急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)課件 03 呼吸困難大課何琳zhenshi

第四章呼吸困難南方醫(yī)院急診科何琳主要教學(xué)內(nèi)容

概述1支氣管哮喘急性發(fā)作2

自發(fā)性氣胸34急性左心衰

5急性肺栓塞5急性呼吸窘迫綜合征6

第一節(jié)概述第四章呼吸困難主要教學(xué)內(nèi)容

呼吸困難分類1

臨床特點(diǎn)

2

鑒別診斷

34

治療原則5定義病人自覺(jué)：

空氣不足或呼吸費(fèi)力客觀表現(xiàn)：鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、張口呼吸、

并有呼吸頻率、深度、或節(jié)律

異常

主觀感覺(jué)≠客觀表現(xiàn)呼吸困難≠紫紺breathlessness≠dyspnea注意氣胸-指套.mpg呼吸困難分類疾病分類常見(jiàn)疾病肺源性呼吸困難

上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物1

2

支氣管及肺部疾病

感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核

過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過(guò)敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥

阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病

肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞

胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液

胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等3血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥

臨床特點(diǎn)（1）

臨床

表現(xiàn)呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸體位改變

①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕

起病方式

伴隨癥狀

肺原性呼吸困難

分類吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難臨床特點(diǎn)（2）X線胸片

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

血常規(guī)、生化檢查

心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查

肺功能檢查

輔助檢查

胸片正常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸盡量半臥位攝片!心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查

肺功能檢查①呼吸困難的誘因、表現(xiàn)：誘發(fā)情況：勞累、夜間、用力突發(fā)表現(xiàn)：吸氣性/呼氣性/混合性②發(fā)病情況：突發(fā)、緩慢發(fā)作性；③與活動(dòng)、體位的關(guān)系，晝夜變化；④伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰等；⑤既往病史，藥物/毒物接觸史等問(wèn)診要點(diǎn)保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

治療原則

第二節(jié)支氣管哮喘

急性發(fā)作第四章呼吸困難支氣管哮喘：由多種細(xì)胞包括嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等，以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。誘因：變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)刺激，以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等。臨床概念癥狀1、胸悶（輕微支氣管痙攣

為主）；2、咳嗽（粘膜腫脹為主）；3、喘息（較重支氣管痙

攣）；4、反復(fù)發(fā)作，常在夜間及

凌晨發(fā)作或加重；5、可自行緩解或治療后緩

解；病情加重則喜坐位或前傾位

臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)

臨床特點(diǎn)

6、呼氣性呼吸困難；7、伴有可變的氣流受阻和

氣道高反應(yīng)性；8、氣道重塑；聽(tīng)診：哮鳴音濕羅音+哮鳴音可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度!

臨床特點(diǎn)診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難；②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語(yǔ)或不能說(shuō)話；大汗淋漓精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查

胸片

病情監(jiān)護(hù)

（三）輔助檢查

（1）血液檢查（2）血茶堿水平測(cè)定（3）脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)（4）動(dòng)脈血?dú)夥治觥皸l索狀浸潤(rùn)，雙肺過(guò)度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí)心電監(jiān)護(hù)

目的:盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥預(yù)防哮喘惡化或再次發(fā)作。治療哮喘急性發(fā)作常用控制藥物吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS)：普米克；吸入短效?受體激動(dòng)劑（SABA）：沙丁胺醇或特布他林、丙卡特羅氣霧劑，15-20分鐘重復(fù)使用;全身性糖皮質(zhì)激素：甲強(qiáng)龍40-200mg/d或氫化可的松琥珀酸鈉40-200mg/d茶堿；吸入性抗膽堿藥物:異丙托溴銨白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA).其他：抗IgE治療，變應(yīng)原特異性免疫療法等?2受體激動(dòng)劑激動(dòng)?2受體松弛支氣管平滑肌抗膽堿藥降低迷走神經(jīng)張力，松弛支氣管平滑肌茶堿類通過(guò)抑制平滑肌內(nèi)的磷酸二脂酶擴(kuò)張支氣管吸入型糖皮質(zhì)激素抑制氣道炎癥、增強(qiáng)?2受體反應(yīng)性抑制粘液分泌、減少微血管滲漏不同支氣管擴(kuò)張劑的作用大流量吸氧，保持SaO2在95%以上；吸入速效?受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇或特布他林、丙卡特羅氣霧劑，15-20分鐘重復(fù)使用;糖皮質(zhì)激素：甲強(qiáng)龍40-200mg/d或氫化可的松琥珀酸鈉40-200mg/d保持氣道通暢；充分補(bǔ)充血容量，氣道濕化；呼吸支持：正壓通氣（無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)）重度或危重支氣管哮喘搶救第三節(jié)自發(fā)性氣胸第四章呼吸困難概述無(wú)創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)

開(kāi)放性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸

分類活瓣臨床特點(diǎn)

起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失臨床特點(diǎn)瘦長(zhǎng)體形診斷要點(diǎn)

既往病史

臨床表現(xiàn)

X線

1X線胸片檢查無(wú)明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽(tīng)診呼吸音減弱，甚至消失臨床特點(diǎn)

急診處理胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給氧

其他治療急診處理

>20%第四節(jié)急性左心衰第四章呼吸困難概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征慢性心衰急性失代償急性心源性肺水腫心源性休克癥狀

1．呼吸困難（1）端坐呼吸（2）夜間陣發(fā)性呼

吸困難（3）急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進(jìn)、心率增快3.心衰加重時(shí)，可在周圍動(dòng)脈觸及交替脈臨床特點(diǎn)呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠診斷與鑒別診斷急性左心衰

原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病

突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫1排除支氣管哮喘BNP!急診處理

①體位

②改善氧合：面罩吸氧、正壓通氣

③建立靜脈通道

④嗎啡：鎮(zhèn)靜、擴(kuò)張血管⑤利尿劑：髓襻利尿藥（呋塞米）急診處理

⑥血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油等

⑦氨茶堿

⑧正性肌力藥：多巴酚丁胺

⑨血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

⑩其他措施第五節(jié)急性肺栓塞第四章呼吸困難內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細(xì)菌栓塞等。肺栓塞的概念概述

常見(jiàn)病因

1．深靜脈血栓血栓

2．其他栓子

肺栓塞常見(jiàn)誘因

1．血流淤滯

2．靜脈管壁損傷

3．高凝狀態(tài)嚴(yán)重外傷，外科手術(shù)，下肢骨折，關(guān)節(jié)置換術(shù)，脊髓手術(shù)，惡性腫瘤，口服避孕藥/妊娠等。病理生理概述呼吸系統(tǒng)：通氣血流失常，氣道的反射痙攣，肺泡表面活性物質(zhì)的減少循環(huán)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)多種多樣缺乏特異性癥狀原因不明的呼吸困難：尤活動(dòng)后氣促胸痛：胸膜炎性疼痛－－與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)心絞痛樣疼痛－－壓榨樣絞痛暈厥：可為唯一或首發(fā)煩躁不安、驚恐、甚至瀕死感：咯血：常為小量咯血，大咯血少見(jiàn)咳嗽、心悸：肺梗塞三聯(lián)征<30%臨床表現(xiàn)肺栓塞臨床表現(xiàn)，其中紅色是08年數(shù)據(jù)，黑色是14年數(shù)據(jù)。肺栓塞癥狀無(wú)特異性猝死型：肺動(dòng)脈主干急性肺源性心臟病型：2個(gè)肺葉以上肺血管急性心源性休克型：50%以上肺血管肺梗死型：外周肺血管不可解釋的呼吸困難型：面積較小肺栓塞的臨床類型心源性休克和低血壓是判斷肺栓塞嚴(yán)重程度重要而簡(jiǎn)單的臨床指標(biāo)

陽(yáng)性率70％，診斷PE：敏感性較高92％~100％特異性不高40％~100％假陽(yáng)性：(1)外科手術(shù)、創(chuàng)傷、腎臟疾病、SLE、腫瘤(2)心梗、感染、腦梗其它激活凝血－纖溶系統(tǒng)的一些疾病。有資料顯示陰性：可除外活動(dòng)性的血栓栓塞性疾病。注意：年齡的影響D-二聚體（D-dimer)診斷PTE金標(biāo)準(zhǔn)

診斷PTE最有特異性的有創(chuàng)檢查方法

肺動(dòng)脈造影CTPA

在螺旋CT出現(xiàn)之前曾經(jīng)是確診肺栓塞的首選方法，目前基本已被CTPA取代。

僅在臨床評(píng)分和D二聚體仍未能排除肺栓塞的疑診孕婦，由于考慮放射劑量的問(wèn)題，大部分學(xué)者仍建議首選該檢查手段。肺灌注顯像價(jià)值：提示診斷、預(yù)后及排除其他心血管疾患；直接征象：血栓；

間接征象：右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖

①研究發(fā)現(xiàn)90%PTE患者栓子來(lái)源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。

②加壓靜脈多普勒超聲（CUS）：90%敏感性，特異性95%。

下肢深靜脈血管超聲抗凝治療一般處理溶栓治療其他治療

治療原則肺栓塞

存在危險(xiǎn)因素肺動(dòng)脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體＜低于500μg/L則排除診斷肺栓塞診斷肺栓塞診斷流程第六節(jié)急性呼吸

窘迫綜合征

第四章呼吸困難主要內(nèi)容概述1臨床特點(diǎn)2診斷與鑒別診斷3治療4概述（1）

急性呼吸窘迫綜合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變概述（2）ALI急性肺損傷ALI（acutelunginjury）

ARDS早期階段與ARDS有程度上的區(qū)別感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加非心源性肺水腫ALI/ARDS相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素

ARDS的病理改變ARDS的病理改變肺容積減少，肺順應(yīng)性下降肺間質(zhì)水腫肺泡陷閉肺泡內(nèi)滲出彌散功能↓通氣/血流比例失調(diào)肺循環(huán)改變肺毛細(xì)血管通透性↑肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)