床價(jià)值假陽性技術(shù)因素LBBB/WPW，AF衰減（膈肌/胸壁）X綜合征假陰性技術(shù)因素負(fù)荷不達(dá)標(biāo)/藥物影響病變本身均勻缺血變異心絞痛前壁衰減前壁缺血(一)診斷冠心?。汉怂仫@像在心肌梗死中的應(yīng)用心肌梗死呈放射性缺損區(qū)，顯示OMI梗死部位、范圍和程度，尤其是ECG不易定位時(shí)：如左心室心尖部、后壁、后側(cè)壁及后間壁的心肌梗死ECGQ波鑒別診斷，如心肌病、肺心病及束支傳導(dǎo)阻滯(一)診斷冠心?。?/p>

心電圖Q波肥厚型心肌病，CAG（-）（二）危險(xiǎn)度分層及預(yù)后：

心肌灌注顯像與冠脈造影心肌灌注顯像(-)，預(yù)后良好，年心臟事件發(fā)生率<1%，與正常人群相似，預(yù)后好。不必進(jìn)行PCI或CABG可在一年后再復(fù)查MPI可逆性心肌灌注減低或缺損區(qū)，心臟事件發(fā)生率明顯增加。危險(xiǎn)度年心臟事件率顯像正常（低危）<1%輕～中度灌注異常（中危）1%~3%嚴(yán)重灌注異常（高危）>3%年良性和惡性心臟事件發(fā)生率(%)生存曲線Logrankp<0.00100.750.80.850.90.951024681012隨訪時(shí)間(年)生存率SSS>=6&EF<35SSS<6&EF<35SSS<6&EF>=35SSS>=6&EF>=35n=66n=499n=2160n=2051負(fù)荷總積分(SSS):心肌灌注減低的程度和范圍多支血管病變患者，探測導(dǎo)致心肌缺血的“罪犯血管”，幫助臨床醫(yī)生制定治療方案癥狀明顯，而冠狀動(dòng)脈狹窄程度比較輕（50-85%）的患者，探測有無心肌缺血的表現(xiàn)（部位和范圍），決定是否要行PCI術(shù)

（三）在血運(yùn)重建術(shù)前的應(yīng)用女性，47歲，高血壓，高血脂，CAD家族史。運(yùn)動(dòng)ECG陽性，胸痛，v3-v6ST下移0.2mmCAG：LAD近端50%LCX中段70%OM170%

PCILAD懷疑搭橋血管有狹窄或閉塞患者的鑒別診斷僅靠患者癥狀判斷易受主觀因素的影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ECG價(jià)值有限負(fù)荷心肌灌注顯像，明確有無心肌缺血及其范圍，為臨床進(jìn)一步診斷和治療提供重要信息探測PCI術(shù)后再狹窄療效判斷對(duì)比血運(yùn)術(shù)前后心肌灌注的變化，判斷心肌灌注有無改善以及改善程度，或是否出現(xiàn)新的灌注異常區(qū)（四）在血運(yùn)重建術(shù)后的價(jià)值CABG術(shù)后99mTc-MIBI運(yùn)動(dòng)－靜息心肌灌注顯像,心尖、前壁、間隔、下后壁心肌缺血性改變,冠脈造影示LAD和RCA搭橋血管閉塞PCI手術(shù)前PCI手術(shù)后半年P(guān)TCA術(shù)后半年99mTc-MIBI潘生?。o息心肌灌注顯像,下后壁心肌缺血性改變,冠脈造影示RCA再狹窄注意事項(xiàng)心肌灌注顯像：診斷心肌缺血需負(fù)荷試驗(yàn)負(fù)荷前停服擴(kuò)血管藥物、影響心率藥物24～48h酸奶或脂類食物是增加肝膽排泄有創(chuàng)性無創(chuàng)性MyocardialBloodFlowQuantitation(MBFQ)心肌血流定量EpicardialVesselMyocardiumMicrovasculature心肌缺血的功能性評(píng)價(jià)工具心肌灌注心肌血流定量AHA靶心圖直方圖心肌血流狀態(tài)圖各血管區(qū)的血流平均值整個(gè)心臟/前降支/左旋支/右冠支負(fù)荷血流靜息血流血流儲(chǔ)備0.9ml/min/g1.74SPECT

心肌血流及血流儲(chǔ)備參數(shù)的評(píng)價(jià)存活心肌檢測

■心肌存活■PET灌注/葡萄糖代謝顯像檢測心肌存活最可靠方法■心肌壞死灌注-代謝不匹配

灌注-代謝匹配PET心肌灌注-代謝心肌灌注+代謝顯像檢測心肌存活顯示存活心肌的部位及范圍

存活心肌對(duì)血運(yùn)重建術(shù)影響如果梗死部位有一定數(shù)量的存活心肌改善局部功能和/或左心整體改善心衰癥狀改善患者近期及長期預(yù)后如果無存活心肌，術(shù)后心功能改善的可能性小，而且手術(shù)的死亡率隨射血分?jǐn)?shù)的減低而增加

MIBIFDGStressRestCABG前EF=30%術(shù)后半年EF=42%Pre-EF38%,Pos(3mo.)EF39%Pos-REPre-FDGM.55Y.CAG:

三支病變CABGPre-RE顯像方法SPECT靜息心肌灌注顯像（第一日）--顯像劑:99mTc-MIBI--注射顯像劑后，喝500ml全脂牛奶（or酸奶）或2個(gè)油炸雞蛋，60-90min后顯像。PET心肌代謝顯像（第二日）--顯像劑:18F-FDG--空腹，測血糖，口服葡萄糖15-40g，等待40-50min；第二次血糖，少量胰島素調(diào)節(jié)血糖后（大約需要30min），注射FDG，60min后顯像。應(yīng)激性心臟病(Takotsubo)AMI癥狀CAG(-)中老年女性可恢復(fù)AkashiYJetal.Cir