子宮內膜異位征

子宮內膜異位癥定義具有生長能力及功能的子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外部位者，稱為子宮內膜異位癥。當內膜在子宮肌層內生長，且局限于子宮者，為內在性子宮內膜異位癥，又稱子宮肌腺?。粌饶で址缸訉m肌層以外的組織，稱外在性子宮內膜異位癥，其中以卵巢最為常見，此外子宮骶骨韌帶、子宮下段后壁漿膜層以及子宮直腸陷凹、乙狀結腸的盆腔腹膜、陰道直腸隔等處也較為常見，多發(fā)生于生育年齡婦女，近來發(fā)病率明顯增高。病因子宮內膜異位癥為良性病變，但具有遠處轉移和種植能力。對于其發(fā)病原因，目前有多種學說。

（一）子宮內膜種植學說

月經期脫落的子宮內膜碎屑隨經血逆流，經輸卵管進入腹腔，種植于卵巢表面或盆腔其他部位。如嚴重的后傾后屈子宮及先天性宮頸狹窄或陰道閉鎖者，易并發(fā)本癥。剖宮取胎手術時，可將內膜碎片帶至腹壁傷口上，形成腹壁子宮內膜異位癥。此為種植學說的有力例證。

（二）體腔上皮化生學說

卵巢生發(fā)上皮、盆腔腹膜、直腸陰道隔等都是由具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來，均具有潛在能力化生成為子宮內膜樣組織。

（三）淋巴及靜脈播散學說

子宮內膜碎屑通過淋巴或靜脈播散種植，可造成遠隔器官的內子宮內膜異位癥，如肺、胸膜病灶等。

病理內膜異位癥的主要病理變化為異位內膜周期性出血及其周圍組織纖維化。

內在性內膜異位癥局限于子宮肌層使子宮不規(guī)則增生，酷似子宮肌瘤，切面可見增生的肌組織也似肌瘤呈旋渦樣結構，還可見散在紫褐色陳舊性出血斑點，且外周無包膜，此種病癥稱子宮肌腺瘤；異位的內膜彌散于整個子宮肌壁，使子宮較均勻地增大，稱子宮肌腺病。

外在性內膜異位癥最常發(fā)生在卵巢，由于周期性出血，可出現(xiàn)血性囊腫，多為6～7cm直徑大小，表面為一層原纖維囊壁包繞，內含棕黑色粘稠陳舊血液，又稱“巧克力”囊腫，多與周圍有緊密粘連。其次子宮直腸隱窩之腹膜、子宮骶骨韌帶、直腸陰道隔甚至直腸前壁，常有散在紫褐色出血點或結節(jié)，使腸壁與子宮后壁及卵巢間形成致密粘連，術中很難分離。

光鏡下能見到子宮內膜上皮、內膜腺體或腺樣結構、內膜間質和出血。由于異位內膜反復出血，上述典型組織結構可能被破壞而難以發(fā)現(xiàn)。異位的子宮內膜極少發(fā)生惡變，但卵巢巧克力囊腫可以惡變?yōu)閷m內膜樣腺癌等，要引起注意。

臨床表現(xiàn)癥狀與體征隨病變部位與范圍不同而異，并與月經周期有密切關系，約20%患者無自覺癥狀。癥狀1.痛經與疼痛

主要表現(xiàn)為繼發(fā)性與漸進性痛經。疼痛多位于下腹部及腰骶部，隨月經周期而呈進行性加重，且疼痛程度與病灶大小不成正比。當異位內膜累及子宮直腸陷凹及子宮骶骨韌帶時，多有性交疼痛和肛門墜脹感，經期尤甚；腹壁疤痕子宮內膜異位癥，經期見腹壁瘢痕增大并感劇痛；腸道內膜異位伴有腹瀉或便秘，甚至有周期性便血，大便時可引起難忍的疼痛；膀胱內膜異位可出現(xiàn)周期性尿頻、尿痛或尿血；卵巢巧克力囊腫破裂時可引起急性腹痛和腹膜刺激征，酷似宮外孕破裂癥狀。

2.月經失調

以經量增多或經期延長為主，可能與內膜增生或卵巢功能失調有關。

3.不孕

多數(shù)內膜異位患者輸卵管并無阻塞，可因輸卵管與其周圍組織有粘連，而致蠕動受限；少數(shù)患者輸卵管壁呈結節(jié)狀增厚、管腔可能被阻塞；子宮位置后傾固定、卵巢功能失調等原因，約74%以上患有不孕史。

體征

內在性子宮內膜異位癥者，子宮多增大變硬，一般不超過3個月妊娠大小，多有壓痛，可能為局限性隆起，也可能為均勻性增大。

外在性子宮內膜異位征者，可在子宮一側或雙側附件區(qū)捫及子宮相連的張力較大、不活動包塊，有壓痛；在子宮骶骨韌帶、子宮后壁或子宮直腸陷凹處可捫及一至數(shù)個米粒至蠶豆大小不等的硬結，明顯觸痛，肛診時尤為明顯。如陰道直腸受累，在陰道后穹窿可觸及甚至可見到突出的紫褐色結節(jié)。

診斷可根據(jù)病史、癥狀與體征作出診斷。但要注意有時癥狀與體征不一致，可能癥狀典型，但體征并不明顯，或體征較明確而癥狀不支持。對可疑病例試用藥物治療有效者亦可診斷，也可借助超聲.腹腔鏡檢查和活檢查組織作病理檢查以確診，甚至有時須經剖腹探查，方能明確診斷。

鑒別診斷（一）子宮肌瘤

子宮有不同程度增大，尤其是壁間子宮肌瘤與子宮肌腺瘤光憑婦科檢查不易區(qū)分。但子宮肌瘤無痛經史及周期性下腹痛史。

鑒別診斷（二）慢性盆腔炎

慢性盆腔炎患者疼痛不僅限于月經期，平時亦有隱痛，且可能出現(xiàn)反復炎癥發(fā)作史，對抗炎治療有效，但內膜異位癥抗炎治療則無效。還需注意凡診斷為慢性盆腔炎經久治療癥狀不消者，應考慮有內膜異位癥之可能。

鑒別診斷（三）盆腔惡性腫瘤

卵巢惡性腫瘤除在子宮旁捫及固定實性包塊外，也可能在盆腔內觸及散在轉移結節(jié)，因而易于子宮內膜異位癥相混；直腸內膜異位除便血外，尚可觸及硬塊而易誤診為直腸癌。但腫瘤患者一般體質差，病情發(fā)展迅速，疼痛為持續(xù)性，與月經周期無關。凡診斷不明確者，尤其疑有惡變者，應盡早剖腹探查明確診斷。

預防（一）防止經血逆流對明顯的后傾后屈子宮及宮頸管粘連、狹窄及閉鎖者，均應糾正或及時手術治療。

（二）避免手術操作引起子宮內膜種植輸卵管通暢試驗及造影應在月經凈后3～7天進行，人工流產負壓吸引時，不應突然降低宮內負壓，以避免宮內破碎內膜逆液流入腹腔；宮頸冷凍、電熨、錐切均不宜在經前進行，剖宮取胎時，應避免宮腔內容物流入腹腔或腹壁切口；在縫合子宮及腹壁切口前，用生理鹽水反復沖洗，以防內膜種植。

右卵巢囊性包塊，囊腺瘤可能性大右卵巢囊性