PCI、CABG后再發(fā)心絞痛

PCI、CABG后再發(fā)心絞痛主訴及現(xiàn)病史

主訴男性，73歲，因“間斷胸痛15年，加重1月”入院。現(xiàn)病史

15年前因頻發(fā)心絞痛于外院行PCI治療（置入4枚支架，具體不詳）。2年前再發(fā)心絞痛于外院再次行PCI（于LM-LCX置入

XienceV2.5*15mm一枚）。1年前因再發(fā)心絞痛入院，冠脈造影評(píng)價(jià)后行CABG，左胸廓內(nèi)動(dòng)脈-前降支吻合（LIMA-LAD），主動(dòng)脈-大隱靜脈-鈍緣支-左室后支吻合（AO-SVG-OM-PLA)

。1月前出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛、胸悶，含服硝酸甘油后5分鐘后癥狀可緩解。

病史及查體既往史

高血壓病史12年

高血脂病史5年

高尿酸病史3年

下肢靜脈血栓形成病史1年，目前服用華法林1mgqd（推測(cè)外院醫(yī)生可能考慮到下肢靜脈血栓故處方華法林）、西洛他唑50mgbid、氯吡格雷75mgqd。體格檢查

入院查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征輔助檢查T(mén)G：2.66mmol/LLDL-C：2.02mmol/LCREA：104μmol/LUA：325.5μmol/LBNP：34pg/mlAA：8%TCHO：3.99mmol/LHDL-C：1.02mmol/LUREA：9.1mmol/LINR：1.7TnI：0.02ng/mlADP：18%UCGECG竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波形成。危險(xiǎn)分層GRACE評(píng)分：119CRUSADE出血評(píng)分：37出血風(fēng)險(xiǎn)：8.6%復(fù)查雙下肢靜脈彩色超聲復(fù)查雙下肢靜脈彩色超聲未見(jiàn)明顯阻塞。初步診斷初步診斷

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

不穩(wěn)定型心絞痛PCI術(shù)后CABG術(shù)后高血壓病3級(jí)（極高危）

高脂血癥

高尿酸血癥

采用何種抗栓方案：A.華法林1mgqd、西洛他唑50mgbid、氯吡格雷75mgqdB.華法林1mgqd、阿司匹林100mg、氯吡格雷75mgqdC.阿司匹林100mg、氯吡格雷75mgqdD.阿司匹林100mgqd、替格瑞洛90mgbid互動(dòng)投票-1因復(fù)查雙下肢靜脈彩色超聲未見(jiàn)明顯阻塞，暫不需給予抗凝藥物，故停用華法林。給予雙聯(lián)抗血小板藥物，考慮患者高齡、出血風(fēng)險(xiǎn)偏高，給予阿司匹林100mg、氯吡格雷75mgqd抗血小板治療。復(fù)查雙下肢靜脈彩色超聲抗血小板策略制定高齡患者腎功能減退比例高，PLATO研究1提示氯吡格雷對(duì)腎功能影響更小1.NEnglJMed.2009,361(11):1045

抗血小板策略制定1.NEnglJMed.2009,361(11):1045

高齡患者出血風(fēng)險(xiǎn)更高，PLATO研究1的提示氯吡格雷出血風(fēng)險(xiǎn)更低冠脈造影檢查冠脈分布呈右優(yōu)勢(shì)型。LM遠(yuǎn)端（原LM-LCX支架中段）支架內(nèi)再狹窄約90%；LAD近段原支架血流通暢，未見(jiàn)支架內(nèi)再狹窄及血栓形成，中段完全閉塞；LCX支架內(nèi)再狹窄50%，遠(yuǎn)端完全閉塞；RCA近端節(jié)段性狹窄50%-70%，遠(yuǎn)端支架內(nèi)再狹窄，約50%-70%狹窄。橋血管（LIMA-LAD、AO-OM-PLA）血流通暢。冠脈造影檢查下一步治療方案：A.加強(qiáng)藥物保守治療B.介入治療CABG出院觀察，隨診互動(dòng)投票-2介入治療（LM-LCX）Sprinter4.0*15mm球囊至LM-LCX病變處，以14-16atm反復(fù)擴(kuò)張。予4.0*15mm藥物球囊至LM-LCX病變處，以14-16atm擴(kuò)張30s。最終結(jié)果術(shù)后LM-LCX血流通暢，TIMI3級(jí)。術(shù)后治療方案抗血小板：阿司匹林腸溶片100mgqd，氯吡格雷75mgqd（如前所示，入院后復(fù)查雙下肢靜脈彩色超聲未見(jiàn)明顯阻塞，無(wú)應(yīng)用抗凝藥物指征，故停用華法林。考慮到患者高齡、出血風(fēng)險(xiǎn)偏高，給予如上抗血小板治療方案）。根據(jù)指南，PCI術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素抗凝，依諾肝素6000Uq12h。調(diào)脂：瑞舒伐他汀10mgqn。術(shù)后轉(zhuǎn)歸及隨訪術(shù)后恢復(fù)可，無(wú)不適主訴。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，AA、ADP達(dá)標(biāo)，未再發(fā)作心絞痛。討論：PCI/CABG術(shù)后再發(fā)心絞痛的原因研究表明1，CABG術(shù)后心絞痛的發(fā)作頻率要低于PCI術(shù)后。術(shù)后再發(fā)心絞痛與患者性別、年齡、冠心病各危險(xiǎn)因素（吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖、高脂血癥等）以及個(gè)體因素和服藥情況密切相關(guān)。1.心血管病學(xué)進(jìn)展2011，6：906該患者下肢靜脈血栓形成病史1年，口服華法林1mgqd,西洛他唑50mgbid,氯吡格雷75mgqd治療，入院查INR：1.7，復(fù)查下肢靜脈超聲無(wú)血栓證據(jù)。同時(shí)患者存在嚴(yán)重的冠脈病變，血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)雙高。《抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》1中指出，“PCI后抗血小板治療方案：雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林與氯吡格雷）是預(yù)防支架?chē)中g(shù)期及術(shù)后血栓事件的常規(guī)方法”?？紤]到以上情況，在給予患者藥物球囊治療的同時(shí)，予常規(guī)雙聯(lián)抗血小板藥物治療，并囑患者定期復(fù)查下肢血管超聲。討論：抗血小板藥物選擇1.中華心血管病雜志2013,41（3）：183討論：CABG術(shù)后處理原位血管該患者冠脈造影示橋血管（LIMA-LAD、AO-OM-PLA）血流通暢。LM-LCX支架中段狹窄約90%。處理原位血管后，該病人隨訪三個(gè)月，未發(fā)作心絞痛。這個(gè)病例給臨床工作提出了一個(gè)值得探討的問(wèn)題，在橋血管通暢的情況下，是否要處理原位血管？

研究表明1,2，橋血管尚未出現(xiàn)狹窄或血栓病變之前，在有橋血管保護(hù)的情況下對(duì)原位血管病變進(jìn)行介入干預(yù)，可以對(duì)病變血管所供應(yīng)的心肌起到保護(hù)作用，安全性大大提高，對(duì)