廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2024年修訂版)

附件2：

廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（2024年修訂版）

二。一四年六月

廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2024年修訂版）說明

一、為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，受廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和支配生育委員會(huì)（原自治區(qū)衛(wèi)生廳）托付

廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心（以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)控中心”）在廣泛征求全區(qū)醫(yī)院感染管理專家看法的基礎(chǔ)上，

2024年制定了《廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)（試行版）》），指導(dǎo)全區(qū)各級(jí)

各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作。隨著近幾年國(guó)家醫(yī)院感染管理工作逐步走向規(guī)范化，國(guó)家衛(wèi)生和支配生

育委員會(huì)（原衛(wèi)生部）相繼出臺(tái)了多部技術(shù)性規(guī)范，為此，“質(zhì)控中心”再次組織全區(qū)醫(yī)院感染管理專家

對(duì)《標(biāo)準(zhǔn)（試行版）》進(jìn)行修訂。

二、《廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2024年修訂版）》（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)（2024年修訂版）》）是在

《標(biāo)準(zhǔn)（試行版）》的基礎(chǔ)上參照2024?2024年頒布的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與限制技術(shù)指南（試行）》、

《導(dǎo)員管相關(guān)尿路感染預(yù)防與限制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與限制技術(shù)指南（試行）》、

《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與限制技術(shù)指南（試行）》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2024年版）》、《三級(jí)綜合

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2024年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》、《預(yù)防與限

制醫(yī)院感染行動(dòng)支配（2024-2025年）》、《廣西醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置實(shí)施細(xì)則（試行）》、《廣西壯族自

治區(qū)醫(yī)療廢物管理方法》、《廣西壯族自治區(qū)預(yù)防與限制醫(yī)院感染行動(dòng)支配（2024-2025年）》等技術(shù)性規(guī)

范，調(diào)整了部分評(píng)價(jià)細(xì)則。在《標(biāo)準(zhǔn)（2024年修訂版）》運(yùn)用期間，如遇國(guó)家、自治區(qū)衛(wèi)生行政部門相關(guān)

規(guī)定內(nèi)容更新，以國(guó)家、自治區(qū)衛(wèi)生廳的相關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。

三、《標(biāo)準(zhǔn)（2024年修訂版）》確保達(dá)到《醫(yī)院感染管理方法》的最低要求，可作為各級(jí)衛(wèi)生行政部

門開展醫(yī)院感染管理工作督查的參考標(biāo)準(zhǔn)。

口、《標(biāo)準(zhǔn)（2024年修訂版）》共14大部分，采納量化評(píng)價(jià)，總分值1000分。總得分2900分為優(yōu)秀,

總得分2600分為合格（三級(jí)醫(yī)院必需達(dá)到800分才合格）。

五、《標(biāo)準(zhǔn)（2024年修訂版）》將在3?5年內(nèi)再次進(jìn)行修訂，由廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和支配生育委員

會(huì)醫(yī)政醫(yī)管處負(fù)責(zé)說明。

六、《標(biāo)準(zhǔn)（2024年修們版）》的起草單位：自治區(qū)人民醫(yī)院、廣西醫(yī)科高校第一附屬醫(yī)院、廣西醫(yī)

科高校附屬口腔醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥高校第一附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥高校附屬瑞康醫(yī)院、自治區(qū)婦幼保健院、

自治區(qū)南溪山醫(yī)院、桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、南寧市第一人民醫(yī)院、南寧市其次

人民醫(yī)院、柳州市人民醫(yī)院、柳州市工人醫(yī)院；《標(biāo)準(zhǔn)（2024年修訂版）》的主要起草人：陳解語(yǔ)、唐玉

梅、覃金愛、韋志福、岑穎、覃迪生、李玉英、黃妮妮、黃冠新、魏明、蔣述科、韋中盛、文珊、甘泳江、

哪佩云、劉濱。

項(xiàng)目及基本要求標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)價(jià)細(xì)則考評(píng)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)

科室內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、限制與管理工作,每年調(diào)整和制定醫(yī)院感染質(zhì)量管理的扣2分/科；無科室醫(yī)院感染質(zhì)

工作支配，并定期自查制度落實(shí)狀況,查找醫(yī)院感染薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)覺問題剛好量和平安管理工作記錄的扣5

與醫(yī)院感染管理科溝通，分，記錄未體現(xiàn)科室管理痂房

IT-9對(duì)上級(jí)主管部門檢查中發(fā)覺的問題.剛好整改，并調(diào)整完善工作支配和持續(xù)改進(jìn)的拉3分，對(duì)發(fā)覺的

內(nèi)容.問題沒有整改扣5分。

i-2-l有醫(yī)院感染管理部門、微生物試驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科

室對(duì)多束耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，分工明確，職員清晰。

?2-2醫(yī)務(wù)、護(hù)理部門協(xié)作開展醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)、旅行基發(fā)的訊查及實(shí)行必要

的限制措施。

1-2-3藥學(xué)部門定期指導(dǎo)臨床合理運(yùn)用抗菌藥物，

行看相關(guān)資料

1-2-4檢驗(yàn)部門至少每季度為臨床供應(yīng)耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告；

1-2相關(guān)職能部門協(xié)iftl問醫(yī)院感染管相關(guān)職能部門未協(xié)作開展相應(yīng)

10協(xié)作醫(yī)院感染管理部門開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、流行暴發(fā)的病原學(xué)調(diào)杳

作。（10分）理委員會(huì)委員、工作扣2分/科。

等。

相關(guān)職能部門

【-2-5總務(wù)后勤部門落實(shí)醫(yī)療廢物管理等相關(guān)職責(zé)。

1-2-6醫(yī)學(xué)裝備管理部門落實(shí)消葬藥械及一次性運(yùn)用無菌醫(yī)療用品的選購(gòu)、溯

源、存儲(chǔ)、運(yùn)用、天良事務(wù)的監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理職貨。

1-2-7相應(yīng)部門（總務(wù)后勤部門、醫(yī)學(xué)裝備管理部門）做好干冷系統(tǒng)維護(hù)、并

有記錄。

二、教化與培訓(xùn)50分

查看培訓(xùn)證明材有專職人g未經(jīng)過培訓(xùn)扣5分

52-1-1專職人員有省級(jí)及以上級(jí)別醫(yī)院感染相關(guān)培訓(xùn)證書（工作滿1年）.

料X所占比例.

2-1專職人員參與省無年度支配不得分

2-1-2制定仃年度培訓(xùn)支配，三級(jí)醫(yī)院（含綜合、?？疲┰焊锌曝?fù)責(zé)人每年至

級(jí)或國(guó)家級(jí)醫(yī)院感染三級(jí)醫(yī)院院感科負(fù)貢人培訓(xùn)〈I

10少有?次省級(jí)（含省級(jí)）以上的培訓(xùn)或?qū)W術(shù)溝通活動(dòng)，專職人員每2年至少仃杳看培訓(xùn)支配、

培訓(xùn)，每年接受相關(guān)次/年扣5分，專職人員培訓(xùn)周

?次省級(jí)（含省級(jí)）以上的培訓(xùn)或?qū)W術(shù)溝通活動(dòng)。培訓(xùn)記錄

專業(yè)培訓(xùn)。（20；）>期<2次/I年捫2分/人。

詢問專職人員

每年參與各種形式的相關(guān)專業(yè)

52-1-3每年參與各種形式的相關(guān)專業(yè)學(xué)術(shù)活動(dòng)不少于16學(xué)時(shí)。

學(xué)術(shù)活均《16學(xué)時(shí)扣2分/人。

項(xiàng)目及基本要求標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)價(jià)細(xì)則考評(píng)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)

32-2-1制定有年度培訓(xùn)支配.無年度支配不得分

未開展向前培訓(xùn)不得分

52-2-2新職工（含在修、實(shí)習(xí)生）上崗培訓(xùn)不少于3學(xué)時(shí)。

少于3學(xué)時(shí)扣3分。

2-2全院醫(yī)務(wù)人員駕2-23開展各種形式（集中講座、科室組織學(xué)習(xí)、看錄像等）醫(yī)院感染相關(guān)學(xué)未開展全員培訓(xùn)不得分

6查看培訓(xùn)支配、

馭醫(yī)院感染相關(guān)學(xué)何和技徙的全員培訓(xùn)每年不少于2次。開展培譏次數(shù)不夠扣2分。

培訓(xùn)記錄

問。（30分）未開展針對(duì)性的培訓(xùn)扣2分/工

62-2-4有針對(duì)電點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員、護(hù)工、保潔員等不同工種的相關(guān)培訓(xùn).

種。

52-2-5對(duì)每次培訓(xùn)工作進(jìn)行評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn).未進(jìn)行評(píng)價(jià)扣1分/次。

52-2-6年終有培訓(xùn)總結(jié).無年度怠結(jié)不得分

三、監(jiān)測(cè)、報(bào)告與反饋150分

3-1-1醫(yī)院感染管理專職人歷和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求.

3T-2有醫(yī)院監(jiān)測(cè)支配,有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的節(jié)目范圍符

合《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求.未開展監(jiān)測(cè)不得分

3-1醫(yī)院感染專職人

3T-3有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)他MWS/T312-2025）無監(jiān)測(cè)支配扣5分，監(jiān)測(cè)方法

員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符

開展監(jiān)測(cè)工作并記豉.不正確扣5分，三級(jí)醫(yī)院未開

合要求，開展目標(biāo)性展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)扣5分：監(jiān)測(cè)資

503-17臨床科室能依據(jù)制度和流程要求并結(jié)合本院高風(fēng)險(xiǎn)部門及環(huán)節(jié)開展相應(yīng)查看近1年醫(yī)院

監(jiān)測(cè)、全院統(tǒng)合性監(jiān)感染監(jiān)測(cè)支配、料未分析扣5分，無反饋扣5

的目標(biāo)監(jiān)測(cè).

測(cè)。有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)方案、監(jiān)測(cè)分；科室無主管部門的監(jiān)測(cè)反

3T-5每年開呈現(xiàn)患率調(diào)查,調(diào)杳方法規(guī)范.

指標(biāo)體系，依據(jù)皆醫(yī)原始資料、監(jiān)測(cè)饋資料或不貞實(shí)的扣10分/處，

3T-6有監(jiān)測(cè)信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件.

院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（w信息反饋資料、無持續(xù)改進(jìn)記錄扣5分/處。

3T-7有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告,有失控緣由、處理方法及影響程度分

S/T312-2025）開展監(jiān)測(cè)工作總結(jié)等

監(jiān)測(cè)工作并記錄.（90析,提出預(yù)防及改邊措施.

分）非監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院不得分

3-1-8廣西醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院正確運(yùn)用6醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)（北京監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院未按時(shí)上報(bào)數(shù)據(jù)

10

版呼.依據(jù)廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心的要求按時(shí)上報(bào)相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù).扣2分/次.已上報(bào)但數(shù)據(jù)所證

較差的扣1分/次。

項(xiàng)目及基本要求標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)價(jià)細(xì)則考評(píng)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)

3T-9醫(yī)院感染管理組稅定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析探討，有會(huì)

議記錄、簡(jiǎn)報(bào)及工作總結(jié)，定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息,對(duì)醫(yī)

院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其改變趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)不真實(shí)扣10分/項(xiàng):

203-1-10醫(yī)院感染管理組織對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和牢堂性進(jìn)行追蹤和監(jiān)測(cè)結(jié)果未與省市質(zhì)控中心數(shù)

分析、總結(jié)與反饋,對(duì)存在的問即進(jìn)行督促整改。據(jù)比較的扣5分。

3-1-11醫(yī)院感染管理組織將本單位的監(jiān)測(cè)結(jié)果與省、市醫(yī)院感染質(zhì)量限制中

心發(fā)布的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行比較分析。

3112醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠供應(yīng)對(duì)醫(yī)院將染危急因素監(jiān)測(cè)及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)侯院信息系統(tǒng)無任何醫(yī)院感染

10現(xiàn)場(chǎng)查看

院感染預(yù)防及限制決策供應(yīng)支持作用，并取得效果。監(jiān)測(cè)功能的不得分

查看各類消毒藥

3-2T醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國(guó)家的有關(guān)要求，證件齊全,質(zhì)量和相關(guān)證件不符合整求的扣5分

10械和衛(wèi)生用品的

來源可追溯./種

合法證件

查看供應(yīng)室、手

3-2-2醫(yī)院必需進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)應(yīng)符合WS310.3-2025的要求：

術(shù)室等部門的監(jiān)未進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)不得分

203-2-2-1壓力蒸汽滅菌監(jiān)測(cè)包括工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)。

測(cè)材料滅菌監(jiān)測(cè)不完整扣2分/處。

3-2-2-2低溫滅菌監(jiān)泄包括工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)，

考核操作人員

3-2開展消毒滅菌效

果監(jiān)測(cè)、透析用水和查看1次可疑流流行或基發(fā)與消毒滅菌方法相

3-2-3監(jiān)測(cè)發(fā)覺醫(yī)院感染流行或暴發(fā)與醫(yī)療用品的消毒、滅菌有關(guān)或消毒滅菌

透析液等的監(jiān)測(cè)。（505行或暴發(fā)事務(wù)處關(guān)時(shí)，未增加監(jiān)瀏頻率與項(xiàng)目

方法相關(guān)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加醫(yī)療器械消毒、滅菌方法和效果的監(jiān)洪頻率與項(xiàng)目。

分）理材料不得分

3-2-4定期對(duì)消樨劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。查看運(yùn)用科室的

未定期監(jiān)測(cè)扣2分/項(xiàng)：懷疑醫(yī)

3-2-5懷糜醫(yī)院感奧流行或暴發(fā)與消群劑有關(guān)時(shí)增加生物槍泄頻率。消毒藥械監(jiān)測(cè)記

錄及運(yùn)用狀況院感染流行或暴發(fā)與消毒劑或

3-2-6相應(yīng)部門（醫(yī)學(xué)裝備管理部門、藥劑科）對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)

10宜召?醫(yī)學(xué)裝備管滅菌劑有關(guān)時(shí)，未增加監(jiān)測(cè)頻

品選購(gòu)質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消棒劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、

理部門等主管部率與內(nèi)容扣1。分:無主管部門

反饋，剛好整改。

門對(duì)消毒藥械的的監(jiān)管記錄扣5分/項(xiàng)。

3-2-7主管部門對(duì)落實(shí)狀況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。監(jiān)管記錄

項(xiàng)目及基本要求標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)價(jià)細(xì)則考評(píng)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)

3-2-8每月對(duì)血液透析液、透析用水進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)。疑有透析液污染或發(fā)生

木定期監(jiān)物扣1分/月：疑仃透

嚴(yán)峻感染病例時(shí)增川采樣點(diǎn)。查看近3個(gè)月相

5析液污炎或發(fā)生嚴(yán)峻感染病例

3-2-9每季度對(duì)血液透析液、透析用水進(jìn)行內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)，關(guān)監(jiān)測(cè)資料

時(shí)未增加采樣點(diǎn)扣5分。

3-2T0各項(xiàng)監(jiān)測(cè)應(yīng)符合衛(wèi)生部2024年版血液凈化操作規(guī)程的相關(guān)要求。

查看近1年環(huán)境未開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

P.生學(xué)監(jiān)測(cè)資料

3-3開展必要的環(huán)境3-3-1依據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。不得分

10查看1次可疑流

衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè).（分）當(dāng)懷疑醫(yī)院感染的流行或暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生相關(guān)應(yīng)增加采樣。當(dāng)懷疑猊行或暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生

103-3-2行或暴發(fā)事務(wù)處

理材料相關(guān)時(shí)未增加采樣扣5分。

四、束點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危急因素監(jiān)測(cè)100分

4-1制定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和1-1-1制定針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危急因素管理與監(jiān)測(cè)支配。

未制定支配拉5分；未進(jìn)行風(fēng)

管理支配、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估104-1-2對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科空與感染跟制狀況進(jìn)行風(fēng)毆評(píng)估，并制定針對(duì)性的杳看相關(guān)資料

險(xiǎn)評(píng)估和制定限制措施扣5分.

及防控措施。（10分）限制措施。

42-1開展重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP》

和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）監(jiān)測(cè)，分析器械運(yùn)用率、每千涔械運(yùn)用口感未開展監(jiān)測(cè)扣5分/項(xiàng)：手術(shù)部

?1-2開展ICU和手術(shù)部

20染率。查看資料位將染監(jiān)測(cè)未按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)統(tǒng)計(jì)

位感染監(jiān)測(cè)。（20分）

4-2-2依據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況，制定手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)支配，開展至少一項(xiàng)手術(shù)部分析扣1分.

位感染監(jiān)測(cè)，按不同播染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

4-3制定ICU感染、手

4-3-1制定針對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）,導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CI.ABSI）,尿管

術(shù)部位感染的防限制10查閱資料未制定相關(guān)制度扣2.5分/項(xiàng)，

相關(guān)尿路感染（CAUTI）和手術(shù)部位燧染（SSD等預(yù)防限制的祁關(guān)制度與措施.

度和措施.，（10分）

1-4-1開展監(jiān)測(cè)的蛤床科室對(duì)感染防控措施的落實(shí)狀況進(jìn)行檢查和總結(jié)，分析

科室未自查扣5分,未改進(jìn)扣2

存在問題并提出改進(jìn)措施.

4-4感染防控措施的10查看相關(guān)資料分：主管部門未核查扣5分.

4-4-2醫(yī)院感染管理部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)狀況進(jìn)行定期核查指導(dǎo).對(duì)存在的問題.

落實(shí)與改進(jìn)。（分）未改進(jìn)扣2分.

20剛好區(qū)情.并提出整曲建議.

104-4-3醫(yī)院信息系統(tǒng)支持感染監(jiān)測(cè)的須要，并對(duì)醫(yī)院決策供應(yīng)參考?，F(xiàn)場(chǎng)查看信息系統(tǒng)不能支持監(jiān)測(cè)不得分

項(xiàng)目及基本要求標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)價(jià)細(xì)則考評(píng)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)

4-5-1泮格駕馭留置配管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥.應(yīng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行過

估，不須要時(shí)盡早拔除，留置血管內(nèi)導(dǎo)管適應(yīng)癥不明確

4-5-2對(duì)醫(yī)護(hù)人員在行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥、置管操作程序、導(dǎo)管維護(hù)以扣1分：未開展培訓(xùn)扣1分:

3

及預(yù)防相關(guān)感染的教化.醫(yī)護(hù)人員感染時(shí)違規(guī)操作招1

卜5-3患疝腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流恁等呼吸道疾病,以及攜帶或感染分。

多重耐藥菌的醫(yī)芬人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。

4-5-4成人中心靜肽皆,管時(shí)，應(yīng)首選鎖骨下靜脈，盡量避開運(yùn)用頸靜脈和股靜

1-5導(dǎo)管相關(guān)血流感

脈?，F(xiàn)場(chǎng)查看

染的預(yù)防和限制。

4-5-5中心導(dǎo)管穿刺或經(jīng)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)遵循最大的無菌扉障預(yù)防和嚴(yán)格杳重癥院學(xué)科

（10分）未正確選擇穿刺部位扣1分：

消毒皮膚。

未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)由2

4-5-6在導(dǎo)管穿刺前、更換或運(yùn)用導(dǎo)管前后、更換敷料前后均嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

7分：未執(zhí)行手衛(wèi)生扣1分：未

4-5-7運(yùn)用無菌紗布或無菌的透亮、半透亮敷料漁益插管部位,

規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)管敷料護(hù)理扣1分：

4-5-8紗布敷料每2日更換1次，透亮敷料每7R更換1—2次：敷料潮濕、

導(dǎo)管連接端口臟污扣2分.

松動(dòng)或弄臟時(shí)剛好更換

4-5-9保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑

進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)馬上更換。

4-6-1仔細(xì)評(píng)估，嚴(yán)格駕馭有創(chuàng)呼吸機(jī)運(yùn)用的適應(yīng)癥，盡量采納無創(chuàng)通氣。適應(yīng)癥把握不嚴(yán)扣1分：未進(jìn)

2

4-6-2對(duì)醫(yī)護(hù)人員法行預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的培訓(xùn)和教化。行培訓(xùn)扣1分.

4-6-3床頭抬高30-45'C?無禁忌癥,床頭未抬高扣1分：

4-6-4進(jìn)行診療護(hù)理操作時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生.未執(zhí)行手衛(wèi)生扣1分：口腔護(hù)

1-6呼吸機(jī)相關(guān)肺炎4-6-5用消毒劑進(jìn)行口腔護(hù)理,每天至少4次.理不規(guī)范扣1分：無菌操作不

6現(xiàn)場(chǎng)杳看

的預(yù)防和限制《<10卜6~6氣管內(nèi)吸引時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。嚴(yán)格扣1分;未進(jìn)行拔管評(píng)估

查重癥醫(yī)學(xué)科

分）4-6-7每口冷靜劑中斷、每日評(píng)估機(jī)械通氣的必要性，剛好拔管。扣1分：未實(shí)行預(yù)防深靜脈血

1-6-8預(yù)防深靜脈栓形成，栓措施扣1分.

重復(fù)運(yùn)用的呼吸回路管道、霧

169重災(zāi)運(yùn)用的呼吸回路管道、券化耕,至少達(dá)到高水平消毒要未，每周史

2化器未高水平消毒扣I分、管

換,有明顯污染時(shí)剛好更換。

路臟扣1分.

項(xiàng)目及基本要求標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)價(jià)細(xì)則考評(píng)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)

1-7-1嚴(yán)格駕馭招遇導(dǎo)尿的適應(yīng)癥，母天評(píng)估用苴導(dǎo)尿管的必要性，小須要時(shí)

1留置導(dǎo)尿適應(yīng)癥不明確扣1分.

盡早拔除導(dǎo)尿管。

4-7-2在進(jìn)行插管或集尿袋操作前,必需進(jìn)行手衛(wèi)生。操作前未進(jìn)行手衛(wèi)生扣2分：

4-7導(dǎo)尿管相關(guān)尿路44-7-3插管時(shí)戴無菌手套,動(dòng)作海柔.避開損傷，正確固定杼尿管,并采納連未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)扣2

現(xiàn)場(chǎng)杳籽

明染的貪防和限制，續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。分。

查重癥醫(yī)學(xué)科

（10分）

4-7T不運(yùn)用抗菌藥物作常.規(guī)膀胱沖洗搐防修染：抗菌藥忖連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感

4-7-5采集尿標(biāo)本作培育時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無闌空41,抽取尿液。染扣1分：未規(guī)范采集尿培育

5

4-7V集尿袋低于臍胱水平，不接觸地面。標(biāo)本扣1分：集尿腎高于膀胱

4-7-7保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。水平扣1分：尿道口臟扣2分。

1-8-1對(duì)葩尿病及高血糖癥患者進(jìn)行嚴(yán)格曲糖限制（血葩V10.08moi兒）。

精尿病總考的血糖水平未有效

4-8-2除非切口及手術(shù)區(qū)的毛發(fā)影響手術(shù)操作，術(shù)前不要去除毛發(fā)；須要去除

3限制知1分；運(yùn)用損傷皮膚的

隹發(fā)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)起完前即刻進(jìn)行，最好運(yùn)用電動(dòng)推剪。

去除毛發(fā)方法扣1分。

1-8-3術(shù)前徹底清潔手術(shù)部位及四周皮膚。

現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)室工作人員著裝不當(dāng)扣1

■1-8手術(shù)部位感染的4-8-4限制人員進(jìn)入清潔的手術(shù)環(huán)境，合適的工作人員若裝。

查手術(shù)室、1個(gè)分/人：未嚴(yán)格執(zhí)行無的操作技

預(yù)防和限制。（10分）54-8-5手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，手術(shù)器械應(yīng)達(dá)到無匿要求.

手術(shù)科室術(shù)扣2分：術(shù)前抗菌藥物頸防

486對(duì)于有預(yù)防用藥指征的手術(shù)，在術(shù)前0.52小時(shí)賜予相宜的抗菌藥物。

給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)扣1分。

無手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作

48-7有手術(shù)切口護(hù)理和引潦的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施。

2規(guī)程扣2分：未嚴(yán)格執(zhí)行無菌

48-8換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。

操作技術(shù)扣1分。

項(xiàng)目及基本要求標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)價(jià)細(xì)則考評(píng)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)

五、醫(yī)院感染流行和暴發(fā)的報(bào)告與處置90分

5-1-1實(shí)施醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)泄的評(píng)估：對(duì)短期醫(yī)院播染發(fā)生率異樣增加的科未實(shí)施醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)的

5杳在相關(guān)資料

室和感染部位進(jìn)行分析，剛好識(shí)別真實(shí)的流行暴發(fā)。評(píng)估不得分

5-1-2實(shí)施醫(yī)院感染流行暴發(fā)識(shí)別、報(bào)告、處理的崗前培訓(xùn)和全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)

未進(jìn)行培訓(xùn)扣5分：醫(yī)務(wù)人員

人員駕馭醫(yī)院感染流行暴發(fā)的定義和報(bào)告、處理流程。