護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識點

1、護(hù)理人員的職責(zé)：促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、恢復(fù)健康、減輕痛苦。

2、環(huán)境包括內(nèi)環(huán)境（生理環(huán)境、心理環(huán)境）和外環(huán)境（自然環(huán)境、社會環(huán)境）。

3、自然環(huán)境因素對健康的影響：自然氣候、地形地質(zhì)、環(huán)境污染（大氣、水、土壤、噪聲等）。

4、水污染對人體影響：引起急性或慢性中毒（氟化物急性中毒表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)窒息），污染物所引

起的急性中毒和慢性中毒時水污染對人體健康危害的主要方面；致癌、致畸、致突變作用；以水

位媒介的傳染病。

5、因土壤污染而傳播的寄生蟲病有蛔蟲病和鉤蟲病等。

6、噪聲污染：噪聲對人體的危害主要有干擾睡眠和休息，造成暫時性的或永久性的聽力損傷。

長期的會產(chǎn)生耳鳴、頭痛、失眠、記憶力減退，唾液、胃液分泌減少，胃酸降低，而易患消化性

潰瘍等疾病。區(qū)別與其他：無污染物；對環(huán)境的影響不積累、不持久。

7、社會環(huán)境的影響：社會經(jīng)濟(jì)（社會經(jīng)濟(jì)因素對健康的影響往往起著主導(dǎo)作用）、社會階層、社

會關(guān)系、文化因素、生活方式、衛(wèi)生服務(wù)。

8、良好的醫(yī)院環(huán)境具備的特點：1、服務(wù)專業(yè)性（全面的專業(yè)理論知識、熟練的操作能力、豐富

的臨床經(jīng)驗）2、安全舒適性（治療性安全、生物環(huán)境安全、醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系和諧）3、管理統(tǒng)一

性

9、對醫(yī)院物理環(huán)境調(diào)控，護(hù)士的重要職責(zé)是：保持其整齊、舒適、安全、安靜、美觀。

10、病床之間的距離不少于1米。一般通風(fēng)30分鐘即可達(dá)到置換室內(nèi)空氣的目的。

11＞白天病室較理想聲音強度為35~40dB：四輕：說話、走路、操作、開關(guān)門。

12、社會環(huán)境調(diào)控有人際關(guān)系（護(hù)患關(guān)系、病友關(guān)系）、醫(yī)院規(guī)則。護(hù)理操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、塊。

P15具體

13一般患者和急診患者的入院護(hù)理P18具體

14、鋪床的基本要求：舒適、平整、緊扎、安全、實用。常用鋪床法有備用床、暫空床、麻醉床、

臥更法。

15、備用床目的：保持病室整潔，準(zhǔn)備接收新患者。P25

16、暫空床目的：供新住院患者或暫時離床患者使用；保持病室整潔。P26

17、麻醉床目的：便于接收和護(hù)理麻醉手術(shù)后的患者；使患者安全、舒適，預(yù)防并發(fā)癥；避免床

上用物被污染，便于更換。P28

18、臥床患者更換床單法目的：保持患者的清潔，是患者感覺舒適；預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。P29

19、特級護(hù)理：患者病情危重，需隨時觀察，以便進(jìn)行搶救。如嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、

器官移植、大面積灼傷、嚴(yán)重內(nèi)科疾患等，安排專人24h護(hù)理，備好急救所需藥品和用物。

級護(hù)理：病情危重，需絕對臥床休息。如各種大手術(shù)后、休克、昏迷、癱瘓、高熱、大H1血、肝

腎功能衰竭者、早產(chǎn)兒等，每15-30min巡視患者一次。二級護(hù)理：病情較重，生活不能自理。

如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者、年老體弱、慢性病不宜多活動者、幼兒等，每l-2h巡視患者一次。三

級護(hù)理：病情較輕，生活能基本自理。如一般慢性病、疾病恢復(fù)期、選擇手術(shù)前的準(zhǔn)備階段等，

每日巡視患者兩次，給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)。

20、特級和一級護(hù)理采用紅色標(biāo)志，二級護(hù)理采用黃色標(biāo)志，三級護(hù)理采用綠色標(biāo)志。

21、患者出院當(dāng)日的護(hù)理和患者出院后的護(hù)理P32具體

22、輪椅運送法的目的：護(hù)送不能行走但能坐起的患者入院、出院、檢查、治療或室外活動；幫

助患者下床活動，促進(jìn)血液循環(huán)和體力恢復(fù)。注意事項：保證患者安全、舒適；根據(jù)室外溫度適

當(dāng)?shù)卦黾右路?、蓋被（或毛毯），以免患者著涼。P33

23、平車運送法的目的：運送不能起床的患者入院，做各種特殊檢查、治療、手術(shù)或轉(zhuǎn)運。注意

事項：搬運時注意動作輕穩(wěn)、準(zhǔn)確，確?；颊甙踩⑹孢m；搬運過程中，注意觀察患者的病情變

化，避免造成損傷等并發(fā)癥；保證患者的持續(xù)性治療不受影響。一人搬運法適用于上肢活動自如,

體重較輕的患者。二人不能活動，體重較重的患者。三人不能活動，體重超重的患者。四人頸椎、

腰椎骨折和病情較重的患者P35

24、不舒適的原因：1、身體因素（個人衛(wèi)生、姿勢或體位不當(dāng)、保護(hù)局會矯形器械使用不當(dāng)、疾

病影響）（2）、心理社會因素（焦慮或恐懼、角色適應(yīng)不良、生活習(xí)慣改變自尊受損、缺乏支持系

統(tǒng)）3、環(huán)境因素（不適宜的社會環(huán)境、不適宜的物理環(huán)境）

25、不舒適患者的護(hù)理原則：預(yù)防為主，促進(jìn)舒適；加強觀察，去除誘因；采取措施，消除或減

輕不適；互相信任，給予心理支持。

26、根據(jù)臥位的自主性可將臥位分為主動、被動和被迫二種.

28、影響疼痛的因素：1、患者因素（年齡、社會文化背景、個人經(jīng)歷、注意力、情緒、疲乏、個

體差異、患者的社會支持系統(tǒng)）2、治療及護(hù)理因素

27、去枕仰臥位：適用于1）昏迷或全身麻醉未清醒的患者，可防止嘔吐物誤入氣管而引起窒息

或肺部并發(fā)癥。2）椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。可預(yù)防顱內(nèi)壓減低。（姿勢、原因、適用

范圍）

中凹臥位：抬高頭胸部10°~20。，抬高下肢20八30°。適用休克患者。抬高頭胸部，有利于保

持氣道通暢，改善通氣功能，改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加心排出量而使

休克癥狀得到緩解。

屈膝仰臥位：兩腿屈起，并稍向外分開。適用于腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會陰沖洗等。

側(cè)臥位：適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查等；預(yù)防壓瘡；臀部肌內(nèi)注射（上腿直

下腿曲）。

半2臥位：搖起床頭支架使上半身抬高，與床成30。~50。，再搖起膝下支架。適用于1）某些

面部及頸部手術(shù)后患者，減少局部出血。2）心肺疾病引起呼吸困難的患者（急性肺水腫）。3）腹

腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者。4）疾病恢復(fù)期體制虛弱的患者。

端坐位：床頭抬高70。~80°,膝下支架抬高15。~20。，床上放一跨床小桌。適用于心力衰竭、

心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者。

俯臥位：適用于1）腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時。2）脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部

有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者。3）胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛時，可患者胃腸脹氣所致的腹痛。

頭低足高位：床尾用支托物墊高15~30cm。顱內(nèi)高壓者禁用。適用于1）肺部分泌物引流，使

痰易于咳出2）十二指腸引流術(shù)，有利于膽汁引流。3）妊娠時胎膜且破，防止臍帶脫垂。4）脛

骨或根骨結(jié)節(jié)牽引

頭高足低位：床頭用支托物墊高15~30cm。適用于1）頸椎骨折患者作顱骨牽引時，用作反牽

引力。2）減輕顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫。3）顱腦手術(shù)后的患者或顱腦損傷。

膝胸臥位：大腿與床垂直，胸貼創(chuàng)面，腹部懸空，臀部抬高。適用于1）肛門、直腸、乙狀結(jié)

腸鏡檢查及治療。2）矯正胎位不正或子宮后傾。3）促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。

截石位：仰臥，兩腿分開，放于支腿架上。適用于1）會陰、肛門部位的檢查、治療或手術(shù)，

如膀胱鏡、婦產(chǎn)科檢查、陰道灌洗等。2）產(chǎn)婦分娩。

29、疼痛程度的評估工具：數(shù)字評分法、文字描述評定法、視覺模擬評分法、面部表情圖、

Prince-Henry評分法、按WHO的疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，分4級：0級：無痛；1級（輕度疼痛）:

平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響；2級（中度）：靜臥時痛，

翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥；3級（重度）：靜臥時疼痛劇烈，不能

忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。

30、醫(yī)院常見的不安全因素：1、物理性損傷（機械性損傷溫度性損傷、壓力性損傷、放射性損傷）

2、化學(xué)性損傷3、生物性損傷4、心理性損傷5、醫(yī)源性損傷。最容易造成機械損傷威脅的是廢

棄碎玻璃和銳利器具（如針頭、刀片）的刺傷。

31、保護(hù)具應(yīng)用的目的：1、防止小兒、高熱、澹妄、昏迷、躁動及危重患者因虛弱、意識不清或

其他原因而發(fā)生墜床、撞傷、抓傷等意外，確?；颊甙踩?。2、確保治療、護(hù)理的順利進(jìn)行。床檔

主要用于預(yù)防患者墜床。約束帶用于保護(hù)躁動患者，限制身體或肢體活動，防止患者自傷或墜床。

寬繃帶常用于固定手腕及踝部。肩部約束帶用于固定肩部，限制患者坐起。膝部約束帶用于固定

膝部，限制患者下肢活動。尼龍搭扣狗束帶操作簡便、安全，便于洗滌和消毒。支被架主要用于

肢體癱瘓者，防止蓋被壓迫肢體而造成不舒適或足下垂等，也可用于灼傷患者采用暴露療法需保

暖時。注意事項：1、嚴(yán)格掌握保護(hù)具應(yīng)用的適應(yīng)證，維護(hù)患者的自尊。使用前應(yīng)向患者及家屬說

明保護(hù)具使用的目的、操作要點及注意事項，如非必須使用，則盡可能不用。2、保護(hù)具只宜短期

使用。用時須注意患者的臥位，保持肢體及關(guān)節(jié)處功能位，并協(xié)助患者經(jīng)常更換體位。3、使用時,

約束帶下須墊襯墊，固定松緊要適宜，并定時松解。注意觀察受約束部位的末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)

異常及時處理。必要時進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。4、記錄使用保護(hù)具的原因、時間、觀察結(jié)

果、相應(yīng)的護(hù)理措施及解除約束的時間65、隨時評價保護(hù)具使用的情況，評分依據(jù)如下：1）能

滿足保護(hù)具使用患者的身體基本需要，患者安全、舒適，無血液循環(huán)障礙、皮膚破損、墜床、撞

傷等并發(fā)癥或意外發(fā)生。2）患者及家屬了解保護(hù)具使用的目的，能夠接受并積極配合。3）各項

檢查、治療及護(hù)理措施能夠順利進(jìn)行。

32、口腔護(hù)理評估：口腔衛(wèi)生狀況（評估包括口唇、口腔粘膜、牙齦、牙齒、舌、腭以及唾液、

氣味等方面）、自理能力、對口腔衛(wèi)生保健知識的了解程度、義齒配戴狀況。

33、口腔清潔護(hù)理細(xì)節(jié)P65?？谇蛔o(hù)理常用溶液：過氧化氫溶液：防腐防臭，適用于口腔感

染有潰爛、壞死組織者。1%~4%碳酸氫鈉溶液：堿性，真菌、霉菌感染。0.02%洗必泰或吠喃西林

溶液：清潔口腔，廣譜抗菌。0.1%醋酸溶液：綠膿桿菌，除臭。2%~3%硼酸溶液：酸性防腐溶液，

抑制細(xì)菌。0.08%甲硝理溶液：厭氧菌感染。

34、皮膚護(hù)理的評估：顏色（蒼白常見于休克或貧血患者；發(fā)組主要為單位容積血液中還原血紅

蛋白增高所致，常見于口唇、耳廓、面頰、肢端；發(fā)紅見于發(fā)熱性疾病如大葉性肺炎、肺結(jié)核、

猩紅熱；黃疸多見于膽道阻塞等疾??；色素沉著）、溫度、柔軟性和厚度、彈性、完整性和損傷、

感覺、清潔度。

35、皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)：患者沐浴的范圍、方法和需要協(xié)助的程度取決于患者的活動能力、健康狀況

及個人喜好等。一般全身狀況良好者，可行沐浴或盆浴。妊娠7個月以上的孕婦禁用盆浴，對于

活動受限的患者可采用創(chuàng)傷擦浴的方法。衰弱、創(chuàng)傷和患心臟病的需要臥床休息的病人均不宜盆

浴或淋浴。注意事項：1、沐浴應(yīng)在進(jìn)食1小時后進(jìn)行，以免影響消化功能。2、向患者解釋信號

鈴的使用方法，告訴患者如在沐浴中感到虛弱無力、眩暈時，應(yīng)立即按鈴呼叫幫助。3、若遇患者

發(fā)生暈厥，應(yīng)立即將患者抬出、平臥、保暖并通知醫(yī)生配合處理。P77

36、床上擦浴的擦洗順序：頭頸部（前額、面頰、鼻部、頸部、耳部〕、上肢（從遠(yuǎn)心端到近心端

至腋窩）、腹部、下肢。穿衣：先傳對測，后穿近側(cè)；先穿患側(cè)，后穿健側(cè)。脫衣：先脫近側(cè)，后

脫遠(yuǎn)側(cè)；先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。注意事項：擦浴中應(yīng)所示注意患者的保暖，為患者蓋好浴毯，天

冷時可在被內(nèi)操作。一般擦浴應(yīng)在15?30min內(nèi)完成。擦浴過程中應(yīng)注意觀察患者的病情變化，如

出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速等征象，應(yīng)立即停止擦浴，并給予適當(dāng)處理。

37、背部按摩溶液50%酒精，50~52℃的溫水。

38、對壓瘡危險因素的評估：Barden評分法和Norton評分法。

39、壓瘡的易患部位：多發(fā)生于受壓及缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。

仰臥位：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、舐尾部、足跟部。側(cè)臥位：好發(fā)于耳

廓、肩峰、肘部、髏部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處。俯臥位：好發(fā)于面頰部、耳廓、肩部、女性

乳房、男性生殖器、骼崎、膝部、腳趾處。坐位：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。多選題

40、晨晚間護(hù)理了解P91

41、休息休息的條件（影響因素）：身體方面、心理方面、環(huán)境方面、睡眠方面。

42、睡眠的時相：慢波睡眠SWS又稱正相睡眠OS或非快速眼球運動睡眠NREM。分四期：I期入

睡期：很容易被喚醒，生命體征與新陳代謝逐漸減慢。II期淺睡期：易被喚醒，身體功能繼續(xù)變

慢，肌肉逐漸放松，持續(xù)10~20min。HI期中度睡眠期：肌肉完全放松，生命體征下降，很難被喚

醒。持續(xù)15^30minoIV期深度睡眠期：極難喚醒，腺垂體分泌生長激素，人體組織愈合加快。持

續(xù)15?30min?？觳ㄋ逨WS又稱異相睡眠PS或快速眼球運動睡眠REL間歇的陣發(fā)性表現(xiàn)，眼球

快速運動，腦電圖活躍，做夢，充滿感情色彩的夢境可以舒緩精神壓力。腦內(nèi)蛋白質(zhì)合成加快，

生長激素分泌減少?？焖偎吲c幼兒神經(jīng)系統(tǒng)的成熟有密切關(guān)系，能夠促進(jìn)學(xué)習(xí)記憶和精力恢復(fù)。

睡眠周期P95

43、影響睡眠的因素：年齡、生理因素、病理因素、環(huán)境、藥物、情緒、食物、個人習(xí)慣、生活

方式。

44、發(fā)作性睡眠：指不可抗拒的突然發(fā)生的睡眠，伴有猝倒癥、睡眠癱瘓和入睡幻覺，是一種特

應(yīng)及增加心血管負(fù)荷的作用，高血壓、冠心病及其他心血管疾病的患者慎用肌力練習(xí)，嚴(yán)重者禁

作肌力練習(xí)。

54、世界衛(wèi)生組織（WHO）提出有效控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施為：清潔、消毒、滅菌、無菌技術(shù)、

隔離、合理使用抗生素、消毒與滅菌的效果監(jiān)測C

55、醫(yī)院感染的分類：根據(jù)感染發(fā)生的部位分為各個系統(tǒng)、各個部位感染。根據(jù)病原體的來源分

為：內(nèi)源性感染和外源性感染。根據(jù)病原體的種類分為：細(xì)菌感染、病毒感染、真菌感染、支原

體感染、衣原體感染及原蟲感染等。其中細(xì)菌感染最常見。

56、醫(yī)院感染發(fā)生的條件：感染源、傳播途徑、易感訴諸，三者同時存在并互相聯(lián)系，構(gòu)成感染

鏈。

57、消毒滅菌的方法：熱力消毒滅菌法（干熱法和濕熱法），煮沸消毒是應(yīng)用最早的消毒方法之一。

注意事項：①清洗：煮沸消毒前，先將物品刷洗干凈。②物品放置方法：器械的軸節(jié)或容器的

蓋應(yīng)打開后再放入水中；空腔導(dǎo)管需先在強內(nèi)灌水；物品不宜放置過多，大小相同的容器不能重

疊，要保證物品各面都與水相接觸。③物品放置時機：根據(jù)物品性質(zhì)決定放入水中的時間及消毒

時間，如玻璃器皿、金屬及搪瓷類物品通常冷水放入，消毒時間為10~15分鐘；橡膠制品用紗布

包好，水沸后放入，消毒時間為510分鐘。④水的沸點影響消毒時間：水的沸點受氣壓影響，

海拔高的地區(qū)，氣壓低，水的沸點也低，需要適當(dāng)延長消毒時間。一般來講，海拔每增高300m,

消毒時間需延長2分鐘。⑤增強殺菌作用的方法：將碳酸氫鈉加入水中，配成1%~2%的濃度時，

沸點可達(dá)到105℃,除增強殺菌作用外，還有去污防銹的作用。⑥消毒后應(yīng)將物品及時取出，置

于無菌容器內(nèi)。

58、化學(xué)消毒滅菌法：消毒劑按效力不同分為：滅菌劑、高效消毒劑、中效消毒劑、低效消毒劑。

常用的消毒方法有：浸泡法、擦拭法、噴霧法、熏蒸法。（適用范圍）

59、壓力蒸汽滅菌：是熱力消毒滅菌法中效果最好的一種方法。注意事項：①包裹適中，容器開

蓋，留有空隙。②滅菌包放置合理：右類物品放于金屬、搪瓷類物品之上；盛物品的容器如有孔,

應(yīng)將容器孔打開以利于蒸汽進(jìn)入。瓶裝液體不宜過滿（不超過3/4）。③排除滅菌器內(nèi)的冷空氣。

④注意安全，減壓至零方可去物，專人監(jiān)測。⑤滅菌物品待干燥后才能取出。⑥定期監(jiān)測滅菌

效果：主要有化學(xué)檢測法和生物監(jiān)測法兩種。

60、紫外線消毒：殺菌作用最強的波段為250~270nm?？諝庀居行Ь嚯x不超過2m,消毒時間為

30~60分鐘。物品表面消毒，有效距離為25~60cm,消毒時間為20~30分鐘。注意事項：保持燈管

清潔；消毒條件：紫外線消毒的適宜溫度為20~40℃,適宜濕度為40曠60%。消毒時間：紫外線的

消毒時間必須從燈亮5~7分鐘后開始計時。關(guān)燈后如需開啟，應(yīng)間歇3~4分鐘，照射完畢后應(yīng)開

窗通風(fēng)。記錄使用時間，若使用時間超過1000小時，需更換燈管。加強保護(hù)：直接照射30秒可

引起眼炎或皮炎。需戴防護(hù)鏡、穿防護(hù)衣。定期監(jiān)測滅菌效果。

61、化學(xué)消毒劑的使用原則：1、堅持合理使用的原則，能不用時則不用，必須用時則盡量少用，

能采用物理方法消毒滅菌的，盡量不使用化學(xué)滅菌法。2、根據(jù)物品的性能和各種微生物的特性選

擇合適的消毒劑。3、嚴(yán)格掌握消毒劑的有效濃度、消毒時間及使用方法。4、消毒劑應(yīng)定期更換,

易揮發(fā)的要加蓋，并定期監(jiān)測，調(diào)整濃度。5、待消毒的物品必須先洗凈、擦干。6、消毒劑中不

能放置紗布、棉花等物，以防減低消毒效力。7、消毒后的物品在使用前須用無菌生理鹽水沖凈,

以避免消毒劑刺激人體組織。8、熟悉消毒劑的毒副作用，做好工作人員的防護(hù)。

62、影響消毒液效果的因素：濃度、時間、方法。

63、常用的消毒劑：1、戊二醛：滅菌劑、適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器，滅菌濃度為2幅

常用浸泡法。對手術(shù)刀片有腐蝕性，浸泡前加入0.5%亞硝酸鈉防銹。用碳酸氫鈉將PH調(diào)至7.5~8.3o

滅菌后的物品使用前用無菌蒸儲水沖洗擦干。2、環(huán)氧乙烷：用于一次性診療用品，滅菌劑，具有

毒性，易燃易爆。儲存溫度不可超過40℃,相對濕度要求在60婷80乳不可用于食品類、油脂類

的滅菌。3、過氧乙酸：滅菌劑，適用于耐腐蝕物品、皮膚及環(huán)境等消毒滅菌。穩(wěn)定性差，對金屬

有腐蝕性，需現(xiàn)配現(xiàn)用。4、含氯消毒劑：適用于餐具、環(huán)境、水、疫源地等的消毒，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。

5、70%~75%乙醇：適用于皮膚、物品表面及醫(yī)療器械的消毒。不適于手術(shù)器械滅菌，因不能殺滅

芽抱。使用濃度⑤超過80%,因乙醇?xì)⒕枰欢康乃?，濃度過高或過低均影響殺菌效果。6、

含碘消毒劑碘伏：適用于皮膚、粘膜等。穩(wěn)定性差，需現(xiàn)配現(xiàn)用。皮膚消毒后勿需乙醇脫碘。

64、醫(yī)院用品根據(jù)其危害程度和與人體接觸部位的不同分為三類：1、高度危險性物品：手術(shù)器械、

注射器、血液和血液制品、透析機、臟器移植物等。2、中度危險性物品：體溫表、壓舌板、呼吸

肌管道、胃腸道內(nèi)鏡、喉鏡等。3、低度危險性物品：口罩、衣被、毛巾、血壓計袖帶等。

65、醫(yī)院日常清潔、消毒、滅菌：1、環(huán)境空氣消毒：I類環(huán)境包括層流潔凈手術(shù)室和病房、無菌

藥物制劑室，采用層流通風(fēng)法使空氣凈化。II類環(huán)境包括普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、

普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)室等，采用低臭氧紫外線燈制備的空氣

消毒器或經(jīng)典吸附式空氣消毒器進(jìn)行空氣消毒。III環(huán)境包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、

換藥室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗室、各類普通病房和診室等，除可采用II類環(huán)境中的空氣

消毒法外，還可用臭氧、紫外線燈、化學(xué)消毒劑熏蒸或噴霧、中草藥空氣消毒劑噴霧等空氣消毒

方法。IV類環(huán)境包括傳染病房，可用II類和IH環(huán)境中的空氣消毒方法。2、環(huán)境表面消毒：地面應(yīng)

用消毒液濕拖擦地或噴灑地面。墻面可用化學(xué)消毒劑噴灑或擦拭。各類物品表面如病床、床頭柜、

桌凳、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、便池等一般用清潔濕抹布或蘸取消毒液的抹布擦拭，如

受病原微生物感染，可用化學(xué)消毒劑噴灑或擦拭，還可用紫外線燈照射消毒。3、被服類：棉織品

如床單、病員服一般洗滌后高溫消毒；毯子、棉胎、枕芯、床墊可日光暴曬或紫外線消毒；感染

患者的被服應(yīng)與普通患者的分開清洗和消毒；工作人員工作服及值班室被服應(yīng)與患者的分開清洗

和消毒。4、皮膚和粘膜的消毒：醫(yī)務(wù)人員加強手的清洗、消毒，避免交叉感染；患者一般皮膚消

毒用2%碘酊涂擦，待干后75%酒精脫碘，或用0.5%的碘伏涂擦。

66、隔離區(qū)域的劃分：清潔區(qū)：治療室、配餐室、更衣室、值班室、庫房及病區(qū)以外的地區(qū)如食

堂、藥房、營養(yǎng)室。半污染區(qū)：醫(yī)護(hù)辦公室、病區(qū)內(nèi)走廊、檢驗室。污染區(qū)：病房、患者洗手間、

浴室、病區(qū)外走廊。

67、①嚴(yán)密隔離：霍亂、鼠疫、傳染性非典型性肺炎SARS、禽流感。②接觸隔離：破傷風(fēng)、氣

性壞疽、新生兒帶狀皰疹、膿皰病。③呼吸道隔離：肺結(jié)核、流腦、百日咳、腮腺炎、麻疹。④

腸道隔離：感染性腹瀉或胃腸炎如傷寒、細(xì)菌性痢疾；由腸道病毒引起的甲型肝炎、戊型肝炎、

腦膜炎、心包炎、脊髓灰質(zhì)炎等。⑤血液-體液隔離：乙肝、艾滋病、梅毒、黃熱病、登革熱、

瘧疾。⑥引流物-分泌物隔離：輕型燒傷感染、結(jié)膜炎、輕型皮膚及傷口感染。⑦昆蟲隔離：乙

型腦炎、流行性出血熱、瘧疾、斑疹傷寒等。P137

68、避污紙的使用P141。穿脫隔離衣的注意事項：1、隔離衣的長短要合適，須全部遮蓋工作服,

如有破洞，應(yīng)補好后再穿。2、隔離衣每日更換，如有潮濕或污染，應(yīng)立即更換。3、穿脫隔離衣

過程中避免污染衣領(lǐng)和清潔面，始終保持衣領(lǐng)清潔。4、穿好隔離衣后，雙臂保持在腰部以上，實

現(xiàn)范圍內(nèi)；不得進(jìn)入清潔區(qū)，避免接觸清潔物品。5、消毒手時不能戰(zhàn)士隔離衣，隔離衣也不可觸

及其他物品。6、脫下的隔離衣如掛在半污染區(qū)，清潔面向外；掛在污染區(qū)則污染面向外。

69、人體的散熱方式有輻射、傳導(dǎo)、對流和蒸發(fā)四種。成人體溫平均值及正常范圍P147

70、發(fā)熱三期及特點：體溫上升期產(chǎn)熱大于散熱，高熱持續(xù)期產(chǎn)熱和山熱在較高水平上趨于平衡,

退熱期散熱大于產(chǎn)熱。

71、體溫日低的原因：散熱過多（寒冷環(huán)境中大量飲酒）；產(chǎn)熱減少（重度營養(yǎng)不良、極度衰竭）;

體溫調(diào)節(jié)中樞受損（顱腦外傷、脊髓受損、藥物中毒）。

72、體溫計的消毒：①水銀體溫計消毒法：將使用后的體溫計放入盛有消毒液的容器中浸泡，5min

后取出，清水沖洗，用離心機將體溫計的水銀柱甩至35c一下，再放入另一消毒容器中浸泡30min,

取出后用冷開水沖洗，擦干后放入清潔容器中備用。消毒液每日更換一次，容器、離心機每周消

毒一次。②電子體溫計消毒法：僅消毒電子感溫探頭部分，消毒方面應(yīng)更具制作材料的性質(zhì)選用

不同的消毒方法，如浸泡、熏蒸等。

73、體溫計的檢查：將全部體溫計的水銀柱甩至35℃以下；于同一時間放入己測好的40C以下的

水中，3min后取出檢查；若誤差在0.2℃以上、玻璃管有裂痕、水銀柱自行下降，則不能使用；

合適體溫計用紗布擦干，放入清潔容器內(nèi)備用。

74、體溫計適用禁忌癥：嬰幼兒、精衿異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、、張口呼吸者禁忌口吻

測量；腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋二出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫

測量；直腸或肛門手術(shù)、腹瀉，禁忌肛溫測量；心肌梗死患者不宜測肛溫，以免刺激肛門引起迷

走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動過緩。

75、咬破體溫計的處理：首先應(yīng)及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，以延緩汞的吸收。也可

食用粗纖維食物加速汞的排出。

76、異常脈搏有脈率異常（心動過速、心動過緩）、節(jié)律異常（間歇脈、脈搏短細(xì)）、強弱異常（洪

脈、細(xì)脈、交替脈、水沖脈、重搏脈、奇脈）。心動過速見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、

血容量不足等。心動過緩常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸等。

間歇脈見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短細(xì)見于心房纖顫的患者工洪脈常見于高熱、甲狀腺功能亢

進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉不全等。細(xì)脈或絲脈常見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄等。交

替脈常見于高血壓心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。水沖脈常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲

狀腺功能亢進(jìn)等。重搏脈常見于傷寒、一些長期熱性病和肥厚性梗阻性心肌病。奇脈常見于心包

積液和縮窄性心包炎。

77、脈搏測量的部位：淺表、靠近骨骼的大動脈。臨床最常選擇的診脈部位是槎動脈。

78、脈搏短細(xì)測量法：正常脈搏測30秒，乘以2。脈搏短細(xì)者，由2名護(hù)士同時測量，一人聽心

率，另一人側(cè)脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“?！笨诹睿嫊r1分鐘。

79、影響血壓的因素：每搏排出量、心率、外周阻力、主動脈和大動脈管壁的彈性、循環(huán)血量與

血管容量。

80＞高血壓收縮壓三140nlmHg和（或）舒張壓工90nmiHg。低血壓血壓低于90/60mmHg。脈壓異常：

脈壓增大常見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈疹、甲狀腺功能亢進(jìn)。脈壓減小常見于

心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。

81、血壓測量的影響因素：袖帶太窄，須加大力量才能阻斷動脈血流，測得數(shù)值偏高；袖帶太寬,

大段血管受阻，測得數(shù)值偏低。若肱動脈高于心臟水平，測得血壓值偏低；肱動脈低于心臟水平,

測得血壓值偏高。袖帶纏的太松，充氣后呈氣球狀，有效面積變窄，使血壓測量值偏高；袖帶纏

的太緊，未注氣已受壓，使血壓測量值偏低。

82、血壓測量注意事項：1、定期監(jiān)測、校對血壓計。測量前須檢查血壓計，包括玻璃管有無裂損,

水銀有無漏出，加壓氣球和橡膠管有無老化、漏氣，聽診器是否完好等。2、對需密切觀察血壓者,

應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計，有助于測定的準(zhǔn)備性和對照的可比性。3、

發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時，待水銀柱降至“0”點，稍等片刻后再測量。必要時，

作雙側(cè)對照。4、注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓

測量的誤差，以保證測量血壓的準(zhǔn)確性。

83、異常呼吸：頻率異常（呼吸過速，頻率超過24次/分，呼吸過緩，低于12次/分）、深度異常

（深度呼吸又稱庫斯莫氏呼吸、淺快呼吸）、節(jié)律異常（潮式呼吸、間斷呼吸）、聲音異常（蟬鳴

樣、鼾聲）、形態(tài)異常（胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強、反之）、呼吸困難（吸氣性呼吸困難、呼

氣性呼吸困難、混合式呼吸困難）。

84、清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)：有效咳嗽、叩擊、體位引流、吸痰法

85.吸痰法的負(fù)壓大?。阂话愠扇?0.0~5工3kP分，兒童＜40.0kPa0

86、吸痰方法…P172。吸痰注意事項：1、吸痰前檢查電動吸引器性能是否完好，連接是否正確。

2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每吸痰一次應(yīng)更換吸痰管。3、吸痰動作輕柔，防止呼吸道粘膜損傷。4、

痰液黏稠時，可配合叩擊、蒸汽吸入、霧化吸入，提高吸痰效果。5、貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒,

不得超過2/3.6、每次吸痰時間〈15秒，以免造成缺氧。

87、缺氧程度的判斷P173。供應(yīng)時間、吸氧濃度的公式。用氧安全四防：防震、防火、放熱、防

油。急性肺水腫濕化液為20%~30%乙醇。氧氣瓶最低分壓至少為0.5mPa（5kg/cm2）

88、常用的氧療方法：鼻塞法刺激小患者舒適，臨床常用。面罩法可用于病情較重，氧分壓明顯

下降者，一般需6~8L/min。氧氣頭罩法主要用于小兒。氧氣枕法可用于家庭氧療、危重患者的搶

救或轉(zhuǎn)運途中，以枕代替氧氣裝置。

89、氧療的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制：

見于H型呼吸衰竭者（Pa。?降低、PaCO2增高），應(yīng)給予低濃度、低流量吸氧，維持PaOz在8kPa

即可。

90、常用的痰標(biāo)本檢查分為常規(guī)痰標(biāo)本、痰培養(yǎng)標(biāo)本、24h痰標(biāo)本三種。常規(guī)痰標(biāo)本檢查痰液中

的細(xì)菌、蟲卵或癌細(xì)胞。痰培養(yǎng)標(biāo)本檢查痰液中的致病菌，為選擇抗生素提供依據(jù)。24h痰標(biāo)本

檢查24h的痰量，并觀察痰液的性狀，協(xié)助診斷。

91、尿液性狀：1、顏色：洗肉水色見于急性腎小球腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)核及感

染。血紅蛋白尿呈濃茶色、醬油樣色，見于血型不合所致的溶血、惡性瘧疾和陣發(fā)性睡眠性血紅

蛋白尿。膽紅素尿呈深黃色或黃褐色，見于阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸。乳白色乳糜尿見于絲蟲

病。2、透明度：正常情況尿液澄清，病理狀態(tài)下尿液呈白色絮狀混濁。3、酸堿反應(yīng)：一般PH

為4.5~7.5,進(jìn)食大量蔬菜時呈堿性，進(jìn)食大量肉類時呈酸性。酸中毒患者呈強酸性，嚴(yán)重嘔吐

患者呈強堿性。4、比重：一般為1.015^1.025,若固定在1.010左右提示腎功能嚴(yán)重障礙。5、

氣味：泌尿道感染有氨臭味，糖尿病酮癥酸中毒有爛蘋果氣味。

92、異常排尿：多尿、少尿、無尿或尿閉、膀胱刺激征、尿潴留、尿失禁。膀胱刺激征主要變現(xiàn)

為尿頻、尿急、尿痛，且每次尿量少。

93、影響排尿因素的評估：心理因素、個人習(xí)慣、環(huán)境問題、液體和飲食的攝入、氣候變化、治

療及檢查、疾病、其他因素。

94、不留置導(dǎo)尿術(shù)的目的：1、為尿潴留患者引流出尿液，以減輕患者痛苦。2、協(xié)助臨床診斷：

如留取未受污染的尿標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)；測量膀胱容量、壓力及檢查殘余尿液；進(jìn)行尿道或膀胱造

影等。3、為膀胱腫瘤患者進(jìn)行膀胱化療。要點說明P222

95、導(dǎo)尿術(shù)注意事項：1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌操作技術(shù)原則。2、在操作過程中注意保護(hù)患

者的隱私，并采取適當(dāng)?shù)拇胧┓乐够颊咧鴽觥?、對膀胱高度膨脹且極度虛弱的患者，第一次放尿

不得超過1000ml。大量放尿可使腹腔內(nèi)壓急劇下降，血液大量滯留在腹腔內(nèi)，導(dǎo)致血壓下降而虛

脫；另外膀胱內(nèi)壓突然降低，還可導(dǎo)致膀胱黏膜急劇充血，發(fā)生血尿。4、老年女性尿道口回縮,

插管時應(yīng)仔細(xì)觀察、辨認(rèn)，避免誤入陰道。5、為女患者插尿管時，如導(dǎo)尿管誤入陰道，應(yīng)另換無

菌導(dǎo)尿管重新插管。6、為避免損傷和導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)的感染，必須掌握男性和女性尿道的解剖特點。

96、留置導(dǎo)尿管術(shù)的目的：1、搶救危重、休克患者時正確記錄每小時尿量、測量尿比重，以密切

觀察患者的病情變化。2、為盆腔手術(shù)排空膀胱，使膀胱持續(xù)保持空虛狀態(tài)，避免術(shù)中誤傷。3、

某些泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)后留置導(dǎo)尿管，便于引流和沖洗，并減輕手術(shù)切口的張力，促進(jìn)切口的愈

合。4、為尿失禁或會陰部有傷口的患者引流尿液，保持會陰部的清潔干燥。5、為尿失禁患者行

膀胱功能訓(xùn)練。

97、膀胱沖洗常用溶液：生理鹽水、0.02%吠喃西林溶液、3%硼酸溶液及0.1%新霉素溶液。

98、尿標(biāo)本分三種：常規(guī)標(biāo)本、培養(yǎng)標(biāo)本及12h或24h標(biāo)本。尿常規(guī)標(biāo)本用于檢查尿液的顏色、

透明度，測定比重，檢查有無細(xì)胞核管型，并作尿蛋白和尿糖定性檢測等。尿培養(yǎng)標(biāo)本用于細(xì)菌

培養(yǎng)或細(xì)菌敏感試驗，以了解病情，協(xié)助臨床診斷和治療。12h或2小標(biāo)本用于各種尿生化檢查

或尿濃縮查結(jié)核桿菌等檢查。

99、P229尿液時間控制

100、防腐劑的用法：1、甲醛防腐和固定尿中有機成分，常用作尿愛迪技術(shù)（12h尿細(xì)胞計數(shù)）

等。每30ml尿液加40%甲醛液1滴。2、濃鹽酸防止尿中激素被氧化。常用于內(nèi)分泌系統(tǒng)的檢驗,

如17-酮類固醇、17-羥類固醇等。24h尿中共加510ml。3、甲苯保持尿液中的化學(xué)成分不變。

常用作尿蛋白定量、尿糖定量檢查。第一次尿液倒入后，每100nli尿液加0.5Q1%甲苯2ml,使之

形成薄膜覆蓋于尿液表面，防止細(xì)菌污染。如果測定尿中鈉、鉀、氯、肌酎、肌酸等則需加10ml。

101、糞便顏色：食用大量綠葉蔬菜呈暗綠色。攝入動物血或鐵制劑呈無光樣黑色。柏油樣便提示

上消化道出血；白陶土樣便提示膽道梗阻；暗紅色血便提示下消化道出血；果醬樣便見于腸套疊、

阿米巴痢疾；糞便表面占有鮮血見于痔瘡或肛裂；白色米淚水樣便見于霍亂、副霍亂。

102、口服高滲溶液有甘露醇、硫酸鎂，肛管排氣法目的是幫助患者排除腸腔積氣，減輕腹脹。保

留肛管時間不超過20rnin細(xì)節(jié)P241o

第六章患者的清潔衛(wèi)生

第一節(jié)口腔護(hù)理

一、評估

口腔衛(wèi)生及清潔狀況、自理能力、對口腔衛(wèi)生保健知識的了解程度、口腔特殊問題

二、口腔的清潔護(hù)理

（-）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)

L正確選擇和使用清潔用具：牙刷的選擇、牙刷的使用、牙膏的選擇

2.采用正確的刷牙方法：顫動法、豎刷法

3.正確使用牙線

（二）義齒的清潔護(hù)理

1.日間佩戴，餐后及夜間取下清洗

2.勿將義齒浸于熱水或乙醇中，以免變色、變形和老化

（三）特殊口腔護(hù)理

適用于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術(shù)后、生活不能自理的患者。

一般2?3次/日。如病情需要，酌情博加次數(shù)。

目的

1）保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥

2）預(yù)防或減輕口腔異味，清除牙垢，增進(jìn)食欲，確?；颊呤孢m

3）評估口腔內(nèi)的變化，提供病情動態(tài)變化的信息

播放視頻：口腔護(hù)理操作

第二節(jié)頭發(fā)護(hù)理

一、評估：頭發(fā)及頭皮狀況、頭發(fā)護(hù)理知識及自理能力、患者的病情及治療情況

二、頭發(fā)的清潔護(hù)理

長期臥床、關(guān)節(jié)活動受限、肌肉張力降低或共濟(jì)失調(diào)的患者，護(hù)士應(yīng)協(xié)助完成頭發(fā)的清潔和梳理。

（一）床上梳頭

（二）床上洗頭：馬蹄形墊洗頭法、扣杯式洗頭法、洗頭車洗頭法

（三）滅頭虱、蛆法

常用滅虱、蛆藥液：30%含酸百部酊劑、30%百部含酸煎劑

第三節(jié)皮膚護(hù)理

一、皮膚評估

顏色、溫度、柔軟性和厚度、彈性、完整性、感覺、清潔度

二、皮膚的清潔護(hù)理

（一）皮膚清潔衛(wèi)生指導(dǎo)

1.沐浴原則；提供私密空間、保證安全、注意保暖、提高患者自理能力、預(yù)期患者需求

正確選擇清潔用品

2.淋浴和盆浴：病情較輕，能夠自行完成洗浴的患者可采用淋浴或盆浴

3.床上擦浴：適用于病情較重、長期臥床、制動或活動受限，身體衰弱而無法自行沐浴的患者

4.背部按摩

目的：促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；觀察患者一般情況、皮膚有無破損，滿足患

者身心需要。

三、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

壓瘡：身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚

失去正常功能，而引起的組織破損和壞死

（一）壓瘡發(fā)生的原因

L力學(xué)因素：

垂直壓力：壓瘡形成與壓力的強度和持續(xù)時間有密切關(guān)系；壓瘡發(fā)生與組織耐受性有關(guān)。

摩擦力：作用于皮膚，易損害皮膚的保護(hù)性角質(zhì)層；來源于皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力

摩擦。

剪切力：易發(fā)生深層組織壞死

2.局部潮濕或排泄物刺激

3.營養(yǎng)狀況

4.年齡

5.體溫升高

6.矯形器械使用不當(dāng)

7.機體活動和（或）感覺障礙

8.急性應(yīng)激因素

（二）壓瘡的預(yù)防

絕大多數(shù)壓瘡可以預(yù)防

“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換

1.評估：高危人群、危險因素（Braden危險因素評估表、Norton壓瘡風(fēng)險評估量表）

2.易患部位：多發(fā)生于長期受壓及缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處

3.預(yù)防措施

（1）評估壓瘡發(fā)生的危險因素和易患部位

（2）避免局部組織長期受壓：經(jīng)常變換臥位，保護(hù)骨隆突處正確使用石膏、繃帶及夾板固定，應(yīng)

用減壓敷料和減壓床墊

（3）避免或減少摩擦力和剪切力的作用：患者采取有效體位；協(xié)助患者翻身或搬運患者時，將患

者身體抬離床面，避免拖、拉、推等動作；使用無損便器。

（4）保護(hù)患者皮膚，避免局部不良刺激

（5）促進(jìn)皮膚血液循環(huán)

（6）改善機體營養(yǎng)狀況

（7）鼓勵患者活動

（8）實施健康教育

（三）壓瘡的治療與護(hù)理

1.壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)

1期：淤血紅潤期

II期：炎性浸潤期

III期：淺度潰瘍期

IV期：壞死潰瘍期

2.全身治療

3.局部治療與護(hù)理

（1）I期：淤血紅潤期

加強壓瘡預(yù)防措施，局部可使用半透膜敷料或水膠體敷料加以保護(hù)

不提倡局部皮膚按摩，防止造成進(jìn)一步傷害

（2）n期：炎性浸潤期

1）未破的小水泡：盡量減少摩擦，防止水泡破裂、感染，使其自行吸收；

2）大水泡：無菌操作下用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體，不必剪去表皮，局部消毒后再用無菌敷料

包扎；

3）水泡已破潰并露出創(chuàng)面：消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，并根據(jù)創(chuàng)面類型選擇傷口敷料。

（3）in期：淺度潰瘍期

清潔傷口、清創(chuàng)處理、管理滲出液、控制感染和增加局部營養(yǎng)供給。

（4）W期:壞死潰瘍期

外科手術(shù)治療、加強圍手術(shù)期護(hù)理

第四節(jié)會陰部護(hù)理

一、評估

病情、自理能力、會陰部衛(wèi)生狀況、會陰部衛(wèi)生知識的了解程度及技能

二、會陰部的清潔護(hù)理

L便器使用法

2.會陰部清潔護(hù)理

第五節(jié)晨晚間護(hù)理

一、晨間護(hù)理

（一）目的

1.促進(jìn)患者舒適，預(yù)防壓瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生

2.觀察和了解病情，為診斷、治療和調(diào)整護(hù)理計劃提供依據(jù)

3.進(jìn)行心理及衛(wèi)生指導(dǎo)，滿足患者心理需求，促進(jìn)護(hù)患溝通

4.保持病室和床單位的整潔、美觀

（二）內(nèi)容

1.采用濕式掃床法清潔并整理床單位

2.根據(jù)患者病情和自理能力，協(xié)助患者排便、洗漱、進(jìn)食

3.根據(jù)患者病情合理擺放體位，檢查全身皮膚，進(jìn)行背部及受壓骨隆突處皮膚的按摩

4.根據(jù)需要給予叩背、協(xié)助排痰，指導(dǎo)有效咳嗽

5.檢查各種管道的引流、固定和治療完成情況進(jìn)行晨間交流

6.酌情開窗通風(fēng)

二、晚間護(hù)理

（一）目的

1.確保病室安靜、清潔，為患者創(chuàng)造良好的夜間睡眠條件

2.觀察和了解病情變化，滿足患者身心需要，促進(jìn)護(hù)患溝通

3.預(yù)防壓瘡的發(fā)生

（二）內(nèi)容

1.整理床單位

2.協(xié)助患者排便、洗漱等，女性患者給予會陰沖洗

3.協(xié)助患者取舒適臥位，并檢查患者全身皮膚受壓情況

4.進(jìn)行管道護(hù)理

5.疼痛患者遵醫(yī)咽給予鎮(zhèn)痛措施

6.保持病室安靜

7.保持病室光線適宜

8.保持病室空氣流通，調(diào)節(jié)室溫

9.經(jīng)常巡視病室，了解患者睡眠情況

第七章休息與活動

第一節(jié)休息與睡眠

一、休息概述

L定義：是指通過改變當(dāng)前的活動方式，使身心放松，處于一種沒有緊張和焦慮的松弛狀態(tài)。

2.意義：減輕或消除疲勞，緩解精神緊張和壓力，維持機體生理調(diào)節(jié)的規(guī)律性，促進(jìn)機體正常的

生長發(fā)育，減少能量的消耗，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成及組織修復(fù)。

3.休息的條件：身體、心理、環(huán)境、睡眠方面

4.協(xié)助患者休息的措施：身體的舒適、心理的放松、環(huán)境的和諧、睡眠的保證

二、睡眠

（一）睡眠時相

（二）睡眠周期

（三）睡眠的評估：年齡、生理、病理、環(huán)境、藥物、情緒、食物、睡前習(xí)慣、生活方式

（四）睡眠障礙

1.器質(zhì)性睡眠障礙

2.非器質(zhì)性睡眠障礙

（1）睡眠失調(diào)（失眠、嗜睡和睡眠覺醒節(jié)律障礙）

（2）睡眠失常（睡行癥、睡驚和夢魘）

（五）住院患者的睡眠狀況

1.睡眠特點：睡眠節(jié)律改變、睡眠質(zhì)量改變

2.睡眠資料的收集

（六）促進(jìn)睡眠的護(hù)理措施

1.滿足身體舒適的需要

2.減輕心理壓力

3.創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境

4.合理使用藥物

5.建立良好的睡眠習(xí)慣

6.做好晚間護(hù)理

7.睡眠障礙的護(hù)理

第二節(jié)活動

一、概述

1.活動的意義

2.活動受限的原因：疼痛、運動系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變、營養(yǎng)狀態(tài)改變、運動和神經(jīng)系統(tǒng)功能受損、損傷、

精神心理因素、某些醫(yī)護(hù)措施的執(zhí)行

3.活動受限對機體的影響

對皮膚、運動系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心理狀態(tài)的影響

二、患者活動的評估

1.患者的一般資料

2.心肺功能狀態(tài)

3.骨骼肌肉狀態(tài)

4.關(guān)節(jié)功能狀態(tài)

5.機體活動能力

6.患者目前的患病情況

7.社會心理狀況

三、協(xié)助患者活動

（一）協(xié)助患者變換體位

（二）關(guān)節(jié)活動度練習(xí)

L活動關(guān)節(jié)時操作者的手應(yīng)作環(huán)狀或支架支撐關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的身體。

2.每個關(guān)節(jié)每次作5~10次完整的ROM練習(xí)，當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛、疲勞、痊攣或抵抗反應(yīng)時，應(yīng)停

止操作

3.運動結(jié)束后，測量生命體征，協(xié)助患者采取舒適的臥位，整理床單位

4.記錄每日運動的項目、次數(shù)、時間以及關(guān)節(jié)活動度的變化

（三）肌肉練習(xí)

1.等長練習(xí)

2.等張練習(xí)

第八章生命體征的評估與護(hù)理

生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓

第節(jié)體溫的評估和護(hù)理

一、體溫的概念

體溫：又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度

特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高

皮膚溫度：又稱體表溫度

特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度

二、正常體溫及生理變化

（一）體溫的形成：糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生

（二）產(chǎn)熱與散熱

1.產(chǎn)熱過程：（產(chǎn)熱部位肝臟、骨骼肌）

（1）成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主

（2）非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對新生兒尤為重要

2.散熱過程：物理方式散熱

散熱器官：皮膚70%、呼吸29%、排泄1%

散熱方式：輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)

（三）體溫的調(diào)節(jié)

1.自主性體溫調(diào)節(jié)

溫度感受器：外周、中樞溫度感受器

體溫調(diào)節(jié)中樞：下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部

2.行為調(diào)節(jié)

（四）體溫的生理變化

1.成人正常體溫：

口溫37.0C36.3?37.2c

肛溫37.5℃36.5?37.7℃

股溫36.5c36.0-37.0C

2.生理變化

1）晝夜：周期性波動，清晨2?6時最低，午后1?6時最高。

2）年齡：兒童、青少年的體溫高于成年人；老年人的體溫低于青、壯年；新生兒，尤其是早產(chǎn)

兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化。

3）性別：女性稍高于男性

4）肌肉活動：劇烈活動可增加產(chǎn)熱

5）藥物

6）其地

三、體溫過高的評估及護(hù)理

（一）發(fā)熱程度

體溫過高

低熱37.3(99.1-100.4T)

38.0℃

中等熱38.1(100.6-102.2T)

39.0℃

高熱39.1(102.4?105.8T)

41.0℃

超高熱41.0C以上(105.8T以上)

（-）發(fā)熱過程：體溫上升期、高熱持續(xù)期、退熱期

（三）熱型

L稽留熱：體溫持續(xù)在39?40℃,達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h波動范圍不超過1℃,見于肺炎球菌性肺

炎、傷寒。

2.弛張熱：體溫在39c以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1C以上，體溫最低時仍高于正常水平，見于敗血癥、

風(fēng)濕熱、化膿性疾病。

3.間歇熱：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵拢?jīng)過

一個間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和元熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾。

4.不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定。見于流行性感冒、癌性發(fā)熱。

（四）護(hù)理措施

L降溫方法：物理降溫（局部、全身）和藥物降溫，降溫后30分鐘測體溫

2.加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重

3.補充營養(yǎng)和水分：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml

4.促進(jìn)患者舒適：高熱者絕對臥床休息，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，病室環(huán)境適宜。

5.心理護(hù)理

四、體溫過低的評估與護(hù)理

體溫過低：體溫低于正常范圍

原因：散熱過多、產(chǎn)熱減少、體溫調(diào)節(jié)中樞受損

（一）臨床分級

輕度：32.1?35.0C（89.8?95.0呼）

中度:30.0-32.0℃（86.0?89.6叩）

重度：V30.0C（86.0叩），伴瞳孔散大，對光反射消失

致死溫度：23.0-25.0℃（73.4-77.0°F）

（二）臨床表現(xiàn)

發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷

（三）護(hù)理措施

環(huán)境溫度：22?24c

保暖措施：提高機體體溫

加強監(jiān)測：生命體征

病因治療

積極指導(dǎo)

五、體溫的測量

（一）體溫計的種類與構(gòu)造：口表、肛表、腋表

（二）體溫計的消毒

（三）體溫計的檢查

1.時間：使用新體溫計前，定期消毒體溫計后

2.方法：體溫計甩在35℃以下，同一時間放入已測好的40℃以下水中,3分鐘后檢視

3.不能使用：誤差＞0.2℃、玻璃管有裂縫、水銀柱自行下降

（四）體溫測量的方法

1.步驟

口溫腋溫肛溫

S古卜熱寓策寓止直腸

鼠口鼻呼般臂過仙人肛IJ

13-4cm

3分鐘10分鐘3分鐘

2.注意事項

1）直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量

2）嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外

3）腋嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量

4）下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量

5）若患者不慎咬破體溫計，首先應(yīng)及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服

用粗纖維食物，加速汞的排出

6）避免影響體溫測量的各種因素。如運動、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若

有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測量

第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理

一、脈搏概念

在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)

生有節(jié)律的搏動，稱為脈搏。

二、正常脈搏及生理變化

（一）正常脈率：60?100次/分

（-）脈率的影響因素：年齡、性別（女快于男）、體型、活動、情緒、飲食、藥物

三、異常脈搏的評估及護(hù)理

（一）脈率異常

L心動過速；成人脈率＞100次/分，見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足。一般體溫

每升高1℃,成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分。

2.心動過緩：成人脈率V60次/分，見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性

黃疸。

（二）節(jié)律異常

1.間隙脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，見于各種器質(zhì)性心臟病。

2.脈搏短細(xì)：同一單位時間內(nèi)脈率少于心率。特點：心律完全不規(guī)則、心率快慢不一、心音強弱

不等。見于心房纖顫。

（三）強弱異常

1.洪脈：脈搏強而大，見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全。

2.細(xì)脈；脈搏弱而小，見于心功能不全、大出血、休克、土動脈瓣狹窄。

3.交替脈：指節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。見于高血壓性心臟病、冠心病。

4.水沖脈：脈搏驟起驟降，急促有力。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢患者。

5.重搏脈：見于傷寒、熱性病等

6.奇脈：指吸氣時脈搏明顯減弱或消失。見于心包積液和縮窄性心包炎，心包填塞的重要體征之

-*O

（四）動脈壁異常

1.早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀

2.嚴(yán)重：動脈迂曲有結(jié)節(jié)

三、異常脈搏的評估及護(hù)理

L休息與活動；必要時給予氧療

2.加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)

3.準(zhǔn)備急救物品和急救儀器

4.心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼

5.健康教育

四、脈搏的測量

（一）步驟

1.部位：淺表、靠近骨骼的大動脈，常用部位為槎動脈。

2.體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適

3.方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指

4.壓力：適中

5.計數(shù)：30秒X2,異常者測1分鐘

6.脈搏短細(xì)：2位護(hù)士測量

7.記錄；先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單

（二）注意事項

1.勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈搏相混淆

2.異常脈搏應(yīng)測量1分鐘

3.脈溥細(xì)弱難以觸診時，應(yīng)測心尖搏動1分鐘

第三節(jié)血壓的評估與護(hù)理

一、基本概念

血壓：血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強）。

收縮壓：心室收縮時，動脈血壓上升達(dá)到的最高值。

舒張壓：心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值。

脈壓：收縮壓與舒張壓之差。

平均動脈壓：舒張壓+1/3脈壓。

二、正常血壓及生理變化

（一）血壓的形成

（二）影響血壓的因素

1.每搏輸出量一影響收縮壓

2.心率一影響舒張壓

3.外周阻力一影響舒張壓

4.主動脈和大動脈管壁的彈性

5.循環(huán)血量與血管容量

（二）正常血壓

收縮壓：收?139mmHg（12-18.5kPa）

舒張壓：60?89mmHg（8-11.8kPa）

脈壓：30?40mmHg（4?5.3kPa）

三、血壓的生理變化

1.年齡：隨年齡的增長，收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著

2.性別：更年期前，女性血壓低于男性。

3.晝夜和睡眠：上午6?10時及下午4?8時各有一個高峰，晚上8時后血壓呈緩慢下降趨勢,

表現(xiàn)為“雙峰雙谷

4.體型：高大、肥胖者血壓較高。

5.體?1立：臣卜位V坐位'<立位。

6.身體不同部位：右上肢高于左上肢（10?20mlnHg）,下肢血壓高于上肢（20~40mmHg）。

7.環(huán)境：寒冷環(huán)境，血壓略升高，高溫環(huán)境，血壓略下降。

8.其他；運動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等。

四、異常血壓的評估及護(hù)理

（一）高血壓

指在未使用降壓藥物的情況下，18歲以上成年人收縮壓2140mmHg和/或舒張壓290mmHg

原因：原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓

（二）低血壓

是指血壓低于90/60mmHg,見于大量失血、休克、急性心力衰竭等。

（三）脈壓異常

1.脈壓增大：見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈疹、甲狀腺功能亢進(jìn)。

2.脈壓減?。阂娪谛陌e液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。

五、異常血壓的評估及護(hù)理

良好環(huán)境、合理飲食、生活規(guī)律、堅持運動、加強監(jiān)測、健康教育、控制情緒

六、血壓的測量

1.血壓計的種類：水銀、無液、電子血壓計

2.血壓計的構(gòu)造

七、血壓的測量

（一）肱動脈血壓測量

體位：手臂位置與與心臟同一水平（坐位一平第四肋、臥位一平腋中線）

纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩2?3cm,松緊以能插入一指為宜

注氣：注氣至肱動脈搏動消失再升高20-30mmHg

放氣：以水銀柱下降4mmHg/秒為宜

判斷：聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓，當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑骸＃╓HO以動脈搏

動音消失為舒張壓）

（-）胴動脈血壓測量

體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥

纏袖帶：纏于大腿下部，下緣距胭窩3?5cm

（三）注意事項

1.定期檢測、校對血壓計。

2.對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。

3.發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時，待水銀柱降至“0”點，稍等片刻后再測量。必要

時，作雙側(cè)對照。

4.注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，

以保證測量血壓的準(zhǔn)確性。

5.中國高血壓防治指南（2010版）對血壓測量的要求；應(yīng)相隔1?2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)

的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取3次讀數(shù)

的平均值記錄。首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。

第四節(jié)呼吸的評估與護(hù)理

一、概念

呼吸：機體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出

體外，機體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為呼吸。

二、正常呼吸及生理變化

L呼吸過程：外呼吸（肺通氣、肺換氣）、氣體運輸、內(nèi)呼吸。

2.呼吸運動的調(diào)節(jié)：呼吸中樞、呼吸的反射性調(diào)節(jié)、呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)

3.正常呼吸：頻率16~20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力

4.呼吸的生理變化：年齡、活動、情緒、性別、血壓、環(huán)境

三、異常呼吸的評估及護(hù)理

（-）頻率異常

L呼吸過速：呼吸頻率＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢。體溫每升高1℃,呼吸頻率增加3?

4次/分。

2.呼吸過緩：呼吸頻率V