BB與慢性收縮性心衰

β-受體阻滯劑與慢性收縮性心衰基本情況患者，曾××，性別，男性，年齡，48歲，2011年6月14日首診；主訴：勞累后胸悶、氣促2個月；臨床表現(xiàn)：緣于2個月前出現(xiàn)勞累后氣促，爬坡、干重活可誘發(fā)，休息后可以緩解，逐漸加重，近1周偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐起后好轉(zhuǎn)，無尿少、浮腫，無胸悶、胸痛，無暈厥、心悸，無咯血、發(fā)熱；發(fā)病以來精神食欲睡眠欠佳，二便正常，體重稍減輕。既往史：無“高血壓、糖尿病、血脂異常、COPD、冠心病、腦卒中”。個人史：吸煙飲酒20余年，20支/d，3次/w，每次1斤米酒，釀制豆腐。家族史：無特殊。體檢生命體征：T36.5℃BP130/90mmHgP100次/分R20次/分一般情況：神志清楚，營養(yǎng)中等，體位自主；心肺體檢：胸廓無畸形，雙肺呼吸音，雙肺無羅音；心界向左下輕度擴大，心音無低鈍，心率100次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。其他相關體檢：顏面無浮腫，雙側(cè)頸靜脈無怒張，肝頸回流征陰性，腹部無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查血常規(guī)、肝功、血脂、心肌酶、電解質(zhì)、甲功三項、CRP未見異常，腎功：尿酸576umol/L；心電圖：竇性心律，左室高電壓，左前分支傳導阻滯，側(cè)壁、V5、V6導聯(lián)ST段輕度壓低伴T波低平。胸片：心影稍增大（左室為主），雙肺紋理增多；心臟彩超：左心增大（左房內(nèi)徑48mm、左室舒張末內(nèi)徑71mm、收縮末內(nèi)徑59mm），中度肺動脈高壓（62mmHg），中度二尖瓣返流，左室收縮舒張功能差（LVEF35%）。ACC/AHAheartfailurestagesABCDasymptomaticLVDend-stagehighriskofHFhistoryofCHFInitialmyocardialinjurymyocardialinfarctionvalvularheartdiseasediabeticheartdiseasehypertensiveheartdiseasemyocarditisandidiopathicinsults診斷1、慢性心功能不全，C期，心功能2級；2、無癥狀性高尿酸血癥

1：擴張型心肌??？2：酒精性心肌??？3：缺血性心肌?。?/p>

病因診斷DCM診斷標準左室射血分數(shù)<45%或左室短軸縮短<25%左室舒張末期內(nèi)徑大于正常上限的117%排除高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、酒精性心肌病、心動過速性心肌病、心包疾病、系統(tǒng)性疾病、肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病等。ACM診斷標準符合DCM的診斷標準長期過量飲酒(WHO標準：女>40g/d，男>80g/d，5年以上；內(nèi)科學第7版：純乙醇量超過125ml，白酒150g，啤酒4瓶，10年以上；或150g，5年以上)既往無其他心臟病病史早期發(fā)現(xiàn)戒酒6個月后臨床狀態(tài)得到緩解治療方案拜阿司匹林0.1qd；培哚普利4mgqd；速尿20mgbid；安體舒通20mgbid；復合維生素B2片tid；葉酸5mgtid；戒煙戒酒，低鹽低嘌呤飲食，堅持隨訪。隨訪隨訪日期臨床表現(xiàn)藥物調(diào)整2011-06-23未再出現(xiàn)夜間呼吸困難速尿20mgqd2011-07-06干重活、爬坡無胸悶、氣促血壓116/80，心率92速尿10mgqd安體舒通20mqqd2011-07-21無胸悶、氣促血壓110/70，心率90美托洛爾6.25mgbid2011-08-04無胸悶、氣促血壓120/76，心率84不調(diào)整所有臨床狀態(tài)穩(wěn)定的LVEF<40%患者

，均必須應用βB，且需終身使用，除非禁忌或不耐受。中華心血管病雜志，2007，35(5):390-4092011-08-25無胸悶、氣促血壓130/70，心率80美托洛爾緩釋片23.75mgqd2011-09-25無胸悶、氣促血壓120/76，心率76美托洛爾緩釋片36.625mgqd2011-10-25無胸悶、氣促血壓138/88，心率74美托洛爾緩釋片47.5mqqd胸片心臟彩超項目2011-06-142011-12-16左房內(nèi)徑4829左室舒張末內(nèi)徑7159左室收縮末內(nèi)徑5945右室流出道內(nèi)徑2934主動脈內(nèi)徑3232肺動脈內(nèi)徑232323室間隔厚812.2左室后壁厚89.5左室射血分數(shù)35%46%左室短軸縮短率17%23%末次就診-2012-12-16癥狀：無胸悶、氣促等不適；查體：血壓120/74mmHg，雙肺無羅音，心界無擴大，心率60次/分，律齊，無雜音，全身無水腫。輔助檢查：胸片：心肺未見明顯異常。

心臟彩超：左室增大并收縮舒張

功能減退。服藥：拜阿司匹林0.1qd培哚普利4mgqd美托洛爾緩釋片47.5mgqd后續(xù)情況2013-08-21訴“勞累后氣促1周”入院，夜間難平臥、下肢浮腫。生命征：T36.5℃BP126/90mmHgP110次/分R24次/分一般情況：神志清楚，營養(yǎng)中等，體位自主；心肺體檢：胸廓無畸形，雙肺呼吸音，雙肺底少許濕羅音；心界向左下擴大，心音無低鈍，心率110次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。其他相關體檢：顏面無浮腫，雙側(cè)頸靜脈無怒張，肝頸回流征陰性，腹部無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢輕度水腫。輔查：仍見高尿酸血癥、新見右頸動脈斑塊形成。胸片心臟彩超項目2013-08-212013-12-04左房內(nèi)徑5330左室舒張末內(nèi)徑6452左室收縮末內(nèi)徑5532右室流出道內(nèi)徑3432主動脈內(nèi)徑3134肺動脈內(nèi)徑2419室間隔厚9.514.7左室后壁厚9.49.3心臟彩超項目2013-08-212013-12-04左心輸出量6.17.4左心每搏量6191左心指數(shù)3.64.0左室射血分數(shù)29%69%左室短軸縮短率14%39%診斷1、擴張型心肌病慢性心功能不全，C期，心功能3級；2、無癥狀性高尿酸血癥；3、右頸動脈粥樣硬化

治療方案住院期間：口服“培哚普利、拜阿司匹林”加靜脈利尿、西地蘭強心治療，隨后過渡成口服，并加用他汀類藥物。拒絕CAG。出院帶藥：拜阿司匹林0.1qd；阿托伐他汀20mgqn美托洛爾12.5mgbid培哚普利4mgqd；速尿20mgbid；安體舒通20mgbid；堅持隨訪，目前用藥：拜阿司匹林0.1qd；阿托伐他汀20mgqn；培哚普利4mgqd；安體舒通20mgbid；美托洛爾緩釋片47.5mgqd最大耐受量以清醒靜息時心率≥55次/分如何使用?受體阻斷劑？

中華心血管病雜志。2002，30（1)腎上腺素能受體亞型的分布與效應器官主要受體生理學效應骨骼肌

2糖原分解肝

1糖原分解

2糖原分解，糖原生成胰

2抑制胰島素釋放

2刺激胰島素釋放腎

1腎素釋放眼

2增加眼內(nèi)壓交感神經(jīng)末稍

2抑制去甲腎上腺素釋放

1

2刺激去甲腎上腺素釋放腎上腺素能受體亞型的分布與效應器官主要受體生理學效應心肌

1>2刺激收縮，加快心率支氣管平滑肌

2支氣管擴張血管平滑肌

1血管收縮

2血管收縮

2血管擴張

1血管擴張（冠狀動脈）生殖泌尿道平滑肌

1平滑肌收縮

2平滑肌松弛血小板

2聚集脂肪組織

2抑制脂肪分解

2>1刺激脂肪分解βB防止心衰的機制交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，兒茶酚胺分泌增高，心率增快，增加能量消耗，從而使心臟舒張期縮短，充盈減少，心肌供血不足，能量缺乏。由于心肌細胞膜受高濃度的兒茶酚胺作用，β受體敏感性下降，或β受體密度下調(diào)。①降低心率，減少消耗，改善心肌舒張期充盈和順應性；②緩解交感亢進誘發(fā)冠脈的痙攣，改善心肌缺血缺氧；③抑制交感亢進所致心肌細胞內(nèi)鈣超載，避免高濃度兒茶酚胺對心肌細胞的損傷；④防止由于交感神經(jīng)過度激活引起室性心律失常；⑤阻斷由β受體和/或α1受體介導的心肌細胞凋亡；⑥減少內(nèi)皮素生成，保護心肌細胞，防止心衰惡化。生存生存生存死亡率（%）天數(shù)月數(shù)隨訪月數(shù)納入研究后的天數(shù)安慰劑安慰劑安慰劑安慰劑美托洛爾CR卡維地洛卡維地洛比索洛爾風險減少=55%風險減少=35%風險減少=34%風險減少=34%MERIT-HF,AHAnov9828TheMERIT-HFStudyGroup,ACC,March1999死亡數(shù)n=232(1個病例無法確定死因)MERIT-HF試驗結(jié)果：死亡情況充血性心衰心臟性猝死心臟性猝死充血性心衰26%心臟性猝死33%NYHAIINYHAIIINYHAIV充血性心衰56%其它24%其它15%其它11%64%12%59%死亡數(shù)n=103死亡數(shù)n=27SENIORS試驗研究時間（月）事件發(fā)生率%奈比洛爾安慰劑全原因死亡率或心血管事件入院2