壓瘡醫(yī)療護(hù)理

壓瘡概述現(xiàn)代壓瘡護(hù)理理念現(xiàn)代壓瘡護(hù)理手段2/3/20251壓瘡的定義壓瘡

—皮膚表面發(fā)生破裂，包括表皮、真皮、皮下、筋膜、肌肉或關(guān)節(jié)囊的中心性壞死。分期

—I期:病變僅累及表皮層

—II期:病變累及真皮層,未達(dá)皮下

—III期:病變累及皮膚全層，筋膜未損

—IV期:病變深及筋膜、肌肉和骨骼I表皮層真皮層皮下組織筋膜及肌肉骨骼IIIIIVI2/3/20252I期壓瘡特征——表現(xiàn)為不能消褪的皮膚紅斑，但皮膚仍保持完整2/3/20253II期壓瘡特征——表皮部分/全層缺如并累及真皮，皮下組織未受損；通常表現(xiàn)為皮膚淺潰瘍。2/3/20254III期壓瘡特征——真皮層受累,可向下延伸，但尚未穿透筋膜；臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如的局部深壁龕（潰瘍），伴有或無(wú)鄰近組織的損害。2/3/20255IV期壓瘡特征——病變向下穿透筋膜，可累及肌肉、骨骼；臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼等組織的廣泛性破壞，向下潛行可有竇道形成。2/3/20256壓瘡的現(xiàn)狀5％-8％住院病人增加死亡率增加住院費(fèi)用對(duì)脊髓損傷病人，壓瘡發(fā)生率在25%－85%，其中8％與死亡有關(guān)住院老年人，發(fā)生率為10％－15％在急救醫(yī)院，患病率為17.4％壓瘡在醫(yī)院的發(fā)生率為3％－14％2/3/20257壓瘡的發(fā)生機(jī)理肌肉皮下組織皮膚冰山效應(yīng)2/3/20258壓瘡的好發(fā)部位壓瘡好發(fā)的部位受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位關(guān)系密切。2/3/20259褥瘡發(fā)生的常見(jiàn)部位

踝髂前上嵴枕骨肩胛骨肘部骶骨坐骨坐位臥位膝后棘突小腿足底2/3/202510褥瘡發(fā)生的常見(jiàn)部位

肋骨拇指髂骨翼肘踝足邊緣肩髂骨大轉(zhuǎn)子俯臥膝側(cè)臥鼻尺骨膝后股骨脛骨耳部2/3/202511危險(xiǎn)部位80％的褥瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部2/3/202512局部軟組織缺血缺氧壞死病理?yè)p害由淺至深逐漸累及皮膚肌肉及骨骼壓瘡發(fā)生局部組織持久受壓長(zhǎng)期皮膚受潮消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良其他：如水腫等壓瘡的發(fā)生2/3/202513壓瘡的“病因護(hù)理”1）避免局部組織長(zhǎng)期受壓－經(jīng)常更換體位－支持身體空隙－保護(hù)骨隆突處及易摩擦部位（保護(hù)性敷料）2）避免局部受刺激－保持床鋪清潔、干燥、平整－失禁患者應(yīng)避免尿液、糞便對(duì)皮膚的長(zhǎng)期刺激（失禁護(hù)理）3）促進(jìn)血液循環(huán)－手法按摩（全背、局部按摩）－電動(dòng)按摩器按摩等4）改善營(yíng)養(yǎng)狀況－注意高蛋白、高維生素的攝入量2/3/202514壓瘡的“發(fā)病期護(hù)理”核心：促進(jìn)壓瘡早日愈合原則：1）去除影響壓瘡愈合的負(fù)面因素2）對(duì)各期壓瘡進(jìn)行有效的局部傷口治療3）全身營(yíng)養(yǎng)支持2/3/202515影響壓瘡愈合的負(fù)面因素局部因素--感染--異物、結(jié)痂和壞死組織--傷口過(guò)分干燥--傷口局部水腫--傷口受摩擦、牽拉或壓迫--傷口局部缺氧。。。。。。全身性因素--血管機(jī)能不全--營(yíng)養(yǎng)狀況不佳--新陳代謝疾病--神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙--精神狀態(tài)不佳--凝血系統(tǒng)失調(diào)。。。。。。2/3/202516I期壓瘡護(hù)理～去除局部負(fù)面因素對(duì)壓瘡瘡面的持續(xù)影響使用優(yōu)質(zhì)失禁護(hù)理用品,避免局部過(guò)度潮濕～改善壓瘡創(chuàng)面的局部環(huán)境保持瘡面干濕適度～其他局部按摩紅外線照射…2/3/202517II期壓瘡護(hù)理淺創(chuàng)面－根據(jù)傷口滲液量來(lái)選用具適當(dāng)吸收性能的無(wú)菌敷料保持創(chuàng)面清潔深創(chuàng)面－通過(guò)清創(chuàng)以清除壞死組織－選用吸收量大的無(wú)菌敷料保持創(chuàng)面清潔

2/3/202518III期以上壓瘡護(hù)理－外科手術(shù)清創(chuàng)－因身體狀況無(wú)法進(jìn)行手術(shù)時(shí)，采用換藥治療“對(duì)換藥敷料的要求”～能去除壞死組織～能促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)～能促進(jìn)上皮形成2/3/202519傷口愈合過(guò)程傷口收縮與止血清除壞死組織炎癥期修復(fù)期成熟期肉芽組織形成上皮化毛細(xì)血管逐漸減少新生纖維組織轉(zhuǎn)型2/3/202520傷口愈合環(huán)境之相關(guān)理論……傷口干性愈合環(huán)境理論傳統(tǒng)的臨床傷口護(hù)理實(shí)踐創(chuàng)面局部脫水形成結(jié)痂，阻礙上皮細(xì)胞的爬行頻繁更換敷料使創(chuàng)面局部溫度下降→細(xì)胞分裂增殖速度減慢敷料與傷口新生肉芽組織粘連→更換敷料時(shí)再次性損傷創(chuàng)面與外界無(wú)阻隔性屏障，交叉感染的機(jī)會(huì)多2/3/202521細(xì)胞只會(huì)“游泳”，不會(huì)“飛”！2/3/202522傷口愈合環(huán)境之相關(guān)理論……傷口濕性愈合環(huán)境理論1962年，英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)Winter博士在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)-在濕性環(huán)境下，傷口愈合速度是干性環(huán)境下的2倍！傷口局部濕潤(rùn)，不會(huì)形成結(jié)痂創(chuàng)造接近生理狀態(tài)的愈合環(huán)境敷料不與傷口新生肉芽組織粘連更換敷料時(shí)無(wú)再次性損傷閉合性敷料敷料形成屏障，感染機(jī)會(huì)下降局部溫度接近體溫細(xì)胞分裂增殖速度快2/3/202523建立最佳的傷口護(hù)理方案……良好的人際交流技巧了解患者對(duì)治療的期望、自我照顧的能力以及可利用的醫(yī)療資源掌握最新的創(chuàng)面護(hù)理產(chǎn)品信息及其作用機(jī)理個(gè)性化對(duì)待患者嫻熟的創(chuàng)面評(píng)估技能對(duì)創(chuàng)面愈合過(guò)程的病理生理的全面理解具備對(duì)患者進(jìn)行教育的知識(shí)估算治療費(fèi)用同情心2/3/202524獲得最佳護(hù)理方案的步驟……傷口評(píng)估全身性/局部性確定護(hù)理需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育123452/3/202525全身性評(píng)估的內(nèi)容……潛在性疾病糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營(yíng)養(yǎng)狀況肥胖感覺(jué)性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病心理狀態(tài)年齡全身用藥情況2/3/202526全身性評(píng)估的目的……全身性評(píng)估患者治療原發(fā)病確定患者的關(guān)注2/3/202527全身性評(píng)估患者治療原發(fā)病創(chuàng)面局部評(píng)估確定患者的關(guān)注

創(chuàng)面護(hù)理的整體思考……

-局部性評(píng)估2/3/202528局部性評(píng)估內(nèi)容……創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)濕潤(rùn)或者干燥脫水壞死組織量與肉芽組織的生長(zhǎng)情況滲出物的特點(diǎn)與多少局部溫度異物環(huán)境異物，如灰塵敷料纖維或手術(shù)縫線局部感染體征創(chuàng)面的解剖部位2/3/202529創(chuàng)面局部評(píng)估護(hù)理需求護(hù)理方案大?。?×11cmⅡ°創(chuàng)面幾乎被100%的黃色及黑色壞死組織覆蓋創(chuàng)面周圍皮膚正常滲出液較多，惡臭味清創(chuàng)為主清創(chuàng)膠清除壞死組織生理鹽水清洗創(chuàng)面臨床病例驗(yàn)證結(jié)果–壓瘡2/3/202530創(chuàng)面局部評(píng)估護(hù)理需求護(hù)理方案大小:6×6cmⅢ°

創(chuàng)面幾乎被100%的黃色及黑色壞死組織覆蓋創(chuàng)面周圍皮膚正常滲出液較多，惡臭味清創(chuàng)為主清創(chuàng)膠清除壞死組織生理鹽水清洗創(chuàng)面臨床病例驗(yàn)證結(jié)果–褥瘡2/3/2025311個(gè)月之后1周之后清創(chuàng)膠覆蓋滲液吸收貼潰瘍糊填充腔隙肉芽生長(zhǎng)，上皮爬行2/3/202532理想壓瘡護(hù)理敷料的標(biāo)準(zhǔn)能保持生理環(huán)境防止干枯有利壞死組織脫落，保持基底潔凈，減少感染危險(xiǎn)有利引流除臭舒適，防擦傷，能保護(hù)創(chuàng)面有利細(xì)胞移入及肉芽形成方便省時(shí)，易揭除而不傷肉芽組織——國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊(cè)1995年第14卷第5期第197頁(yè)2/3/202533粘性水膠半透膜背襯組成羧甲基纖維素粘性聚合物非明膠或果膠2/3/202534特點(diǎn)獨(dú)特的水膠強(qiáng)大吸收能力半透性聚氨酯背襯背襯較薄半透明自粘性敷料利益濕性環(huán)境，更換無(wú)痛減少更換次數(shù)細(xì)菌和水不能侵入柔軟，順應(yīng)皮膚便于監(jiān)視傷口愈合情況不需要二級(jí)敷料安普貼的優(yōu)點(diǎn)2/3/202535采用密閉保濕原理吸收創(chuàng)面滲液，持續(xù)營(yíng)造濕潤(rùn)環(huán)境形成凝膠，不與創(chuàng)面粘連

2/3/202536半通透聚氨酯薄膜—透氣不透水，可佩帶沐浴水泡形成，表示水膠體飽和,提醒需要更換2/3/202537凝膠基質(zhì)保持長(zhǎng)時(shí)穩(wěn)定性揭去時(shí)，創(chuàng)面不留殘余免去再?zèng)_洗之虞2/3/202538

順應(yīng)性好保護(hù)便于監(jiān)測(cè)每3－4天更換安普貼2/3/202539腦中風(fēng)II期壓瘡病程一月余治療前用德濕威治療7天后用德濕威治療20天后，創(chuàng)面完全愈合2/3/202540特殊彈性防水材質(zhì)?防滲、防滑高吸收絨毛內(nèi)芯?吸收速度快40％?吸收容量>1：8波浪型壓花?均勻分散液體?緩沖皮膚壓力?預(yù)防褥瘡發(fā)生設(shè)計(jì)專業(yè)2/3/202541Molicare使用前需更換時(shí)尿濕顯示標(biāo)志MoliformMoliformMoliform設(shè)計(jì)專業(yè)2/3/202542創(chuàng)面處理組合創(chuàng)面黑痂、干黃腐肉：水凝膠+水膠體或泡沫類等保濕外敷料深部竇道：滲出液多+藻酸鹽；滲出液少+水