《羥色胺綜合征》課件

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病案簡介定義病理生理診斷鑒別診斷治療及預(yù)防病案：張小娥，女，因“反復(fù)乏力、食欲下降6+月，腹痛4天〞入院查體：T36.5℃,P70次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，神清，精神差，心、肺、腹未見異常，雙下肢無水腫入院時(shí)輔助檢查：暫缺患者主要病癥：情緒沖動、抑郁交替，言語較多，答復(fù)不切題，反復(fù)說一件事，重復(fù)一個(gè)動作〔洗手、清掃衛(wèi)生等〕，坐立不安、心神不定、踱來走去自訴家人不關(guān)心自己，不陪同自己，大吵大鬧，甚至有輕生念頭一直擔(dān)憂自己身體健康狀況，認(rèn)為自己疾病治不好自覺心悸、心慌、胸悶、心前區(qū)不適或疼痛，心跳和呼吸次數(shù)加快，全身疲乏感，失眠，頭昏輔助檢查血常規(guī)：正常生化：正常甲功：大便：隱血〔-〕小便：正常診斷：焦慮癥焦慮癥焦慮癥是一種并有顯著與持續(xù)心理與身體焦慮病癥的狀態(tài)，且非其它疾病造成的持續(xù)病癥：〔廣泛性焦慮癥generalizedanxietydisorder〕陣發(fā)病癥：〔1〕畏懼焦慮癥phobicanxietydisorders：特殊狀態(tài)下陣發(fā)的焦慮〔2〕恐慌癥panicdisorder：任何情況下都可能發(fā)生的焦慮焦慮癥臨床表現(xiàn)根本上有三組，亦可視為焦慮癥的三大病癥：病理性焦慮情緒：持續(xù)性或發(fā)作性出現(xiàn)莫名其妙的恐懼、害怕、緊張和不安軀體不適病癥：常為早期病癥。在疾病進(jìn)展期通常伴有多種軀體病癥：心悸、心慌、胸悶、氣短、心前區(qū)不適或疼痛，心跳和呼吸次數(shù)加快，全身疲乏感，生活和工作能力下降精神運(yùn)動性不安：坐立不安、心神不定、搓手頓足、踱來走去、小動作增多、注意力無法集中、自己也不知道為什么如此惶恐不安焦慮癥的病癥學(xué)焦慮癥是一種普遍的心理障礙，在女性中的發(fā)病率比男性要高流行病學(xué)研究說明城市人口中大約有4．1％到6．6％在他們的一生中會得焦慮癥焦慮癥的焦慮和擔(dān)憂持續(xù)在六個(gè)月以上焦慮癥的病癥學(xué)其具體病癥包括以下四類：身體緊張自主神經(jīng)系統(tǒng)反響性過強(qiáng)對未來無名的擔(dān)憂過分機(jī)敏這些病癥可以是單獨(dú)出現(xiàn)，也可以是一起出現(xiàn)焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)A、在過去六個(gè)月中的大多數(shù)時(shí)間里，對某些事件和活動〔比方工作進(jìn)度、學(xué)業(yè)成績〕過度擔(dān)憂B、個(gè)體發(fā)現(xiàn)難以控制自己的擔(dān)憂C、焦慮和擔(dān)憂與至少下面六個(gè)病癥中的三個(gè)〔或更多〕相聯(lián)系〔至少有某些病癥至少在過去六個(gè)月中的大多數(shù)時(shí)間里出現(xiàn)〕D、焦慮、擔(dān)憂和軀體病癥給個(gè)體的社交、工作和其他方面造成了有臨床顯著意義的困難焦慮癥的治療方法生物醫(yī)學(xué)研究者、認(rèn)知行為研究者、和精神分析學(xué)派的研究者從各自的理論出發(fā)，為焦慮癥提供了各自不同的治療方法：精神分析治療：因?yàn)榫穹治鰧W(xué)把焦慮癥的起因歸結(jié)為壓抑的無意識沖突認(rèn)知行為治療：根據(jù)患者的具體病癥的不同，運(yùn)用行為治療的醫(yī)生有兩種不同的方法來治療焦慮癥藥物治療：抗焦慮藥物是最常用的治療焦慮癥的方法診治經(jīng)過：治療：8月25日氯硝安定1mg，bid阿普唑侖0.4mg，qn賽樂特10mg，qd

患者病癥稍有改善，沒有出現(xiàn)不良反響

9月1日：賽樂特加量至20mg，qd患者病癥進(jìn)一步緩解，沒有出現(xiàn)加量的副反響9月4日：賽樂特30mg，qd由于前次的加量患者可以耐受，所以縮短了加量的時(shí)間，本次加量為患者24小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)了多汗，口干，煩躁等病癥，并且其焦慮病癥加重處理：賽樂特減量至20mg，qd，之后病癥明顯好轉(zhuǎn)患者為什么出現(xiàn)病癥加重？

什么是5-HT綜合癥？5-HT綜合征是無論年齡與性別，隨著投藥或者5-HT能藥物的超高劑量使用24小時(shí)內(nèi)就可以觀察到發(fā)病

5-HT綜合征經(jīng)常都被描述為一種包括精神狀態(tài)改變、自主神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)和神經(jīng)肌肉異常的臨床三聯(lián)征，但并非所有該病患者都一致存在全部三種表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)：輕微病例：震顫和腹瀉威脅生命病例：譫妄、神經(jīng)肌肉強(qiáng)直和高熱5-HT綜合征是致命性的但在眾多的報(bào)道中當(dāng)藥物治療停止均有良好的預(yù)后據(jù)報(bào)道隨著投藥以賽庚啶或冬眠靈病情即有改善進(jìn)一步研究5-HT1A受體阻滯藥物心得安和齊拉西酮的療效尚有待于確證

作為自體活性物質(zhì)約90%合成和分布于腸嗜鉻細(xì)胞，通常與ATP等物質(zhì)一起儲存于細(xì)胞顆粒內(nèi)在刺激因素作用下，5-HT從顆粒內(nèi)釋放、彌散到血液，并被血小板攝取和儲存，儲存量約占全身的8%5-HT作為神經(jīng)遞質(zhì)，主要分布于松果體和下丘腦，對睡眠-醒覺周期、心境、情緒、攝食行為和體溫調(diào)節(jié)有影響5-HT綜合癥的機(jī)制：〔4〕由再攝取抑制劑〔如選擇性5-HT再攝取抑制劑，三環(huán)類抗抑郁藥〕所致的突觸前神經(jīng)元內(nèi)5-HT受體的減少能增加突觸的5-HT濃度〔5〕直接的5-HT沖動劑能刺激突觸后5-HT受體〔6〕鋰鹽能增強(qiáng)突觸后受體的反響性導(dǎo)致5-HT1A受體過度刺激的情況：情況相關(guān)藥物5-HT前體或激動劑過剩布斯哌隆、L-多巴、鋰、LSD、L-色氨酸、曲唑酮5-HT釋放增加

安非他命、可卡因、MDMA（致幻劑）、苯氟拉明、蛇根堿5-HT再攝取減低SSRI、TCA、曲唑酮、萬拉法新、哌替啶5-HT代謝減慢MAOI，如異唑肼、司來吉蘭LSD：麥角酸二乙基胺；MDMA：亞甲二氧基去氧麻黃堿；SSRI：選擇性5羥色胺再吸收抑制劑；TCA：三環(huán)抗憂郁藥；MAOI：單胺氧化酶抑制劑診斷：確定5-HT綜合征診斷的條件是：既往服用5-HT能藥物史公認(rèn)的體征和病癥，并排除其他病況可能5-HT綜合癥包括開始治療或超量服用藥物24小時(shí)內(nèi)突發(fā)精神、自主性和精神病學(xué)障礙5-HT綜合癥的診斷主要依據(jù)：Sternbach標(biāo)準(zhǔn)，但在病癥初起和神經(jīng)系統(tǒng)測試正常的情況下診斷仍顯困難Radomski和同事對此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂：5-HT綜合征修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.現(xiàn)有治療基礎(chǔ)上加用5-HT能藥物（或劑量增加），且表現(xiàn)4個(gè)主要癥狀或3個(gè)主要癥狀加2個(gè)次級癥狀精神癥狀（認(rèn)知和行為）主要癥狀：紊亂，心境高漲，昏迷或淺昏迷次級癥狀：精神激動，神經(jīng)過敏，失眠

自主癥狀主要癥狀：發(fā)熱，多汗次級癥狀：心動過速，呼吸急促和呼吸困難，腹瀉，血壓增高或降低

神經(jīng)學(xué)癥狀主要癥狀：肌陣攣，震顫，寒戰(zhàn)，強(qiáng)直，反射亢進(jìn)次級癥狀：共濟(jì)失調(diào)，瞳孔放大，靜坐不能2.這些癥狀不符合某一精神障礙或發(fā)生在病人服用5-HT能藥物之前的病情惡化3.必須排除感染、代謝、內(nèi)分泌活中毒因素4.癥狀顯現(xiàn)之前沒有使用安定類藥物治療或劑量無增加

5-HT綜合征沒有特效實(shí)驗(yàn)

據(jù)報(bào)道有總CK，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和轉(zhuǎn)氨酶水平增高，碳酸氫鹽減低彌散性血管內(nèi)凝血，腎衰竭，酸中毒或急性呼吸窘迫綜合征為繼發(fā)并發(fā)癥

鑒別診斷：首要鑒別診斷為惡性綜合征〔NMS〕共同的標(biāo)準(zhǔn)是意識改變，多汗，自主性不穩(wěn)定，高熱和肌酸激酶水平增高。NMS多見于精神抑制藥的快速加量5-HT綜合征NMS起病突然，5-HT藥物介入的24小時(shí)內(nèi)較緩慢，精神抑制藥物介入7天內(nèi)癥狀精神激動，腹瀉吞咽困難，流涎，尿失禁體征

瞳孔放大，肌陣攣，反射亢進(jìn)發(fā)熱（>38°C），運(yùn)動不能，錐體束鉛管樣強(qiáng)直，橫紋肌溶解癥治療：治療：治療：治療：不推薦使用普萘洛爾、溴隱亭和丹曲林治療普萘洛爾是一種作用時(shí)間很長的5-HT1A拮抗劑，在自主神經(jīng)失調(diào)的病人中可能導(dǎo)致低血壓和休克普萘洛爾