中心靜脈穿刺技術(shù)規(guī)范-簡化版

中心靜脈穿刺操作技術(shù)規(guī)程（簡記版）適應(yīng)證各類重癥休克、脫水、失血和容量不足；心肺功能不全；各類心血管手術(shù)及其他大而復(fù)雜的手術(shù)；大量輸血和換血療法；長期靜脈輸液、給藥和靜脈高營養(yǎng)療法；禁忌證血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫；確有必要進(jìn)行穿刺，可嘗試從頸外靜脈穿刺；局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位；患者不配合或無法保持平穩(wěn)呼吸時(shí)，應(yīng)為禁忌，或在基礎(chǔ)麻醉下完成；患者無法平臥者。穿刺途徑及操作技術(shù)右鎖骨下靜脈穿刺：病人取仰臥位，肩部稍墊起，頭偏向?qū)?cè)。進(jìn)針點(diǎn)在鎖骨中、外1/3交界處（也有1/2處）鎖骨下緣1-1.5cm左右。針尖指向胸骨上切跡或甲狀軟骨緣，針干與胸壁皮膚緊貼并從鎖骨下緣前進(jìn)，邊進(jìn)邊回抽，有靜脈回血時(shí)停止。如無回血則緩慢退針，且邊退邊回抽，往往在退針時(shí)抽到回血，說明已穿透靜脈。置管方法：鋼絲引導(dǎo)，用16G金屬穿刺針穿入靜脈后放入鋼絲，退出穿刺針，再沿鋼絲將套管置入靜脈退鋼絲，在皮膚上縫線妥善固定用保護(hù)膜覆蓋；深度根據(jù)病人情況而定，一般為8～12cm。頸內(nèi)靜脈穿刺：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向因各人習(xí)慣而異?？筛鶕?jù)它與胸鎖乳突肌的關(guān)系分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個(gè)位置進(jìn)針。前路進(jìn)針：病人平臥肩部墊高，頭稍后仰，稍偏向?qū)?cè)，使頸部充分伸展。術(shù)者左手食指和中指摸及頸總動脈搏動將其推向?qū)?cè)，在胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)（相當(dāng)于喉頭水平）緊靠頸總動脈外緣進(jìn)針，針干與皮膚呈30～45°角，針尖指向同側(cè)乳頭。中路進(jìn)針：于胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨形成的三角的頂點(diǎn)進(jìn)針，頸內(nèi)靜脈在此沿胸鎖乳突肌的鎖骨頭前內(nèi)緣下行。針干與皮膚呈30°角，進(jìn)針方向與正中線平行，如未穿中，針尖稍向外偏斜5～10°角，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣，常能成功。后路進(jìn)針：取此進(jìn)路時(shí)病人頭部盡可能轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，從胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中、下1/3交界處進(jìn)針。針頭向胸骨上窩方向推進(jìn)，此路不可過深以免誤傷頸總動脈。置管方法同鎖骨下靜脈。注意事項(xiàng)超聲引導(dǎo)穿刺應(yīng)形成常規(guī)。遵守各級醫(yī)師操作規(guī)定，在穿刺不熟練時(shí)，應(yīng)在上級醫(yī)生指導(dǎo)下先用細(xì)針試穿；穿刺過程中進(jìn)針和退針必須是直進(jìn)直退，不可在深部改變方向，避免血管損傷；縫線固定時(shí)，縫針方向與導(dǎo)管平行，不可橫跨，以免縫穿導(dǎo)管；若在清醒狀態(tài)下穿刺，因病人有自主呼吸，在經(jīng)穿刺放置導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)囑病人屏住氣，暫停呼吸，以免發(fā)生空氣栓塞；患者不配合或無法保持平穩(wěn)呼吸時(shí)，應(yīng)為禁忌；輸液通暢，測壓時(shí)液柱很快下降和測壓管內(nèi)液柱隨呼吸波動，可供導(dǎo)管位置參考，正常值為6～12cmH2O。頸內(nèi)靜脈穿刺應(yīng)在鎖骨上兩橫指以上，針尖不得太對向鎖骨上窩肺尖部位，若誤入動脈壓迫止血3分鐘以上。并發(fā)癥及其預(yù)防氣胸：是穿刺中心靜脈常見并發(fā)癥，早期發(fā)生率較高，近年來已大為減少。當(dāng)穿刺鎖骨下靜脈時(shí)，針干與皮膚角度過大易刺破胸膜和肺組織。頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，針頭方向過于偏外和過深易損壞胸膜頂及肺組織。如果針眼較小，可以自行愈合。如果針尖在里面，隨意改變方向可擴(kuò)大損傷而引起氣胸，加之正壓機(jī)械呼吸就有發(fā)生張力性氣胸的危險(xiǎn)。操作后應(yīng)聽診兩肺呼吸音和觀察病人情況；血胸：穿刺時(shí)穿破胸膜，同時(shí)又穿入動脈就可以引起血胸，尤其是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)損傷鎖骨下動脈。如果無胸膜損傷，可以局部形成血腫自行壓迫止血，不致發(fā)生血胸；液胸：由于套管過硬穿破靜脈及胸膜進(jìn)入胸腔，以致液體輸入胸腔。診斷依據(jù)：給藥不出現(xiàn)藥效；只能注入不能抽出血液；CVP呈負(fù)壓?？諝馑ㄈ捍┐虝r(shí)未頭低位，病人血容量偏低，穿刺時(shí)又不注意針孔的密閉而發(fā)生，置管時(shí)患者深吸氣也可發(fā)生，預(yù)防為主，注意過程中的規(guī)范要求，一旦發(fā)生，應(yīng)讓患者左側(cè)臥位，并觀察患者狀態(tài)采取相應(yīng)治療。斷管：套管質(zhì)量差，在術(shù)后因病人頸部活動而引起CVP管折斷。因此嚴(yán)禁采用劣質(zhì)套管，尤其是頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)；血腫：常規(guī)采用外套管穿刺針或?qū)б摻z導(dǎo)入導(dǎo)管，血腫很少發(fā)生。由于動靜脈緊鄰，操作中誤傷動脈的機(jī)會必然存在，經(jīng)壓迫可不引起明顯血腫。但在用抗凝治療的病人，血種形成的機(jī)會就比較多見，